静脉用药调配中心差错分析及对策

邢贞建 李 祥 谭志欣 郭粤霞

静脉用药调配中心差错分析及对策

邢贞建 李 祥 谭志欣 郭粤霞

目的提高静脉用药调配中心(PIVAS)药品的调配质量，促进临床合理用药。方法对2014-2015年医院PIVAS出现的各种类型差错进行统计分析，并提出相应的改进措施。结果PIVAS主要差错按人员分为药师因素、医师因素和护师因素，具体为不合理医嘱、医嘱传递差错、审方差错、摆药差错、配置差错等，对各类差错实施相应改进措施后，各个环节的差错明显减少。结论规范并持续改进PIVAS操作流程可减少差错的发生，有利于促进医院的合理用药水平的提高。

PIVAS;差错分析;相应措施;合理用药

【Author's address】 Guangzhou Chest Hospital，Guangzhou，510095，China

静脉用药调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)，是在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净条件下，由受过专业培训的药学和护理人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等药物配置的临床服务中心，为临床医疗提供安全输液服务，是集临床与科研为一体的机构［1］。PIVAS是以合理用药为核心的新型药学服务平台，重点关注临床用药的合理性和成品输液的调配质量，它实现了临床用药的在线监测和治疗前干预，充分体现了医院“以患者为中心”的服务理念。我院PIVAS成立于2013年8月，采用了“药师+护师”的操作模式。在PIVAS运行过程中，我们遇到了许多常见的、典型的问题，现在将其归纳并分析，供同行参考，以达到共同提高医院合理用药水平的目的。

1 PIVAS差错类型

PIVAS的差错类型按人员可分为药师因素、医师因素和护师因素;按工作流程可分为不合理医嘱、医嘱传递差错、审方差错、摆药差错、配置差错、成品输液核对差错和其他差错。据不完全统计，2014～2015年我院PIVAS各种类型差错共计为1702条，见表1。

表1 2014年与2015年各种类型差错比较

2 PIVAS差错的类型

2.1 不合理医嘱

不合理医嘱属于医师因素，是PIVAS最常见的差错类型，所占比例最大。2014～2015年我院PIV-AS怀疑为不合理的医嘱总计1399组，药师与开方医师沟通后，医师更改或取消医嘱1243组，坚持原医嘱156组，药师干预成功率为88.8%。医嘱的不合理性主要表现在溶媒种类和溶媒用量两方面，与李建勋等［2］报道的结果类似，其次表现在给药剂量、药物联用、用药频次、给药途径、用药年龄、适应症和用药时辰等方面。例如某组医嘱:转化糖注射液250mL+舒肝宁注射液2mL×5，iv drip，qd.《中药注射剂临床使用基本原则》中规定［3］:①严格掌握用法用量及疗程，要按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品;②严禁混合配伍，谨慎联合用药。因此，不宜使用转化糖注射液作溶媒，建议改用10%GS。

2.2 医嘱传递差错

医嘱传递差错属于护师因素，主要是当班护师对PIVAS操作系统不够熟悉而造成。例如长期医嘱与临时医嘱混淆发送，退药操作错误导致帐物不符等均属于此类，一般通过加强操作培训即可解决。

2.3 审方差错

药师审方是PIVAS工作流程中最重要的环节，对临床用药有在线监测和治疗前干预的作用，是促进临床合理用药的主要途径之一。审方要求快速、准确，故审方药师既要有扎实的药学知识和丰富的实践经验，又要具备一定的基础医学和临床医学知识。

审方差错属于药师因素，主要包括医嘱审核差错和批次安排差错两类。例如某药师将脂肪乳注射液的批次定为第四批次，即患者在晚上10点左右用药，结果该患者因过度兴奋严重影响睡眠。据报道［4-5］，脂肪乳注射液有中枢不良反应，主要表现为兴奋、躁动、谵妄等。我们查阅相关资料并分析其可能原因:脂肪乳以大豆卵磷脂为主要成分，卵磷脂进入脑内迅速水解释放出胆碱，胆碱在酶催化下转化成中枢兴奋性递质乙酰胆碱，脑内乙酰胆碱含量增高可致兴奋、躁动、谵妄等中枢症状。因此，脂肪乳一般不宜安排在晚上睡前用药。又例如关于溶媒的选择，许多医师随意使用氨基酸、果糖、转化糖或钠钾镁钙注射液等做溶媒，并不考虑混合溶液的稳定性或其微粒数是否符合规定标准。此类问题若药师审方通过，一般会构成审方差错。

审方时经常会遇到超说明书用药的情况。超说明书用药可以促进医药学的发展，在临床实践中是不可避免的，但也存在较高的医疗风险。例如氨溴索超剂量治疗呼吸窘迫综合征和预防肺不张等相关肺部疾病，有较多文献支持［6-7］，可以看作合理医嘱。但按说明书的溶媒量调配时，超剂量氨溴索溶液的稳定性和不溶性微粒数是否符合规定标准，有待药师进一步探讨。

2.4 摆药差错

摆药差错属于药师因素，主要来源于两个方面:①药品种类繁多，相似者容易混淆。例如转化糖和转化糖电解质，氨基酸系列，脂肪乳系列，大输液系列等均是极易混淆的药品。②药师的工作状态。例如贴错输液标签，药品摆放错筐等。

