肝硬化急性食管胃静脉曲张出血临床救治新理念*

郑俊福，丁惠国

肝硬化急性食管胃静脉曲张出血临床救治新理念*

郑俊福，丁惠国

肝硬化；门脉高压症；食管胃静脉曲张；消化道出血

肝硬化急性食管胃静脉曲张出血（esophagealgastric variceal bleeding，EVB）是临床常见的急危重症之一。近10年来，药物及内镜治疗取得长足进展，肝硬化并发EVB住院患者病死率明显下降，但在6周内EVB患者病死率在20%左右，尤其是Child-Pugh C级患者发生EVB的病死率高达30%～40%［1，2］。本文就国内外肝硬化并发EVB诊治新指南及相关文献，概述了救治该类患者的进展及其新理念，以进一步提高临床救治水平，降低病死率。

1　重视肝硬化并发EVB的急诊处理细节

1.1快速建立有效静脉通路建立有效（至少两条）静脉通路，以便快速、早期使用降门脉压药物及恢复有效血容量。入院后立即评估患者出血量，嘱患者禁食和卧床休息，监测尿量及血常规。适量补液、补充血浆、全血或白蛋白等，维持有效血容量，防治胃肠道出血相关并发症（如感染、电解质酸碱平衡

紊乱、肝性脑病等）。需要强调的是，对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积。有效血

容量恢复的指征：（1）收缩压90～120 mmHg；（2）脉搏＜100次/min；（3）尿量＞17 ml/h；（4）临床表现为神志清楚/好转，无明显的脱水貌［3］。

1.2常规吸氧及生命体征的监护EVB患者需要常规给予鼻导管吸氧，对于大量出血者生命体征不稳定者，需气管插管，保障气道通畅及氧需求。监测血压、呼吸、心率等生命体征，大量出血者需要入住ICU。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察。

1.3常规配血备用与输血时机需要常规给急性EVB患者备血。患者紧急输血的指征：（1）大量出血患者变换身体姿势出现晕厥、休克；（2）血红蛋白低于60 g/l。输血可以维持血液动力学稳定，血红蛋白维持在60 g/l以上可以保障组织细胞氧的供给。同时，应该遵守输血管理规范，鼓励患者亲属互助献血，以缓解血源紧缺的问题［4］。

1.4活动性出血的监测及再出血的定义国内外指南均推荐出血12～24 h内进行胃镜检查是诊断EVB的可靠方法［3］。提示EVB未控制的征象：（1）在药物治疗或内镜治疗后≥2 h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出新鲜血液；（2）发生失血性休克；（3）在未输血情况下，任意24 h期间，血红蛋白下降30 g/L（红细胞压积降低约9%）。EVB再出血是指急性EVB控制5天（120 h）后，再次出现上述消化道出血表现。早期再出血：出血控制后120 h～6 w内出现活动性出血；迟发性再出血：出血控制6 w后出现活动性出血［4］。

1.5有效的医患沟通家属是患者最重要的照顾者和社会支持者。家属过度的焦虑不仅影响自身的健康，同时也会影响患者的情绪、临床救治和患者康复。陈少琴等调查EVB患者焦虑的主要原因为：（1）担心病情及预后；（2）缺乏消化道出血的相关知识；（3）担心费用、医护人员态度等［5］。因此，对于肝硬化并发EVB患者在进行充分有效的沟通时应注意几点：（1）告知患者家属可能的预后及可能出现的相关并发症，如可能发生腹水量增加、感染、肝性脑病、肝肾综合征等相关并发症的风险；（2）告知患者有可能再次出血的风险及其诱因，特别是天气骤冷也可导致再出血；（3）尽早恢复进食，避免过硬及过烫饮食，一般出血停止后24～48 h可以进流质饮食，以避免长期禁食对胃肠道的损伤；（4）相关药物副作用及抢救治疗措施的风险；（5）告知患者治疗过程中费用报销的注意事项［6］。

