腹腔镜手术后寄生性肌瘤一例

纪翠红，范辰辰，赵 峻，范 融，冯凤芝

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

2北京儿童医院顺义妇儿医院，北京101300

腹腔镜手术后寄生性肌瘤一例

纪翠红1，2，范辰辰1，赵 峻1，范 融1，冯凤芝1

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

2北京儿童医院顺义妇儿医院，北京101300

腹腔镜子宫肌瘤剔除术;肌瘤粉碎器;寄生性肌瘤

腹腔镜技术已广泛运用于外科领域多种疾病的手术治疗，腹腔镜手术与经腹手术相比，具有切口小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。子宫平滑肌瘤是育龄期女性常见疾病，腹腔镜手术切除已成为目前国内外最常用的子宫平滑肌瘤手术方式。但腹腔镜穿刺孔较小，不足以将肌瘤标本取出;而肌瘤粉碎器是采用快速旋转的刀片将组织分割成小块或碎片的器械，可将粉碎后的肌瘤组织顺利通过更小的切口取出，故已成为腹腔镜取出较大肌瘤的首选方法［1］。然而，随着腹腔镜肌瘤切除术的广泛应用，腹腔镜手术后寄生性肌瘤的发生业已成为一个重要的术后并发症，如何诊断、治疗和预防腹腔镜手术后寄生性肌瘤，已成为一个亟待解决的临床问题。本文报告北京协和医院1例腹腔镜肌瘤剔除术后寄生性肌瘤患者的临床资料，并复习近年来的国内外文献，旨在为临床医生提供借鉴。

临床资料

患者女性，24岁，主因“腹腔镜子宫肌瘤剔除术后3年，发现腹部肿物1年”于2015年12月收住北京协和医院妇产科。患者曾于2012年7月因“子宫肌瘤”在北京协和医院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗，术中有使用肌瘤粉碎器史，术后病理提示子宫平滑肌瘤。2015年1月始多次彩超示腹腔内多个低回声，主要位于上腹部及脐周，较大者 (10.0 cm×5.6 cm× 6.5 cm)位于脐左侧，似相互融合而成，边界清，回声水平与子宫肌层相近。患者平素无明显不适，2015年3月突发腹痛伴发热，抗感染治疗后好转。腹盆计算机断层血管造影 (computed tomography angiography，CTA)示腹盆腔系膜上多发软组织密度灶 (图1)，部分病灶内出现坏死，病变位置随肠道蠕动有所改变，肿物似由肠系膜上动脉分支供血。此后密切随诊，发现肿物增大明显，偶有腹部剧痛，饱胀感，无月经、大小便及体重等改变。肿瘤标志物检测示癌胚抗原0.53 ng/ml，糖链抗原19-9 4.4 U/ml。行肿物穿刺活检，病理示盆腔肿物为梭形细胞肿瘤，不除外平滑肌源性肿瘤;免疫组化符合平滑肌瘤。2015年10月腹盆增强CT示中下腹多发占位，与肠管分界不清，融合病灶较大者约19.2 cm×12.8 cm，肿物由肠系膜上动脉、脾动脉分支供血。患者于2015年12月24日行开腹探查+肠系膜多发肿物切除+肠修补术。术中见子宫大小形态如常，后壁与直肠致密粘连，双附件外观未见明显异常;乙状结肠系膜处可见多发肌瘤结节寄生，大小不一，直径3～10 cm不等，互相融合成串，共约25 cm×20 cm×20 cm，血供丰富 (图2);另见空肠近回肠处系膜内多发肌瘤结节，直径1～6 cm不等，肠腔尚未受累;大网膜多发肿物。术后病理示肠系膜肿物为梭形细胞肿瘤，大网膜肿物为平滑肌瘤伴退变坏死;免疫组化示 CD117(－)、CD34 (+)、D2-40(+)、DOG-1(－)、Desmin(+)、Ki-67指数2%、S-100(－)、SMA(+)。结合免疫组化病变，提示平滑肌瘤。