2.5 配置差错

配置差错是指护师在配置药品时存在错加、漏加、剂量不准确、渗漏以及溶解不完全等现象，配置差错属于护师因素。

2.6 成品输液核对差错

成品输液核对差错属于药师因素，主要是由于药师的不规范操作，忙中出错，遗漏等原因所导致。

2.7 其他差错

其他差错包括卫生不合格、配送差错和输注差错等，主要原因是工作人员不严格执行相关的SOP，通过加强管理基本可以解决。

3 PIVAS差错的原因及改进措施

3.1 关于不合理医嘱

主要是医师因素引起，具体主要原因包括①医师的药学专业知识具有局限性;②医师开完医嘱后没有认真进行审核;③医师经验性用药或者超说明书用药;④药品集中招标改制后厂家更换频繁，且许多国产药品的说明书存在缺陷;⑤商业利益等。

相应措施:①以会议的形式解决药师与医师之间有分歧的用药问题;②建立不合理医嘱反馈表，使药师和医师的沟通规范化;③点评每个月的不合理医嘱;④举办合理用药专题讲座，向临床提供溶媒选择和药物配伍等方面的药学资料;⑤建立超说明书用药的管理规定和程序;⑥使用阳光用药监控系统等。

3.2 关于审方、摆药等

这一部分主要是药师因素引起，审方差错的主要原因是药师的专业知识不扎实、缺乏临床用药的实践经验和工作状态等原因。针对这种情况可采取:①组织药师查阅我院所有静脉药物的说明书，列出相关的重点内容，如用法用量、配伍禁忌、相互作用和注意事项等，并结合权威或最新的资料整理成册供药师参考;②重点培训在线审方的流程和安排批次的一般原则，例如先治疗用药后辅助用药，特殊药物的使用顺序和时辰，每批次的输液量不超过350mL等;③建立完善的学习与培训制度，例如分析与讨论每月的不合理医嘱，审方差错的事例等;④学习基本的医学知识。通过相关培训，审方药师水平明显提高，犯同类型的差错明显减少。

针对摆药的差错，可采取:①设置汇总单的第一栏为药品货位码，醒目标注，并要求所有药师必须按照“先货位码后药品名”的顺序拿取药品;②在打印标签上设置醒目标注，以便药师和临床护师及时核对;③上架药品布局合理，将容易混淆的药品相隔开，并设置醒目标识以便区分;④禁止药师在摆药时随意聊天或接听电话等。

针对成品核对差错，我们设计了一般项目检查表(见表2)，要求所有药师熟记并按照相关的规定操作。结果平均核对速度明显提高，差错明显减少。

表2 PIVAS成品输液一般项目检查表

3.3 关于配置差错

此部分主要是护士因素引起，主要是护师操作不规范和长时间在封闭环境中工作心理压力大等原因造成。对此采取:①设置PIVAS护理组长，让其定期对护师进行专项培训和考核，进一步规范护师在配置间的操作;②优化流程，即同病区同药品进行汇总配置，明显地提高了护师的配置速度，缩短她们在封闭环境下的工作时间，缓解她们的心理压力。通过上述措施，护师的配置差错明显减少。

4 结论

PIVAS是现代医院药学服务的一项必不可少的内容，可及时发现静脉药物治疗过程中出现的各类问题并能迅速解决，对提升医院整体药物治疗水平、降低医院感染率等有重要作用［8］。同时，PIVAS的配置过程是由医药护多部门、多人员共同配合完成的，在实施过程中不可避免的会出现各种各样的差错，因此，不断学习、持续改进非常必要。除了上述提到的细节化管理外，更重要的是规定所有人员必须严格执行SOP。此外，管理者可积极引入品管圈(QCC)等先进的管理理念和培训方法，以提高人员综合素质。

总之，不断优化操作流程，减少差错发生，有利于提高医院的合理用药水平，从而提升患者对医院的信任度，树立品牌效应。

［1］姜媛媛，张亚婷，王凤莲，等.PIVAS配置中出现的差错分析及对策［J］.中国药师，2012，15(2):265-266.

［2］李建勋，周 璐.我院静脉用药调配中心不合理医嘱分析［J］.中国现代医生，2015，53(7):124-126.

［3］卫医政发［2008］71号文件，“关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知”［S］.

［4］张 珏.脂肪乳注射液致药物不良反应的调查结果分析［J］.中外医疗，2012(23):85-86.

［5］刘 丁.脂肪乳注射液不良反应临床分析［J］.北京医学，2010，32(6):467-468.

［6］李 晶，刘剑烽，韦广莹，等.盐酸氨溴索注射液联合雾化吸入治疗急性加重期慢阻肺临床研究［J］.现代医院，2013，13(8):21-23.

［7］陈 雄，黄太伟，谢克开.NCPAP联合大剂量盐酸氨溴索治疗新生儿肺透明膜病的疗效观察［J］.现代医院，2008，8(5):29-31.

［8］邱焕玲，李国红，刘爱清，等.静脉药物配置中心持续质量改进对医院感染的控制效果［J］.中华医院感染学杂志，2015(13):3112-3114.

Pivas Error Analysis and Corresponding Measures

XING Zhenjian，LI Xiang，TAN Zhixin，et al

ObjectiveThis analysis was to improve the quality of drug dispensing in the pharmacy intravenous admixture services(PIVAS)and to promote clinical rational drug usage.MethodsVarious types of errors from2014 to2015 were analyzed deeply for investigating the reasons and the corresponding measures.ResultsThe types of errors include Pharmacist factor，physician factor and nurse factor which according by type of staff and the specific errors were irrational prescriptions，trial error，dispensing error，configuration error and so on.The amount of error from each procedure was reduced significantly.ConclusionThere are some ways to reduce the occurrence of errors and improve the level of rational administration.

PIVAS;Error Analysis;Corresponding Measure;Rational Administration

R197.323.4

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.040

邢贞建 李 祥 谭志欣 郭粤霞:广州市胸科医院 广东广州510095

李 祥