化疗导致闭经的乳腺癌患者卵巢储备功能的评估研究进展

罗 静 综述，李宏江 审校

(1.四川大学华西医院乳腺外科，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院乳腺外科，四川 成都 610072)

△通讯作者

化疗导致闭经的乳腺癌患者卵巢储备功能的评估研究进展

罗 静1,2综述，李宏江1△审校

(1.四川大学华西医院乳腺外科，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院乳腺外科，四川 成都 610072)

很多乳腺癌患者会在化疗期间或者化疗后出现暂时或者永久的闭经(chemotherapy-induced amenorrhea，CIA)，但是暂时性的停经不代表永久的绝经，部分CIA患者有可能恢复卵巢功能。对于还未正式绝经的乳腺癌患者来说，未能在恰当的时机给予芳香化酶抑制剂会适得其反，不利于乳腺癌的预后，所以准确判断绝经状态是非常重要的。目前临床鉴别乳腺癌患者的绝经状态面临的困难不少，为解决这一难题，关于绝经状态的判定的探索和研究层出不穷，本文就这些判断CIA乳腺癌患者的卵巢功能和绝经状态的研究作一综述。

乳腺癌；化疗后闭经；绝经

作为全世界女性发病率最高的恶性肿瘤，乳腺癌的治疗方式多样，很多乳腺癌患者会在化疗期间或者化疗后出现暂时或者永久的闭经(chemotherapy-induced amenorrhea，CIA)。相关研究证实20%～70%绝经前乳腺癌患者化疗后会发生CIA[1]，但是有9%～35%的患者化疗后经历短暂CIA后会恢复月经[2]。所以偶尔会出现患者服药期间重新恢复卵巢功能来月经的现象。必须强调的是乳腺癌患者应用芳香化酶抑制剂的前提是绝经状态，若化疗后暂时停经但仍有卵巢功能的患者服用该药，不但临床治疗无效，还可能产生不利于预后的结果，因此绝经状态的界定变得尤为重要。目前关于如何评价绝经状态，特别是化疗诱导的绝经，缺乏理想的界定标准[3]。评估绝经状态本质上是对卵巢储备功能是否完全丧失的评估，卵巢功能主要受遗传、环境、手术史、既往病史等因素影响，其主要以性激素和功能性标志物来评估。本文将对诸多卵巢功能的评价手段进行介绍，借以探寻化疗后储备功能的有效指标。

1 生理年龄

女性出生后卵巢内卵泡的数目是固定的，随着年龄的增长，卵巢内卵泡数目不断减少，即卵巢储备功能下降。由于患者的年龄非常客观而且容易获取，在临床工作中一直被认为是评价卵巢储备功能的一个非常重要的指标。一般认为大于35岁的女性卵巢储备功能急剧下降，最新调查结果显示中国城市妇女自然绝经年龄为(48.72±3.51)岁[4]。乳腺癌患者接受的部分化疗药物破坏生长卵泡，目前没有在成年人卵巢中发现生殖干细胞存在的证据，即卵泡不能再生，损伤后将无法逆转，导致原始卵泡募集加速而耗竭，卵巢储备功能急剧下降[5]。Smith等[6]发现CIA的早期乳腺癌患者在换用芳香化酶抑制剂后平均恢复月经时间为6个月，平均年龄为44岁。李惠平等[7]在观察术后辅助化疗对绝经前乳腺癌患者月经状态的影响时，证实CIA的发生、恢复均与患者的年龄相关，22～35岁组均未闭经，而>50岁的患者闭经后均未恢复。Henry[8]等在观察乳腺癌患者服用芳香化酶抑制剂后的激素水平和月经状态时发现，≥49岁的患者可保持永久停经状态。CIA的乳腺癌患者发生永久停经的年龄不会超过中国平均水平，即≥49岁应该是适合参考的年龄阶段。

