术中深静脉血栓形成的危险因素及预防对策

马翠玉

（南京市高淳人民医院手术室，江苏 南京 211300）

术中深静脉血栓形成的危险因素及预防对策

马翠玉

（南京市高淳人民医院手术室，江苏 南京 211300）

总结了我院2012～2016年深静脉血栓形成的手术患者8例，分析手术中引起深静脉血栓形成的危险因素，提出预防对策，以保证手术病人安全，提高医疗质量。

深静脉血栓形成；危险因素；预防对策

深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，引起静脉回流障碍。手术后深静脉血栓高发生率提示手术是深静脉血栓重要的易患因素，病人的手术种类、创伤大小、年龄、手术时间及术后卧床时间等都不同程度影响深静脉血栓的发生。其中手术种类尤为显著，普外科手术患者术后深静脉血栓的发病率在19%左右，神经外科的手术在24%左右，而股骨骨折、髓关节成形术、膝关节成形术则依次高达48%、51%和61%。

1 一般资料

术后发生深静脉血栓的患者8例，年龄40～86岁，骨科4例，普外科2例，泌尿外科1例，妇科1例，手术时间2.5～5 h，以前无深静脉血栓发生史，均在术后发生深静脉血栓，由于发现早，处理及时，均痊愈出院。

2 DVT发病机制

法国的病理学家Virechow于1856年提出了深静脉血栓形成的三大要素：血流缓慢、高凝状态[1]、静脉壁损伤，已经被临床所验证。血流缓慢是形成静脉血栓的主要因素，麻醉、肢体制动、活动减少导致血流缓慢；禁食、体液不足、妊娠、体内凝血、抗凝及溶栓系统异常等血液处于高凝状态；手术操作，静脉穿刺，应用止血带、气腹压力等导致静脉壁损伤。

3 术中DVT危险因素

3.1 静脉血流缓慢

①由于肢体制动，全麻使下肢血流显著减少，血流缓慢。②气腹。腹腔镜术中通过CO2形成气腹以暴露手术野，正常的下肢静脉压力是2～5 mmHg，而气腹压力通常是12～15 mmHg，增高的腹内压会引起心排血量显著降低，血流缓慢、下肢静脉扩张、血管内的压力增高，阻碍下肢静脉回流[2]。③体位。截石位较仰卧位的手术患者下肢静脉压力显著增高，Kohro等[3]报道，从仰卧位到传统截石位，下肢血流速度下降了38%。④应用止血带。

3.2 静脉壁损伤

①麻醉药，特别是依托咪酯、丙泊酚等脂溶性的麻醉药对血管的刺激，使血管内膜损伤。②手术操作。③大手术置中心静脉导管监测中心静脉压和输液，损伤血管壁，同时静脉导管表面也容易形成血栓。

3.3 凝血功能改变

①体液不足，术前禁食，补液量不足，血液浓缩。②术中输血。输血虽然用输血器，能过滤掉很多物质，但仍有部分碎粒进入人体，碎粒可诱发血栓形成。③恶性肿瘤释放促凝物质，提高血液凝血因子活性；血小板及纤维蛋白原增多，抗凝物质如C蛋白、抗凝血酶以及S蛋白降低。④手术创伤刺激机体，体内凝血、抗凝及溶栓系统异常。⑤口服避孕药及妊娠患者由于雌激素的作用，加重高凝状态。

3.4 其他

①患者自身因素。年龄＞40岁，随着年龄的增长，深静脉血栓形成的发生率明显增高。合并糖尿病、肥胖、吸烟、休克、伴有心衰、心梗、全身感染等。②术中低体温。③手术时间。有报道手术时间越长，DVT发生率越高[4]。

4 术中预防对策

4.1 缩短手术时间

术前充分评估病人及手术，备齐手术物品，术中配合密切，尽量缩短手术时间。手术操作尽量轻柔，精细、避免静脉内膜损伤。

4.2 维持体温36℃

患者入手术室前，调节室温22～25℃，病人入室后，加盖被子，监测体温，术中输液输血要加温，温水冲洗，避免潮湿，根据体温情况酌情使用保温毯。

4.3 体位干预

需用截石位手术时，一定要摆改良截石位，以减少下肢静脉压力。使用俯卧位时，特别是肾脏手术，为暴露手术野，要求头低足底位（折刀位），此时应将背板抬高20～30°，减少对胸腔的压迫，降低气道压力。

