肾动脉夹层并肾梗死保守治疗的护理体会

许庆云　罗友华　许丹　余芳　徐晓玲　杨晓丽

【摘要】 通过对1例肾动脉夹层并肾梗死患者给予保守治疗及血压监测、抗凝护理、肾动脉造影围手术护理、疼痛护理、心理护理及出院指导等护理措施， 总结其护理效果， 以提高临床工作者对本病的认识及护理效果。

【关键词】 肾动脉夹层；肾梗死；保守治疗；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.151

肾动脉夹层是指发生在肾脏动脉的内膜剥离症， 其典型的临床特征包括：血压升高、发热、上腹部或肋间疼痛， 以及不同程度的肾功能损害。肾梗死是指肾动脉主干及其分支血栓形成栓塞， 导致动脉管腔狭窄或闭塞， 造成肾或局部组织缺血， 从而影响肾功能的一种疾病。急性肾梗死临床少见， 欧洲发病率为0.007%， 亚洲发病率为0.004%[1]。其缺乏特异性症状和体征， 经常也会被误诊漏诊， 如果不及时治疗可能会进行性恶化， 严重的肾脏会完全闭塞， 出现缺血性肾病导致急性肾衰竭和肾萎缩[2]。治疗方法主要有保守治疗（抗凝+控制血压）、肾动脉内介入治疗、外科手术进行血管重建。本院2014年6月16日收治1例肾动脉夹层并肾梗死患者， 其因左肾动脉自发性夹层致肾动脉夹层端血管闭塞最终导致左肾梗死， 经过抗凝、控制血压保守治疗和精心的护理， 于2014年6月27日出院。具体报告如下。

1 临床资料

患者， 男， 39岁， 因2014年6月16日突发左上腹部疼痛10 h， 门诊拟“腹痛查因”入住本院消化内科。入院查“血常规、尿常规、血淀粉酶、C反应蛋白（CRP）未见明显异常；泌尿系B超未提示异常；腹部立位片未见急腹症征象；血肌酐402 μmol/L”， 入院时血压165/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；急查CT造影考虑左肾梗死可能， 不排除肾动脉夹层， 经医生会诊后转入本科， 于6月17日在介入科行局部麻醉下双侧肾动脉造影检查。结果提示：左肾动脉上支动脉夹层， 夹层远端血管闭塞并肾梗死。因经济条件患者选择保守治疗， 给予绝对卧床休息、华法林钠片抗凝、硝苯地平控释片控制血压等保守治疗。复查CT造影示左肾动脉夹层破口较前略缩小， 血肌酐122 μmol/L， 于住院后11 d症状得到缓解、肾功能恢复出院。并于出院后2周、1个月、3个月分别进行随访， 患者身体状况均良好， 坚持服用华法林钠及硝苯地平控释片， 未出现药物不良反应。

2 护理方法

2. 1 血压的监测 血压变化是观察疗效的重要指标[3]。患者出现高血压的原因主要是由于肾动脉严重狭窄， 引起肾素释放增加， 肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常激活， 出现持续性高血压。转入本科前3 d均24 h心电监护， 监测血压1次/h， 血压波动在正常范围改为监测血压6次/d， 并做好记录。根据医嘱给予硝苯地平控释片30 mg， 口服1次/d， 注意观察降压药的作用及不良反应， 患者住院中后期血压控制的比较理想， 维持在120～135/78～86 mm Hg。

2. 2 抗凝护理 目前急性肾梗死的治疗以早期静脉抗凝为主。该患者给予华法林钠片2.5 mg， 1次/d抗凝治疗。华法林钠是双香豆类中效抗凝剂， 使用过量会导致各种出血， 所以在治疗过程中注意监测患者的凝血酶原时间INR值， 根据INR值随时调整药物剂量；观察有无出血等并发症， 对口腔鼻腔黏膜、牙龈、皮肤有出血点、瘀斑、紫癜等部位应做到每天检查， 同时注意观察有无泌尿系出血， 如血尿、消化道出血， 注意观察有无血便， 肠壁血肿可致亚急性肠梗阻， 患者会出现恶心、呕吐、腹痛等。还应嘱患者避免食用影响药性的食物， 如富含维生素K的食物包括动物肝脏、蛋黄、海藻类、绿色蔬菜、绿茶等[4]。本例服用华法林钠未出现相关不良反应。