2 性激素检测

2.1 雌二醇(E2) E2是雌激素中生物活性最强的一种，主要由卵巢分泌，它能促进和维持女性生殖器官、乳腺、长骨生长并对维持女性性征起重要作用。E2值是监测卵巢功能的最基础的指标。E2水 平会随着妇女年龄的增加逐渐降低直至绝经，一般推荐绝经标准是E2低于30 PG/ml(100 pmol/ml)。Smith等[6]认为大部分实验室常规均是使用未提纯E2完成的激素检测，这种方法显然是不够准确的：①为了方便和速度，采用的是小样本量的检测；②没有从血浆中提纯E2，造成检验的误差。要提高检测准确度，需要加提纯步骤，使用GC-MS-MS气象色谱串联质谱仪。杜宇等[9]对国内性激素检测所采用的技术方法和仪器设备进行了调查与分析，对730家医院的733个实验室测定性激素三项使用的仪器及主要机型进行了统计分析，机型及公司都有六种以上，所采用的方法也有不同：吖啶酯化学发光法、电化学发光法、酶免疫化学发光法、放射免疫分析法等，所以参考值的范围不同，剂量单位也会不同。Wonshik 等[10]和范忠林[11]等均研究发现TAM会引起血清中E2升高，并且E2升高越明显，发生卵巢囊肿的比例就越高。当血清E2>1000 pg/ml时，卵巢囊肿的发生率为100%。据此可见，作为绝大部分的未确定绝经状态的受体阳性乳腺癌的常规药物，TAM会影响我们对CIA患者激素水平的准确评估。以上因素均影响了E2水平检测在判断CIA患者的真实卵巢储备状态和绝经状态时的参考价值。

2.2 卵泡生成激素(FSH)/黄体生成激素(LH) 由于FSH的测定非常方便，且特异性较高，是临床上评估卵巢储备功能的重要指标，推荐绝经参考标准为血清FSH> 40 U/L。FSH和LH是由垂体的嗜碱性细胞分泌的糖蛋白，分子质量为30000，二者的脉冲式分泌受下丘脑的促性腺激素释放激素调控。FSH在卵泡期刺激卵泡发育，调控E2以及其他雌性激素的产生，与黄体生成素协同作用导致排卵。在黄体期，FSH分泌受黄体酮和E2的影响而被抑制。绝经期妇女血清中FSH水平显著上升，而LH水平则没有超过高峰值。但 FSH、LH分泌均呈脉冲性，FSH 半衰期 3～4 h，LH 半衰期更短，仅 20 min，它们只是体现某一时段的激素状态。而且FSH的分泌受血液中的E2和抑制素B等激素水平的负反馈影响，FSH的值只是卵泡数量的间接反应。Rooij等[12]发现，在女性40～45岁时，FSH开始出现升高的趋势，最高值不在绝经期而是会提前出现在绝经过渡期。国内检验FSH的仪器及采用的方法不同，导致准确性与精确度及可比性都有所降低。Wonshik等[10]和范忠林等[11]均研究发现TAM会引起血清中FSH降低，因此血中的 FSH、LH 并不能完全、真实的反映卵巢功能。

2.2 基础窦卵泡数(AFC) AFC能间接反映休眠卵泡池剩余原始卵泡的水平，进而为预测卵巢储备功能提供有价值的信息。窦卵泡是成熟卵泡的前体，经阴道超声在月经早期对窦卵泡进行计数，其中直径2～6 mm为小窦卵泡，小窦卵泡数目更能定量直接反映卵巢储备功能。一般认为，与E2及FSH等基础激素项目相比，AFC的测定简单、无创，易被患者接受，是更佳的评估卵巢储备功能和评价绝经的检测指标。Giacobbe等[13]就卵巢大小结合年龄和窦卵泡计数评价绝经状态进行的研究结果提示：卵巢大小<4 cm，年龄≥48岁，AFC≤2个作为判断绝经标准具有统计学意义。孙宁等[14]发现卵巢大小和AFC是反映卵巢功能的较好指标，其中AFC优于卵巢大小。但是化疗所致绝经，主要体现为卵泡数量减少和黄体功能丧失，化疗对卵巢的破坏程度与卵泡的结构破坏成正比，而其AFC并未减少。Broekmans等[15]在研究发现，AFC计数会轻度受到生理周期的影响，且受操作者主观意识的影响。超声医师的业务水平，超声设备的条件等都对AFC的判定具有非常大的影响，在我国卫生条件总体水平不高的现状下，该检测手段将来在全国的普及度是推广AFC能否应用于判断绝经标准的一个难题。