2　重视影响肝硬化并发EVB患者死亡危险因素的早期干预

2.1感染早期应用抗生素可减少早期再出血和病死率，并可减少内镜治疗引发的菌血症和自发性细菌性腹膜炎。至少20%左右肝硬化并发EVB患者48 h内发生细菌感染，细菌感染导致近6周的病死率增加2.7倍，感染主要表现为肺炎、自发性腹膜炎和无症状的脓毒血症［7］。在肝硬化合并EVB患者中早期预防性使用抗生素可以显著减少病死率、减少再出血率及缩短住院时间［8］，推荐肝硬化并发EVB患者应短期使用抗生素，首选头孢三代类抗生素，若过敏，则选择喹诺酮类抗生素，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等，一般疗程5～7 d［9］。

2.2急性肾损伤急性肾损伤（AKI）是临床常见的危急重症，发病率逐年增加。肝硬化患者AKI发生率占8%～36%，显著增加肝硬化患者的病死率。最新肝硬化患者并发AKI的诊断标准：48 h内血肌酐升高绝对值≥26.4μmol/L（0.3 mg/dL），或较基线升高≥50%。AKI包括肾前性氮质血症（容量不足引起的肾前性AKI）、急性肾小管坏死、肝肾综合征（HRS）等。对于血容量不足、肾前性氮质血症引发的AKI患者，给予积极病因治疗或去除诱因，并予扩容治疗，AKI可以快速恢复。因此，判断肝硬化并发EVB患者血容量是否充足非常重要，避免潜在的肾毒性药物的应用。给予血管收缩药物联合白蛋白治疗可以显著改善肝硬化并发EVB患者AKI，特利加压素是首选的血管收缩药物。

2.3糖尿病肝硬化合并糖尿病可增加并发症如EVB、肝性脑病的发生风险。糖尿病增加肝硬化并发EVB患者近期及1 a病死率，还增加合并门静脉血栓形成的危险。当空腹血糖＞7.0mmol/L时，EVL术后早期再出血的发生危险明显增加，对糖尿病患者或空腹血糖升高者严格控制血糖，有可能会降低EVL术后早期再出血的发生率。因此，对肝硬化并发EVB患者补液时应同时加强血糖的控制，良好的血糖控制可提高止血的成功率、减少病死率及内镜治疗后再出血的风险。

3　早期应用降门脉压药物

强调早期降低门静脉压力药物的应用，针对肝硬化并发EVB患者及时应用降门静脉压药物，包括生长抑素（250～500μg/h）及其类似物奥曲肽（25～50μg/h）或特利加压素（2～6 mg/24 h），可明显控制出血，止血成功率为80%～85%。急诊常用上述降门脉压药物，近25年的经验表明它们控制急性EVB的疗效相似，不良反应少而轻，而且与内镜治疗效果相似，适宜各级医疗机构应用，被推荐作为一线的治疗方法。这些降门脉压药物辅助急诊内镜治疗，可以显著提高内镜治疗的安全性和疗效，减少近期再出血。临床证据显示，对于生长抑素及其类似物控制出血失败者，可换用或联合应用特利加压素［8］。

4　急诊药物治疗肝硬化并发EVB失败的挽救治疗

早期挽救治疗，指药物治疗2～24 h，仍有EVB未控制的征象之一，需要及时采取挽救治疗方法。

4.1三腔管压迫止血早期三腔二囊管压迫止血作为重要的挽救治疗方法之一一直被临床应用。三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证，使用三腔二囊管压迫可使80%～90%出血得到控制，但再出血率高达50%以上。

4.2早期内镜挽救治疗内镜治疗包括内镜下食管曲张静脉套扎（EVL）、食管曲张静脉硬化剂注射（EIS）和组织粘合剂注射等方法。EVL和EIS均适用于肝硬化并发急性EVB，其禁忌证包括：未纠正的失血性休克或未控制的肝性脑病，患者不配合和伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。对危及生命的肝硬化并发EVB患者，在征得患者家属充分理解和知情同意的情况下，在ICU支持和气管插管全麻下进行，可提高内镜治疗的安全性和疗效。EVL严重并发症包括食管狭窄、再次出血等，EIS严重并发症包括食管狭窄、穿孔（食管胸膜瘘）、再出血及异位栓塞等。

