耳郭再造术的应用进展

陈再洪，游晓波

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院整形外科，四川 成都 610072)

耳郭再造术的应用进展

陈再洪1，游晓波2

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院整形外科，四川 成都 610072)

小耳畸形的发病率在不同的国家和区域是不同的，全世界范围内新生儿中为(0.83～17.4)/10000，在美洲土著人、西班牙人和亚洲人的发病率较高[1]，造成差异的原因尚不清楚。我国发病率约为1.4/10000[2]，先天性小耳畸形多发生于单侧，占70%～90%，其中以右侧多见，占58%～61%，男性多于女性，10%～47%合并有内耳畸形[3]。虽然近年来外关于小耳畸形发病率没有进行大规模的调查报告，但多家研究机构的的调查显示其发病率有所增加。

1 耳郭畸形的分类

小耳畸形的表现不尽相同，按耳郭发育情况，将小耳畸形分为三类：Ⅰ度：耳郭重要解剖亚单位均存在，各部尚可辨认，耳郭形态发生变化，耳郭较小，外耳道狭窄。Ⅱ度：最为典型，耳郭多数结构无法辨认，解剖亚单位缺失，残耳不规则，呈花生状、腊肠状，外耳道常闭锁。Ⅲ度：残耳仅为皮肤软骨构成的小块，几乎无解剖单位，甚至无耳。

2 手术时机的选择

选择恰当的手术时机，需要从心理生理等方面考虑。由于位于颜面部，位置明显，耳郭畸形不仅仅影响患者外貌，而且影响患者身心发展。从心理方面考虑，学龄前手术可减轻患儿在集体生活中由于旁人的歧视而形成的自卑感，从生理方面考虑，3岁儿童的耳郭达到成人85%，10岁以后耳郭宽度停止生长。目前较为公认的观点是6岁以后，因为6岁以前，肋软骨的量无法满足耳郭再造。6～10岁行耳郭再造手术，成年以后双侧耳郭差别不大，因此手术的最佳时机是6～10岁[4]。考虑肋软骨取出后胸廓畸形的发生，Yotsuyanagi等[5]建议，亚洲人种在年满11周岁后进行耳廓再造术，不仅有足够软骨量可供移植，且胸廓畸形概率相对减少。对于双侧小耳畸形并外耳道闭锁，为改善患儿听力，或使用生物材料作为外耳支架的前提下，手术年龄可以提前到3岁[6]。耳郭再造及听力重建使患者耳郭外形得到改善，听力有所提升，减少患者的自卑感及社交障碍[7]。

3 手术方式

目前应用较广的自体肋软骨耳郭再造术主要有Brent术式、nagata术式以及水囊扩张三期法。Brent术式分为4期：①自体肋软骨切取，雕刻成形，支架植入；②耳垂转位；③耳颅角成形；④耳甲腔、耳屏重建。该手术方式周期较长，手术步骤多，但其并发症较少，外耳形态良好。Nagata术式分为2期：①肋软骨的切取，支架雕刻成形，支架植入，耳垂转位；②耳支架的提起，耳后植皮，耳颅角成形。Nagata术式的特点在于精细的雕刻，成形的外耳支架包括了耳郭重要解剖结构，缩短了手术周期，Nagata在2期手术时在耳颅角处植入一块新月形肋软骨，从而避免耳后之皮片收缩，耳郭内收的发生。水囊扩张三期法：①皮肤扩张器的植入，耳垂转位，术后定期注水；②肋软骨的切取，支架雕刻，扩张皮瓣，耳后筋膜瓣包绕软骨支架，耳后植皮，耳颅角成形；③耳甲腔、耳屏成形。该手术方式的特点为充分利用耳后无毛发区域的皮肤，耳郭形态立体，但手术周期较长，并发症较多。

3.1 肋软骨的获取及支架的雕刻 自体肋软骨的切取一般选择对侧6、7、8三根肋软骨，为了减少肋软骨的吸收，保留肋软骨侧面及上层的肋软骨膜，防止切取肋软骨后胸廓变形、残留的肋软骨上翘，需保留肋软骨联合部上缘及胸骨柄连接部分。Yotsuyanagi等[5]报道，保留肋软骨膜内贴近胸壁侧一部分肋软骨，对术后胸廓畸形有很好的预防作用。Nagata[8]报道，将雕刻耳支架剩余软骨切割成颗粒状后回植于肋软骨膜的腔隙，减少胸廓畸形的发生率。成人肋软骨较儿童肋软骨有许多生理特性的改变，如不同程度的钙化，肋软骨硬度大缺乏弹性，脆性大，软骨膜与肋软骨连接紧密等[9]。李崇照等[10]提出术前进行肋软骨三维CT重建及测量来评估肋软骨的长度、宽度、钙化等情况，为肋软骨的获取提供参考依据。