4.4 控制气腹压力

气腹压力根据手术需求和病人情况，调至10 mmHg，最高不应超高15 mmHg，以减少对下肢静脉的压迫。

4.5 高危人群穿弹力袜或气泵治疗

对于老年患者，大手术，手术时间长，腔镜手术等患者，无使用物理预防措施禁忌症者，术中可常规穿弹力袜或气泵治疗。弹力袜穿时要平整，摆好体位，消毒结束时要查看弹力袜情况，勿卷曲，以免造成压痕，反而影响下肢静脉回流。

4.6 规范使用止血带

根据患者年龄、肢体粗细、病人体质等因素选择合适的气压止血带。放置止血带的部位应确保正确，上肢手术放在上臂中上1/3处，下肢手术应缠绕在大腿上1/3处，特别是较肥胖的患者止血效果好。止血带要绑的松紧适宜。上肢压力成人的不超过40.0 kPa（300 mmHg），小儿的不超过26.7 kPa（200 mmHg），下肢压力成人的不超过80 kPa（600 mmHg），小儿的不超过33.3 kPa（250 mmHg）。护士应准确记录气压止血带的充气时间，上肢不超过1 h，下肢不超过1.5 h，时间快到时，需通知医生做好放气前的准备工作，如需重复使用，应松开止血带10 min后再次充气，并重新记录使用时间。一般不主张重复使用气压止血带，以免增加深静脉血栓形成的风险。

4.7 踝泵运动

在不影响手术的情况下，术中，护士可以给病人做被动踝关节运动。方法：护士左手固定踝部，右手握住足的前部做踝部关节跖屈背伸运动，足内翻运动，20次/min，由屈、内翻、伸、外翻组合形成的“环转”运动，10 min/次，每4 h一次。

4.8 深呼吸训练和有效咳嗽

术中鼓励清醒患者深呼吸和有效咳嗽，能有效的加快静脉回流速度。

4.9 术中适当补液

术中第1 h的补液量：生理需要量+禁食缺失量/2+麻醉扩容量。第2、3 h的补液量：生理需要量+禁食缺失量/4+额外损失量。总的来说，术中补液要根据血压、心率、尿量、中心静脉压等指标综合分析来决定患者术中补液量及种类。

4.10 避免反复静脉穿刺及下肢穿刺

术中及术后最好选择上肢静脉输液，同时，护士应提高静脉穿刺的技能，避免在同一静脉反复穿刺，以减少静脉的机械性损伤。穿刺时严格无菌操作，避免感染。输血患者，4 h需更换输血器。

4.11 合理使用止血药物

血凝酶常用与各类外科手术预防出血，应在术前1 h肌注或15 min静注1 ku。术中使用止血药，必须要有明确的凝血功能障碍实验室依据或临床依据，严格掌握使用止血药的适应症。根据患者体质，病情，凝血功能，手术大小、部位，术中情况而行个体化处理。

综上，医务人员应掌握深静脉血栓形成的危险因素，根据手术病人情况，医生、护士、麻醉师共同努力，术中综合应用各种预防措施，以达到预防深静脉血栓形成的目的，保证病人安全，减少手术费用，提高医疗质量。

[1] 陈 捷,施海虹,吕红梅,等.人工全髋置换术39例下肢深静脉血栓形成预防护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(12):44-45.

[2] Peter K,Paul S,Shannon M,et al.The effect of increased hip flexion using stirrups on lower extremity venous flow;a prospective observational study[J].Am J Stag,2011,202(4):427-432.

[3] Kohro S,Yamakage M,Takahashi T,et al.Intermittent Pneumatic compression prevents venous stasis in the lower extremities in the lithotomy position[J].Can J Anaesth,2002,49(2):144-147.

[4] 马丽亚,刘 俊.人工髋关节置换术后DVT的循证护理[J].中国民康医学,2010,22(1):64-66.

本文编辑：鲁守琴

Intraoperative risk factors for deep vein thrombosis and prevention countermeasures

MA Cui-yu
(Gaochun, nanjing city people's hospital operating room,Jiangsu Nanjing 211300,China)

Deep Venous Thrombosis;Risk Factors;Prevention

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2016.08.086.02