床旁超声检查在早产儿PICC尖端定位中的应用

程功梅，何金孝，桑 林，李如英

（第四军医大学附属西京医院，西安 710032）

·专科护理·

床旁超声检查在早产儿PICC尖端定位中的应用

程功梅，何金孝，桑 林，李如英

（第四军医大学附属西京医院，西安 710032）

PICC尖端定位；早产儿；床旁超声检查

外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）因能较好地保护外周静脉，且留置时间长，操作危险性小、创伤小，而广泛应用于早产儿救治中［1］。近年来，随着早产儿出生率的不断增高，我国早产儿的出生数量已位居全球第二，越来越多的早产儿需要通过PICC来维持长时间的静脉输液和营养支持。鉴于早产儿的个体差异及导管植入后的安全性等问题，寻找一个快速、安全、损伤小且可重复操作的导管定位方法迫在眉睫。目前，大多数医院使用X线照射进行导管定位，以确定PICC位置是否合适。科室从2015年1月起采用床旁B超检查来确定PICC位置，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2015年1—6月于第四军医大学附属南京医院儿科新生儿监护病房（NICU）进行PICC穿刺的早产儿共58例，其中男婴27例，女婴21例，平均胎龄（33.0±1.3）周，平均出生体重（1.40±0.56）g。58例早产儿中，新生儿呼吸窘迫综合症18例，新生儿肺炎9例，新生儿低血糖3例，新生儿呕吐5例。穿刺部位：贵要静脉25例，腋静脉20例，肘正中静脉8例，股静脉5例。穿刺时间为出生后2～7 d。

1.2 方法 由NICU具有PICC穿刺资格的护士进行血管选择、测量和穿刺，参与协助人员进行专业培训，操作前常规紫外线循环风消毒病房1 h，操作时严格按无菌操作规范，防止感染。置管前先测量拟置管长度和臂围或腿围，使用美德康REF VP1.9S20-C的PICC导管，穿刺成功后，将导管远端送至拟测量长度，用温盐水空针回抽，回血顺畅后，局部消毒固定。由超声诊断科医师使用MicroMaxxc彩色超声系统HFL38/13-6 MHz探头行床边B超定位。以沿上腔静脉下端或下腔静脉可见一白色高亮影，导管尖端在上腔静脉的中下1/3或下腔静脉内，右心房未见导管来确定导管位置。位置确定后，再进行后续撕穿刺鞘，常规固定。

2 结果

经超声定位判断，58例早产儿中54例PICC导管一次置入拟定测量位置，另有3例导管置入较深，误入右心房，1例导管异位至颈内静脉，均及时给予调整。6例极低出生体重儿穿刺后第5～7天回抽PICC未见回血，及时复查床边B超，发现导管尖端移位，及时给予调整后PICC可见回血，继续安全使用至患儿出院。

3 讨论

3.1 早产儿PICC导管定位的重要性 早产儿是指胎龄28周至未满37周的新生儿，体重大多小于2 500 g，各个脏器发育不成熟，易发生喂养不耐受、低血糖等情况，需要长期输入较高浓度、高渗透压和序贯剂量的液体，一般的外周静脉难以满足临床静脉输液的需求，且反复静脉穿刺刺激可导致早产儿烦躁哭闹，能量消耗，易诱发低氧血症、颅内压改变和低血糖［2］。随着早产儿的出生的不断增多，NICU收治了越来越多胎龄小、体重低的早产儿，需通过PICC置管来满足静脉输液需要。同时，对于已置入PICC导管的早产儿，由于住院期间反复的治疗刺激、疾病痛苦、饥饿、缺乏安全感等因素，患儿常常哭闹、活动频繁，在激惹状态下活动幅度增大，易造成PICC导管移位进入右心房或者颈内静脉，进而引起心律不齐、抽回血不畅等现象。有报道指出，早产儿置管后发生肢体肿胀与导管尖端位置有一定的关系，如果导管误入比上腔静脉血管细小的锁骨下静脉或颈外静脉时，输入液体时将影响导管末端周围组织的血液循环而导致局部肿胀［4］。此外，随着早产儿体重及身长的增长，体表测量的长度可能变化，PICC导管尖端更易发生移位，引起肢体肿胀。Darling等［5］认为，如果导管尖端误入右心房，会增加新生儿使用中心静脉导管的致命性并发症——心包填塞的危险性。所以，正确的PICC导管位置是保证早产儿治疗安全的前提［6］。