将肋软骨联合部作为外耳支架的底座，掏空耳舟及三角窝区域，将底座外缘修薄，将浮肋修薄，卷曲做耳轮及耳轮脚，切取部分肋软骨构建对耳轮上下脚，以突出该部位解剖结构。李意源等[11]在雕刻外耳支架时，对于成年患者及肋软骨发育较好的患者，即肋软骨厚度在5 mm以上时，直接在底板上修薄凹陷的亚结构(耳舟、三角窝)，以突显凸起的亚结构(对耳轮上下脚，耳轮)，对于肋软骨厚度在5 mm以下时，另选肋软骨雕刻成“Y”形结构，固定于底板上，突显对耳轮上脚及对耳轮下脚结构。构建耳软骨支架时，支架边缘应尽量光滑，以防止覆盖的皮瓣局部受压而缺血破溃，软骨外露。肋软骨各部结构之间使用钢丝连接，所有的连接应固定于支架的底部，以防止支架外露。耳屏再造可合并在1期，也可以在2期使用残耳软骨再造耳屏。保留一块新月形肋软骨，将其埋置于耳后头皮区，以用于2期耳颅角成形。外耳支架雕刻完成后，可以分离患侧乳突区皮下间隙，皮下间隙的分离区域一般大于支架2 cm，皮下间隙的分离可同时进行残耳软骨的剔除，耳垂转位。将外耳支架植入皮下间隙后，安装负压吸引，术后持续负压吸引装置，不仅可使皮肤与软骨支架紧密贴附，防止皮下血肿、渗液的积聚，而且避免了油钉固定导致的皮瓣坏死[11]。成人术后更易出现皮瓣与支架之间的贴附，而早期过度的贴附不利于后期自然形态的显现[11]。

3.2 耳垂转位、残耳软骨剔除 Brent术式将耳垂转位、残耳软骨的剔除与外耳支架的植入分开，而nagata术式将其放在同一期进行，残耳的转位主要是通过做V型切口将耳垂转位至对耳屏位置。

3.3 耳颅角成形 nagata法是在外耳支架外侧5 mm切开皮肤，深及耳后筋膜层，将外耳支架向前掀起，耳后皮肤缺损处行全厚皮片移植，植皮区加压包扎，术后7～10天开包，此法术后皮片挛缩，耳颅角形态欠佳。在耳颅角掀起时在耳支架下放置一块新月形肋软骨，以支撑肋软骨支架，掀起耳后筋膜瓣覆盖肋软骨支架，耳后皮肤缺损处行全厚皮片移植。此法可以保持耳颅角形态。宋现浦等[12]设计利用蒂在耳屏部位的组织筋膜瓣，通过耳后与耳甲腔下方打通一个隧道，将筋膜瓣固定于支架后方，以此将耳颅角抬高。

3.4 耳甲腔加深及耳屏再造 在手术中剔除残耳软骨时尽量去除耳甲腔处软组织团块，利于耳甲腔显现，宋晓冬等[13]于耳甲腔处设计反“C”形切口，切开皮肤，于浅筋膜表面剥离皮肤全层，形成蒂在耳前的反“C”形皮瓣。去除皮下多余的软组织及不规则软骨团块，深达颅骨外膜，以加深加大耳甲腔。耳屏的再造一般在外耳支架的雕刻时将一块肋软骨雕刻成形，与外耳支架固定，再造耳屏。耳屏也可利用自身残耳软骨重塑获得成形。

4 展望

4.1 快速成形技术在耳郭再造中的应用 早期全耳再造使用胶片耳模，缺乏立体感，随着科学的发展，快速三维成形技术对耳郭再造有积极的辅助作用，褚燕军等[14]使用螺旋CT扫描获取患者健侧外耳影像数据，构建外耳三维模型，这些三维耳模的成形技术，使再造耳形态、对称性及耳颅角方面，优于传统胶片耳模，对于个性化重建有重要意义，许枫等[15]应用三维重建结合快速成型技术，采用人工材料，设计出个性化的颅耳角支撑物，为获得对称性良好且持久稳定的颅耳角创造了条件。

4.2 组织工程在耳郭再造中的应用 软骨在人体的分布有限，仅分布于耳郭，关节、胸廓、鼻中隔等部位，取材的部位及量非常有限，而且耳郭软骨的生物学特性与其它部位的软骨有明显的不同，使得应用自体软骨构建耳郭支架在结构和功能上有很大的局限，因此软骨组织工程的研究为我们带来广阔的前景，软骨组织工程研究的重点是是构建具有复杂三维结构的组织工程化组织。Cao等[16]应用组织工程方法，以小牛肩关节软骨组织为种子细胞，在裸鼠体内成功构建出与人耳郭完全一致的耳郭软骨组织，使人们认识到软骨组织工程的巨大潜力，蔡震利用残耳软骨细胞在体外模拟软骨诱导微环境，促进脂肪来源干细胞向软骨分化并形成软骨样组织[17]。康宁等[18]应用单例小耳畸形患者来源的残耳软骨细胞，综合藻酸盐凝胶、生长因子及旋转培养条件进行再分化诱导，可在体外构建正常人大小耳郭形态的类软骨组织，但是要将其应用于临床，仍然有很多问题需要克服，如耳郭支架的稳定性，软骨细胞在体外培养易老化等问题。

5 结语

先天性小耳畸形耳郭再造是一项非常具有挑战性的工作，除了选择恰当的支架材料，合适的手术时机，还需要具备丰富的临床经验以及精湛的手术技巧。快速成形技术使医生根据患者的情况作出个性化的耳郭重建，组织工程的发展给耳再造带来新的希望，但是要应用于临床需要时日。

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Surgical advances for Auricle Rconstruction

CHEN Zai-hong1，YOU Xiao-bo2

2015-11-03；

2016-01-24)