讨论

寄生性肌瘤指子宫外滋生的肌瘤，于1909年首次被描述，是一种少见疾病。寄生性肌瘤的发生原因尚不明确，可能与雌激素和孕激素水平变化、腹膜上皮化生、医源性或遗传因素等有关，其发生原因可能有以下3种: (1)有蒂的浆膜下肌瘤与子宫分离后形成:寄生性肌瘤由有蒂的浆膜下肌瘤蒂扭转后与子宫体分离而形成，周围邻近器官为扭转下来的肌瘤提供新的血供，使其继续存活生长，而依附于另一个器官上，如肠管、腹膜、肠系膜或大网膜等处;(2)腹膜化生:1952年，首次描述了播散性腹膜平滑肌瘤病，特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜表面，可能由腹膜上皮化生所致，因为雌激素能够刺激腹膜下间充质干细胞化生和分化为平滑肌细胞［2］;(3)医源性种植:1997年，首次报道了1例腹腔镜肌瘤切除术后发生的寄生性肌瘤，当时患者并没有肌瘤粉碎术史，寄生性肌瘤在腹腔镜套管穿刺部位附近的腹壁上被发现，证实了医源性种植的理论［3］。此后，人们普遍认为，术中小的肌瘤碎片，尤其是使用肌瘤粉碎器后，残留的小组织碎片可能掉落至腹盆腔中，形成微观播散［4］，导致盆腹腔寄生性肌瘤的发生发展。寄生性肌瘤多数位于盆腔，可能与重力作用使碎片定植于较低的位置有关［5］;也有的寄生性肌瘤定植于上腹部、甚至膈顶，这可能与腹腔镜手术时脚高头低位有关。据报道，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后寄生性肌瘤的发生率为0.12% ～1.25%［6］，由于寄生性肌瘤症状的非特异性，推测实际发生率可能更高。大多数腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者都有应用肌瘤粉碎器史，肌瘤粉碎器似乎是寄生性肌瘤的一个危险因素。另外，长期暴露于类固醇激素，如激素替代治疗，也是促生寄生性肌瘤的因素［5，7］。Takeda等［8］报道了1例腹腔镜子宫肌瘤剔除术后2年诊断为寄生性肌瘤的患者，经过2年保守观察，肿块大小无明显变化;但在怀孕期间，包块快速增长，这一现象提示类固醇激素对寄生性肌瘤的生长有促进作用。

图1 腹盆计算机断层血管造影示腹盆腔系膜上多发软组织密度灶 (箭头)

图2 乙状结肠系膜多发肌瘤结节，大小不一，互相融合，共约25 cm×20 cm×20 cm

本例患者既往有应用肌瘤粉碎器史，超声及CT等提示腹腔内多个低回声，主要位于上腹部及脐周，证实了寄生性肌瘤的位置与手术残留小组织碎片掉落至腹盆腔的位置及手术体位有关。影像学提示肿物似由肠系膜上动脉、脾动脉分支供血，也符合周围邻近器官为播散肌瘤碎片提供新的血供，使其继续存活生长，且依附于另一个器官上，如肠管、腹膜、肠系膜或大网膜等处的理论。

寄生性肌瘤患者多表现为盆腹腔疼痛、性交疼痛、腹胀、尿频和便秘，也有的患者无症状，而在常规检查或因其他原因行手术时发现，这可能与寄生性肌瘤的大小和位置有关。最近一篇包括53例患者的研究报道显示，寄生性肌瘤诊断时的平均年龄为40岁(24～57岁);25%的患者无症状，53%的患者有腹痛;初次腹腔镜子宫手术和出现寄生性肌瘤相关症状的平均间隔时间为57个月 (2～192个月);最大寄生性肌瘤为30 cm;寄生部位广泛，有腹直肌、盆腔侧壁、肠管浆膜、大网膜、子宫直肠窝、肠间隙、卵巢、腹部穿刺部位等;在初次腹腔镜手术时，49例(92.5%)使用了肌瘤粉碎器［9］。提示对接受腹腔镜手术并使用粉碎器的患者，若术后出现盆腔相关症状，或是既往症状复发，发现盆腔包块等，均应想到寄生性肌瘤的可能。超声、CT或磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)检查，会发现包块回声与肌瘤类似。为进一步明确诊断，可以考虑在超声或CT辅助下进行包块穿刺，或者行腹腔镜检查，但最终诊断仍以病理诊断为金标准。Cucinella等［5］回顾性分析423例接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术并使用粉碎器的患者，其中4例通过超声或在剖腹产术中发现肌瘤播散。本文患者24岁，距前次手术间隔3年余，初始无明显症状，2015年3月突发腹痛伴发热，抗感染治疗好转;此后偶有腹部剧痛，饱胀感，符合寄生性肌瘤的发病特点及临床表现，最终行肿物切除，病理提示为平滑肌瘤。