2. 3 肾动脉造影护理 完善各项术前准备及心理护理。送患者至介入科。术后严密观察病情变化， 监测生命体征及神志的变化， 并做好记录。术后伤口无菌纱布覆盖， 绷带加压包扎， 右侧穿刺侧下肢伸直制动24 h， 注意观察穿刺部位有无渗血及血肿， 穿刺肢体血供、皮肤颜色、 感觉的变化， 如足背动脉搏动明显减弱甚至消失， 或肢体麻木多为动脉痉挛或异位栓塞所致， 应及时告知医生处理；在这过程中嘱家属定时按摩患者骨突出， 防止出现压疮。24 h后可以解除加压包扎。解除后帮助患者翻身、侧卧及其他小幅度床上活动；嘱其4～6 h内饮水1500～2000 ml， 促进造影剂排出。本例未发生肾动脉造影术后相关并发症。

2. 4 疼痛护理 有研究显示， 护士与患者做5～10 min的必要谈话， 可明显提高患者的镇痛效果， 因此护士多用支持性语言， 倾听患者的主诉， 使患者获得心理上的安慰；患者出现疼痛时要评估疼痛的部位、性质、持续时间， 根据患者疼痛的情况遵医嘱运用止痛药， 并注意观察药物的作用及不良反应。本例出现过上腹部疼痛， 给予氨酚曲马多片口服， 效果佳。

2. 5 心理护理 因该患者入院时被拟诊为消化系统疾病， 经治疗后症状得不到缓解， 患者及家属容易产生疑虑心理反应；再加上转回本科确诊后又因为肾动脉夹层并肾梗死极其少见， 患者及家属对此病不了解， 会产生担心治疗效果等负面心理。确诊后治疗需要绝对卧床休息， 长时间卧床患者会产生烦躁情绪， 所以首先应为患者提供一个舒适、安静的治疗环境， 患者住单间病房；通过采用说教、案例、给患者提供相应的医学网站供查阅资料等多种方式让患者了解肾动脉夹层并肾梗死的发病机制、治疗方式的选择及预后情况等。耐心倾听并解释患者及家属提出来的担忧及疑问；使患者对治疗过程中可能出现的情况有充分的心理准备， 从而排除心理障碍， 增强战胜疾病的信心。

2. 6 出院指导 出院前指导患者注意休息， 避免劳累， 保持情绪稳定。生活上应戒烟限酒， 适当锻炼， 合理饮食， 多食蔬菜水果， 饮食宜清淡易消化， 服用华法林钠片期间应避免食用影响药物作用的食物， 如芹菜、大蒜等[5]。严格遵医嘱服用华法林钠抗凝药， 教会患者如何观察预防出血， 定期复查凝血功能。教会患者及家属如何测量血压并记录， 防止低血压或者血压过高， 医生根据血压变化情况随时调整用药剂量。

3 小结

肾动脉夹层并肾梗死临床上极其罕见， 治疗方法主要有保守治疗（抗凝+控制血压）、肾动脉内介入治疗、外科手术进行血管重建。疗效判断主要是复查CT肾动脉夹层破口缩小， 血肌酐波动在40～140 μmol/L、尿素氮波动在2.50～7.50 mmol/L， 血压波动在60～90/90～140 mm Hg。因其缺乏特异性症状和体征， 常会被误诊漏诊， 如不及时治疗可能会进行性恶化， 严重的肾脏会完全闭塞， 出现缺血性肾病导致急性肾衰竭和肾萎缩， 所以及时发现疾病并给予干预治疗可以恢复肾功能、挽回患者的生命。

参考文献

[1] 吴登龙， 黄盛松， 金三宝， 等.急性肾梗塞的诊断和治疗. 中华急诊医学杂志， 2009， 18（2）：206.

[2] 林云华， 王俊生， 姜永光， 等.急性肾梗死的早期诊断和介入治疗 .中华泌尿外科杂志， 2012， 11（33）：851-855.

[3] 田丽英， 王俊美.介入治疗肾动脉狭窄致急性低血压的观察及护理. 现代护理， 2014， 10（2）：176.

[4] 郑必龙， 刘俊.华法林抗凝血作用及影响因素分析.安徽医药， 2013， 17（11）：1975-1977.

[5] 王津生. 心房颤动、脑栓塞患者抗凝治疗的现状. 实用临床医药杂志， 2010， 14（5）：110.

[收稿日期：2015-11-25]