《南雅堂医案》中风案的诊断与辨证规律研究

钟名天，杨朝阳

(福建中医药大学， 福州 350122)



·文献研究·

《南雅堂医案》中风案的诊断与辨证规律研究

钟名天，杨朝阳*

(福建中医药大学， 福州 350122)

摘要：对陈修园《南雅堂医案》中36个中风医案的症状、病因、病机进行整理和分析，总结陈氏对中风医案的诊断与辨证规律。陈氏认为中风的病因以六淫为主，病机主要为津液代谢失常、邪正盛衰和阴阳失调，提出中风分真中风与类中风。并提倡辨证中风应当重视病因、病机、病证，以虚实、标本、内外立论，辨闭脱当分阴阳，对中风常证、急证、变证的辨证提出了独道见解。

关键词：陈修园；《南雅堂医案》；中风；诊断；辨证

陈修园，名念祖，号慎修，字修园、良友，现福建省长乐市江田镇溪眉村人，为清代著名医家。约生于清乾隆十八年(公元1753年)，殁于清道光三年(公元1823年)，终年71岁[1]。陈氏早年精研岐黄，服膺仲景学说，公余治病救人，著书立说。著述颇多，但业经肯定者仅《南雅堂医书全集》(即《陈修园医书十六种》170万字左右)[2-3]。《南雅堂医案》记录了陈氏亲手诊治的1 367个病例，涵盖了内科、妇科、儿科44门病证，言简意赅地介绍了每个案例的脉、证、法、方、药[4]。《南雅堂医案》作为陈修园一生临证经验的精华荟萃，后世医家对其问津者甚少，本文将从统计学的角度对《南雅堂医案·真中风门》及《南雅堂医案·类中风门》36个医案的诊断与辨证规律进行分析。

1研究对象和方法

通过对《南雅堂医案·真中风门》及《南雅堂医案·类中风门》36个医案电子版的整理，参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》，将医案原文中的名词术语进行规范化。参照“600种常见症状的辨证意义”[5]，结合21世纪教材《中医诊断学》[6]，并借鉴《中医症状鉴别诊断学》[7]进行症状分解、合并形成一系列的概念粒度。

2统计学分析

数据的数字化则利用二分类法，将规范化后的症状、病因、病机按照出现标为“1”，不出现标为“0”，录入Excel表格，进行数据的整理、频数统计，利用SPSS 19.0对出现频次在平均频次以上的症状进行系统聚类分析，以及进行症状与病因、病机的多元相关性分析，在此基础上结合专业知识，对统计结果进行分析评价，得出医案的诊断与辨证规律。

3结果

《南雅堂医案·真中风门》及《南雅堂医案·类中风门》36个医案，出现症状59种，平均每个症状出现次数为1.97次，在平均频次以上的症状有：突然昏仆，口眼喎斜，半身不遂，喉中痰鸣痰壅，四肢麻木，语言不利，关节、肢体活动不利，经常便秘，头晕，肢体萎软，脉濡，脉数，脉细，脉弦，潮热，病重大汗，口角流涎，呕吐痰涎，四肢或肢体痛，新病失声，遗尿，肢体抽搐。包括望闻问切所得四诊信息资料，其中以望神志、五官、形体为主。重视脉法。具体的症状频次分布见表1。病因以六淫为主,频数为5，其余病因及频次分别为七情内伤出现2次，病情与情志有关出现1次，劳逸过度出现1次。病机以津液代谢失常、邪正盛衰、阴阳失调为主，频数均为7,其余病机及频次分别为内生“五邪”出现6次，疾病传变出现5次，精气血的失常出现5次。对出现频次超过平均频次的症状进行聚类分析，聚类分析结果可分为3类：C1突然昏仆，口眼喎斜；C2半身不遂，语言不利，四肢麻木，喉中痰鸣、痰壅；C3其他15个症状。对出现频次超过平均频次的7组症状与病因、病机进行Spearman相关分析，脉数症状的出现与六淫病因呈正相关；头晕、脉数与津液代谢失常病机呈正相关；喉中痰鸣、痰壅，遗尿，病重大汗、突然昏仆与阴阳失调病机呈正相关。具体的相关分析结果见表2。