尽管寄生性肌瘤属于良性疾病，但由于其可能紧紧粘附于肠管或肠系膜，故有时可能造成肠穿孔，为此多主张手术切除治疗，必要时包括大网膜和/或阑尾切除术和/或肠切除术，以切除所有可能的寄生性肌瘤。Kumar等［10］提出，术前可应用促性腺激素释放激素缓解寄生性肌瘤的症状，但研究表明激素并不能有效减小包块体积。因此，对于位于肠壁或肠系膜上，以及无症状的寄生性肌瘤，是否能进行药物治疗尚需进一步研究。

为积极预防和最大程度地减少医源性寄生性肌瘤的发生，临床可供参考的预防措施如下:(1)术中用大量液体冲洗盆腹腔:粉碎术后要将所有组织碎片取出，并采用头高脚低位，用大量液体冲洗盆腹腔，以将小块组织彻底洗净［11］。腹腔冲洗后，应再次检查盆腹腔，确定没有任何组织碎片遗留。(2)在标本袋内粉碎肌瘤:使用标本袋内粉碎肌瘤能防止小的肌瘤碎片播散，亦能防止隐匿的子宫恶性肿瘤传播［12］。然而，采用本法并非所有的风险都能解决，如肿瘤细胞可能从袋内溢出，或若标本袋不小心被划破，这些合成的纤维碎片也可能被遗留在盆腹腔内，带来不可预知的后果［13］。(3)小切口剖腹手术:对子宫或肌瘤采用小切口剖腹手术和冷刀粉碎术能减少腹腔内良、恶性组织播散的风险。但当组织从切口边缘挤出时，亦有皮下切口肌瘤种植的报道［14］。此外，如果切口较长，可能增加切口疝、伤口血肿、伤口感染的风险［15］，尤其对于脂肪组织较厚及糖尿病患者，因为存在伤口并发症的风险，开腹手术并不是最理想的方法。(4)经阴道取出:为避免肌瘤粉碎，可以经阴道取出标本，但此法在肌瘤切除术或次全子宫切除术中增加了一个额外的阴道切口，可能会造成延迟性交、性交困难、甚至切口感染等。此外，也有从阴道取出子宫肌瘤造成医源性腹膜平滑肌瘤病的报道［16］。可见没有任何特定的肌瘤粉碎路径完全没有危险，绝对安全。2014年4月，美国食品与药品管理局提出以下建议:(1)不鼓励在腹腔镜子宫切除术或子宫肌瘤剔除术中使用腹腔镜电力粉碎器;(2)腹腔镜电力粉碎器不应用于疑似或确诊为子宫恶性肿瘤的女性患者; (3)所有可能的治疗策略应仅限于考虑有症状的子宫肌瘤患者，并且要与每例患者讨论不同治疗方法的利弊;(4)目前认为使用标本袋内粉碎是比较合适的方法，可使组织播散到腹盆腔的风险最小化［17］。

总之，寄生性肌瘤通常发生在应用肌瘤粉碎器的腹腔镜子宫肌瘤术后，多认为是残留的组织碎片在腹腔内播散种植所致。此外，长期暴露于类固醇激素(内源和外源)也是寄生性肌瘤发生的高危因素。然而，仅因为腹腔镜腹内粉碎技术可能的并发症而拒绝应用这项技术似乎也不理智，故应充分重视术前知情告知，在使用粉碎器期间及之后，努力寻找及清除每一块组织碎片。建议联合多种方式、技术创新，采用腹腔内标本安全粉碎取出技术，在微创外科手术中，尽可能平衡提高生活质量与可能传播肿瘤间的关系。

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冯凤芝 电话:010-69156068，E-mail:fengfz1969@sina．com

R713.4;R730.6

B

1674-9081(2016)03-0231-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.03.015

2016-02-02)