2.3 抑制素B(INHB) INHB是一种糖蛋白激素，与属 TGF-β超家族，在卵巢中由中、小窦卵泡的颗粒细胞合成，受 FSH 调节，分泌进入卵泡液，对生殖具有内分泌、旁分泌和自分泌的作用。所谓内分泌是指人或高等动物体内有些腺或器官能分泌激素，不通过导管，由血液带到全身，从而调节有机体的生长、发育和生理机能。旁分泌和自分泌均为激素传递方式，其中旁分泌是通过细胞间液直接扩散至邻近细胞发挥作用，而自分泌是指内分泌细胞分泌的激素经局部扩散作用于自身发挥反馈调节作用。FSH促使颗粒细胞分泌 INHB，而 INHB抑制垂体合成促性腺激素并抑制其向细胞外释放，其旁分泌与自分泌调节作用主要通过增加 E2 底物的产生进而调节 E2 的产生。由于 INHB 直接反映颗粒细胞的功能并且参与调节 FSH 的合成与分泌，因此，INHB 可以作为卵泡质量及获卵数量，即卵巢储备功能的标志物。有不少研究证明INHB具有在检测和预测卵巢储备功能的价值，但敏感性不及AMH，限制了INHB在临床的应用前景。

2.4 抗缪勒管激素(anti-Mulleri an hormone，AMH) AMH为肽类生长因子，属于转化生长因子 (TGF)-β生长和分化因子家族，是一种双聚体糖蛋白激素。AMH的产生与卵泡生长发育密切相关。卵泡发生及生长发育过程分为以下几个阶段：始基卵泡、初级卵泡、次级卵泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡。AMH由窦前卵泡和窦卵泡的颗粒细胞分泌。一般在成人期(约25岁)达到高峰，之后随着年龄的增长而降低。Fanchin等[16]研究表明，与FSH、LH、E2相比，AMH表现出与AFC更强的相关性(r=0.74，P< 0.0001)，且由于AMH不受月经周期的影响，与基础FSH及基础AFC的测定一般要求在月经早期所不同的是，AMH的检测时期没有特殊要求。Disseldorp等[17]证实了AMH同生殖状态密切相关，同生理年龄相比，AMH水平更适用于评估绝经状态。该研究显示平均绝经年龄50.4岁，一般绝经后妇女的AMH水平<最低可测值0.026 μg/liter，作者建议判断绝经与否的AMH分界值为0.086 μg/liter。但是值得注意的是绝经过渡期(通常会持续4～6年)的妇女的AMH水平同样可徘徊在很低的水平，导致绝经期与绝经过渡期的混淆。MaryFran等[18]也就AMH和INHB在判断生殖年龄和绝经方面进行了探索，认为AMH在正式绝经前5年会出现每年约20%的直线下降，AMH测值持续低于0.05 ng/ml是判断绝经的很好的标准。至于接受肿瘤治疗的人群卵巢功能的研究，Henry[8]、Anderson[19]、Ruddy[20]等均提到化疗前的AMH水平测定可预测CIA的发生及化疗结束后卵巢功能的恢复与否，无论化疗后是否永久停经，AMH均会低于同龄的健康人群。Anderson等[19]还发现在实验室检查中化疗前AMH测定和卵巢状态关系最密切，低AMH水平同时预示着未来5年内的骨密度低于正常水平。丁淼等[21]在了解化疗对患者卵巢功能损伤程度及相关因素的研究时发现，即使化疗后月经正常的患者，FSH水平高于对照组，AMH水平低于对照组，提示卵巢储备功能亦有所下降。同时在部分FSH处于相对正常水平<20 IU/ml时，患者血清AMH水平已经低于对照组，提示AMH检测更加敏感，在预测卵巢储备功能方面优于FSH。

综上所述，生理年龄可以作为预测卵巢储备功能和反应性的初始指标，生理年龄结合生物学年龄才能够真正反映卵巢储备功能。在评价或预测卵巢状态和储备功能的实验室检查中，AMH无论敏感性和特异性都优于FSH、LH、E2、INHB等指标，且该项检查不受生理周期和所用药物的影响，浓度稳定，是评估卵巢功能的最佳指标。值得注意的是卵巢储备功能的降低并不等同完全丧失。部分研究在探究化疗后AMH的cut-off值是否能成为绝经标准时得出了阴性的结果[8，22]，这些研究结果对AMH为代表的功能性标志物用于准确评估乳腺癌患者绝经状态的前景提出了疑问与挑战。

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Definition of ovarian reserve and the menopause status in CIA breast cancer patients

LUO Jing，LI Hong-jiang

R737.9；R271.11+2

B

1672-6170(2016)03-0174-03

2016-01-14；

2016-04-15)