表1　 症状及出现频次

表2　对症状与病因、病机的spearman相关分析

4讨论

4.1诊断原则

4.1.1四诊合参陈氏继承中医传统的诊断方法，通过望、闻、问、切四诊收集症状、舌象、脉象等信息，把四诊合参作为判断病种、辨别证候的依据。陈氏对中风的诊断尤其推崇“十问歌”，重视四诊合参。由表1可知，四诊均悉的同时，多以望神志、五官、肢体为要。在中风常见症状中存在症状并见现象，如突然昏仆与口眼喎斜常并见。半身不遂、语言不利、四肢麻木与喉中痰鸣、痰壅常并见，这对临床中风的诊断具有指导作用。

4.1.2脉证合参陈氏提出“病之名有万，而脉象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉而即知为何病耶。脉书欺人之语，最不可听”[8](《医学三字经·切脉》)，体现了陈修园在诊断方法中尤其重视脉诊。由表1可知，出现频次超过平均频次的症状中就有脉濡、数、细、弦四种脉象。不仅如此，陈氏论述病证脉法多有预后分析。如有宜、忌、死、难治、可治、吉、危、莫救等词语，提示医生可以凭脉判断疾病的预后[9]。如《南雅堂医案·真中风门·案一》中记载：“幸脉尚浮大，阳证见阳脉，邪尚在腑，似无大碍之虞”。《南雅堂医案·类中风门·案二十二》中记载：“然脉甚细微，是为虚象，恐成亡阳之症”。 陈氏临证重视“脉证合参”，但在疾病趋向复杂、危重的情况下，陈氏亦将“舍脉从证”与“舍证从脉”的诊断方法体现得淋漓尽致，避免贻误病机。如《南雅堂医案·类中风门·案十三》中记载：“上年冬暖失藏，入春地气上升，肝木风动，遂致舌本络强言謇，右肢偏瘫，脉象细而兼数，细为脏阴之亏，数为营液之耗，根蒂不固，症属虚候，奈若辈不察病情，徒知发散攻风，泄气降痰，真阴被劫，元气愈伤，渐渐神溃如寐，一误再误，恐有昏厥之忧，虽有扁卢，亦无所施其技，议用复脉去姜、桂进之。”本案虽体现为实证，但脉却为虚候，陈氏舍证从脉，以复脉汤益气养血，滋阴复脉[10]。

4.2辨证特点陈修园辨证中风有其鲜明的特色，重视病因病机病证，以虚实标本内外立论，分真中风与类中风。真中风分中经、中腑、中脏、中血脉4大类型，辨闭脱、分阴阳[11]。

4.2.1善辨虚实寒热真假，急症危症险证中当分辨闭与脱陈氏认为中风的病机主要为津液代谢失常、邪正盛衰和阴阳失调，陈氏在中风辨证过程中重视对邪正的考量以及急症危症的辨别，辨闭脱当分阴阳。由表2可得突然昏仆，遗尿，病重大汗，喉中痰鸣、痰壅均与阴阳失调呈正相关，此4大症状均为阴阳离决之急症危症，体现了陈氏对疾病症状的深刻认识。

陈氏认为“风为百病之长，中之者势如矢石，险状自不待言”，而其险证又可分为两端，一为脱证，一为闭证。闭证属实，因邪气内闭清窍所致；脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候。《南雅堂医案·真中风门·案九》中记载：“阳脏之人，素有内火，火借风威，风乘火势，勃然触发，遂致卒倒不省人事，两手握固，牙关紧闭，喉间虽有痰声，惟无漉漉涌起之势，此系闭证……”，治宜“急急破关直入，以开其闭”，方用二陈汤加减。而脱证多见于“气体素寒，卒中风邪，则风水相遭，寒冰彻骨，猝然倒仆，不省人事。抚脐下，体冷如冰，喉间痰声漉漉，势如沸水，口开手撒，尿出，种种险象，危在顷刻……”，治宜“亟用温补，以冀挽回于万一”。

4.2.2重视病因辨证，提出邪风当分辨内外，不可忽视六淫病因对于中风病的病机，陈修园虽倡导外风说，但也不忽略内风在中风病发病中的重要作用。《医学实在易》：“贼风邪气中为真……其人先此有肝风……《黄帝内经》云：风气通于肝。又云：诸风掉眩，皆属于肝。设无肝风，亦只为他病，安有卒倒、偏枯、歪僻、牵引等症哉！”由此观之，陈修园认为中风病之病机为宿有肝风伏于体内，猝然遭风邪侵袭，内外合邪而发为中风[12]。陈氏提倡辨证中风应当重视病因病机病证，以虚实标本内外立论。医案中既有内生“五邪”病机又以六淫病因为主，故提示不能忽略内、外风的鉴别。陈氏认为风邪外入，偶或兼寒，或兼湿，多由人体正气已虚，治法或以补虚熄风，或以温阳祛风，种种权变，不一而足。