3.2 早产儿PICC置管及超声定位的注意事项 ①置管前评估静脉情况。早产儿皮下脂肪少、血管细，在PICC置管前可使用床旁超声仪先了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。②掌握合理的穿刺深度和角度。穿刺时注意直刺血管，见回血后降低角度进针少许再送套管，避免穿刺过深而损伤神经、避免刺入动脉，穿刺时避免损伤静脉内/外膜，以免发生机械性静脉或者渗漏。③以恰当的力度和速度置入导管。早产儿血管脆弱，导管刺激损伤后易发生肢体肿胀现象。所以，穿刺成功退出针芯后需缓慢匀速送管，遇到阻力或者送管困难时，应适当调整导管位置及早产儿体位后再匀速送管，直到达到正确位置。④送管成功后床旁超声检查确定导管位置。使用床旁超声检查可以精确测量上腔静脉与右心房连接处的导管尖端位置［7］。在锁骨位置横向视图可见PICC导管进入上腔静脉，在患儿哭闹或者激惹状态下活动幅度增大时，在胸骨柄位置纵向视图可见PICC导管尖端移位，可能误入右心房或者颈内静脉。早产儿哭闹或者活动时导管尖端会紧贴血管壁，可造成抽回血不畅。研究期间选择贵要静脉、肘正中静脉及腋静脉穿刺的53例早产儿中，误入右心房3例，导管位置异位至颈内静脉1例，导管紧贴血管内壁造成抽出回血不畅5例，均予以及时调整。

3.3 早产儿PICC置管超声定位的优势 早产儿皮下脂肪薄弱，PICC穿刺时成人所采用的B超引导下使用塞丁格技术，在新生儿特别是早产儿难以使用，大部分的早产儿PICC穿刺还是传统的盲穿，穿刺成功后行X摄片定位尖端。但由于早产儿器官功能发育不成熟，X线检查时过多的移动早产儿、离开保温箱时体温的波动以及射线的损伤等，均可对早产儿产生不好的影响［8］。Nadroo等［9］研究发现，新生儿肩部外展、内收都会导致导管位置的改变，肘部屈曲和伸展以及手臂姿势的变换也会使导管位置发生改变。这种动态的变化X摄片很难完全体现出来。床旁B超声检查操作简单，只需要操作人员洗手后打开暖箱窗口即可，减少了护士对早产儿反复搬动带来的刺激，防止了离开暖箱后患儿体温降低造成的不利影响。同时，床旁超声检查在PICC置管和使用过程中可提供实时信息，在早产儿肢体变化及体位改变时呈现影像的变化，从而降低了早产儿因导管位置不适引起的并发症。此外，B超检查较放射检查对早产儿的损伤性相对更小，同时减轻了护士工作量，值得临床推广使用。

［1］张红，马淑玲，董静，等.PICC置管导管异位的发生情况及相关因素分析［J］.护理管理杂志，2011，11（3）：203-204.

［2］郭舒文，谢丽琴，许丽萍，等.早产儿经右下肢静脉留置PICC导管的可行性［J］.中国护理杂志，2012，47（2）：153-156.

［3］Beaulieu Y.Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill［J］.Crit Care Med，2007，35（5 Suppl）：S235-S249.

［4］周丽芳，黄芳，何慧芳，等.早产儿PICC置管发生肢体肿胀的相关因素分析及防治［J］.当代护士（学术版），2011，（10）：141-143.

［5］Darling JC，Newell SJ，Mohamdee O，et al.Central venous catheter tip in the right atrium：a risk factor for neonatal cardiac tamponade［J］.J Perinatol，2001，21（7）：461-464.

［6］马月兰，周景，沈婷，等.不同定位方法对极低出生体质量儿PICC导管置管的影响［J］.实用临床医药杂志，2014，18（20）：102-104.

［7］杨凡，孟庆娟，姜红，等.早产儿PICC导管尖端定位的研究进展［J］.护理研究，2014，28（12C）：4481-4484.

［8］周跃，郭曲，孙卫健，等.超声引导下中心静脉置管术的临床应用［J］.临床超声医学杂志，2012，14（4）：286-287.

［9］Nadroo AM，Glass RB，Lin J，et al.Changes in upper extremity position cause migration of peripherally inserted central catheters in neonates［J］.Pediatrics，2002，110（1 Pt 1）：131-136.

R473.72

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1009-8399（2016）05-0044-02

2016-02-23

程功梅（1983—），女，护师，本科，主要从事新生儿护理。

何金孝（1984—），女，主治医师，硕士，主要从事儿科医学。