4.3自膨式覆膜食管金属支架（self-expandable esophageal metallic stent，SEMS）经过药物或急诊内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有15%～20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制（称为难治性食管胃静脉曲张出血），而其他挽救治疗措施（如TIPS、外科手术）无法进行或没有时机进行，在患者生命受到严重威胁时，内镜下覆膜食管支架挽救治疗具有一定的效果。因此，SEMS可作为不适合急诊TIPS或手术患者，且威胁患者生命时的有效挽救治疗方法。目前国内尚缺乏临床应用的经验。

4.4早期经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）及外科治疗对于肝硬化并发EVB经药物、内镜及三腔管压迫治疗72 h仍有出血的患者，对于Child-Pugh A/B级患者，可考虑行急诊手术治疗或TIPS。对于Child-Pugh C级患者，可考虑TIPS止血治疗，或其他上述为肝脏移植过渡的挽救治疗方法。

5　重视早期疗效预测及内镜终身随访

肝硬化门静脉高压非侵入性评估方法包括肝硬化贮备功能评价，如Child-Pugh、终末期肝病模型（model for end stage of liver disease，MELD）评分、腹部超声或超声内镜、多排螺旋CT或磁共振及门静脉血管成像、肝脏弹性测定，对于了解肝硬化门静脉高压的程度、评估预后及预测疗效均有一定的价值。肝硬化并发EVB的危险因素包括：食管胃静脉曲张程度、红色征及Child-Pugh分级等。Child-Pugh C级、INR＞1.5、门静脉直径＞13 mm和血小板减少可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能，MELD可预测静脉曲张出血6 w病死率。肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）测定是评价降低门静脉压力药物疗效的金标准。但是，HVPG测定需要经颈静脉穿刺，检查方法为有创，因此临床推广应用较为困难。有条件的医院可进行HVPG检测。当HVPG＞5 mmHg时被认为存在门静脉高压，HVPG＞10 mmHg时可发生静脉曲张，HVPG 5～10 mmHg是发生食管胃静脉曲张的预测指标，被定义为“亚临床门静脉高压”；HVPG在10～12 mmHg时被认为“显性临床门静脉高压”，是肝硬化发生失代偿的重要预测指标；HVPG＞12 mmHg时可发生EVB；HVPG＞20 mm Hg是预后不良的重要指标。近年来，针对无创性检查的临床研究发现，增强CT扫描肝脾体积测定与HVPG具有较高的相关性，肝脏弹性值与食管静脉曲张程度和HVPG均有较好的相关性。肝硬化诊断一旦成立，即应定期进行内镜随访，筛查食管胃静脉曲张。1、2期代偿期肝硬化患者内镜检查频率分别为1次/2年、1次/年，3～5期失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次。经内镜下EVL/EIS治疗后静脉曲张消失的患者，需要0.5～1年进行胃镜复查，必要时再次行内镜治疗，以达到静脉曲张消失的目标。

6　重视肝硬化并发EVB患者的二级预防

对于未进行二级预防治疗的患者，1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%。肝硬化患者首次出血后再次出血风险增加4倍，首次出血可以认为是再次出血的独立危险因素。因此，既往有肝硬化并发EVB史或急性EVB 5 d后，所有患者均需要进行二级预防治疗。治疗方法包括：非选择性β受体阻滞剂（心得安、卡维地洛）、内镜治疗、外科断流或分流手术或TIPS治疗。

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（收稿：2016-05-20）

（本文编辑：陈从新）

New concepts of managements of cirrhotic patients with acute esophagogastric variceal bleeding

Zheng Junfu，Ding Huiguo.
Department of Hepatology and Gastroenterology and Major Infectious Diseases Collaborative Innovation Center，Youan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100069

Liver cirrhosis；Portal hypertension；Esophageal-gastric varices；Bleeding

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.002

北京市医院管理局临床医学重点专业项目（编号：ZYLX201610）；北京市登峰人才培养计划项目（编号：DFL20151602）

100069北京市首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心/重大传染病防治协同创新中心

郑俊福，医学硕士，副主任医师。E-mail：13522770112@qq.com

丁惠国，E-mail dinghuiguo@ccmu.edu.cn