关于内风，陈氏认为“人身五脏之中，肝木主风，乃生死之门户，然木生于水，乙癸同源，故于肾尤重”，所以内风之起，脏腑多责之肝肾。又内风之起多责之虚与痰，此两者虚为本，痰为标，故补虚勿忘祛痰，祛痰不离补虚。陈氏对时医治疗中风妄用祛风化痰之品致正气更虚，虚虚误人深为痛恨，曰：“有医如此，不如无医。盖气虚之体，正气不足以主宰，是以卒然颠仆。斯时若用补气之药为主，略用消痰之品佐之，何致酿成偏枯之患。乃不峻补其气，而反风药耗之，杂然乱投，是何异倒戈相向耶?”[13]如《南雅堂医案·真中风门·案二》中记载：“频年操劳过度,精力消耗,阴气不能上承,内风跃跃欲动,是为痱中之象,前医专以治痰为务,始而温补,继而攻劫,治失其宜,无怪真阴愈亏,日就枯槁……”。

参考文献：

[1]周伟伟.陈修园医学流派研究[D].福州:福建中医药大学,2014.

[2]林慧光.陈修园整理古医籍思路初探[J].中国医药学报,2000(5):7-9.

[3]林慧光.陈修园和《南雅堂医书全集》[J].福建中医学院学报,1998(4):41-42.

[4]陈凤芝.陈修园与《南雅堂医案》校注拾萃[J].吉林中医药,2011,31(2):179-180.

[5]朱文锋.中医主症鉴别诊疗学[M].长沙:湖南科学技术出版社,2000．

[6]朱文锋.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2002．

[7]姚乃礼.中医症状鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1984.

[8]陈修园原.医学三字经[M].上海:上海中医药大学出版社,2006.

[9]张敬敬.陈修园临床经验研究[D].福州:福建中医药大学,2014.

[10]陈艺红.《南雅堂医案》临床经验研究与作者辨伪[D].福州:福建中医药大学,2010.

[11]王勇.陈修园治中风的用药特色[J].世界中医药,2011(5):435-437.

[12]余磊,唐农,李伟茜,等.陈修园分经论治中风病探讨[J].云南中医学院学报,2015(4):85-88.

[13]周明爱,周东浩.从《南雅堂医案》看陈修园辨治中风特点[J].中医文献杂志,2000(2):18-19.

Diagnosis and principle of syndrome differentiation of stroke inMedicalCasesofNanYaTangbased on multivariate correlation analysis

ZHONG Mingtian,YANG Zhaoyang*

(Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China)

Abstract：Through sorting and analyzing symptoms,etiology,pathogenesis of 36 stroke basis in CHEN Xiuyuan Medical Cases of Nan Ya Tang to summarize the diagnosis and the principle of syndrome differentiation.CHEN think etiology of stroke is “the six evils”,pathogenesis of stroke is qi-blood disturbance,healthy energy-evil struggle,imbalance of Yin and Yang,CHEN proposed the stroke can be divided into stroke with wind and analogous apoplexy.He advocates to pay attention to etiology,pathogenesis and disease syndrome,to make points on asthenia and sthenia,branch and root,inside and outside.CHEN proposed to distinguish Yin and Yang of stroke prostration and stroke excess,and put forward a lot of experience of syndrome differentiation between the stroke regular case,critical case and deteriorated case .

Keywords:CHEN Xiuyuan;Medical Cases of Nan Ya Tang;stroke;diagnosis;syndrome differentiation

(收稿日期:2015-07-08)

*通信作者：杨朝阳，男，博士，教授，副主任医师，电话-13809505346，电子信箱-yzy813@126.com

作者简介：钟名天(1990-)，女，硕士研究生，主要从事毒瘾的中医证研究。

基金项目：国家重点基础研究发展计划(973计划)项目(2011CB505405)；国家自然科学基金项目(81373553)；国家科技支撑计划课题(2012BAI41B01)；国家自然科学基金重点项目(81230087)；福建省卫生厅名医医案整理研究重点专项项目(YA-201，YA-202，YA-203)；福建省教育厅项目(JB08174)。

文章编号：2095-6258(2016)01-0198-04

中图分类号：R249

文献标志码：A

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.069