瘤体刮除联合液氮冷冻法对于外耳道乳头状瘤的疗效分析

刘涛 许伟民

瘤体刮除联合液氮冷冻法对于外耳道乳头状瘤的疗效分析

刘涛1 许伟民1

目的 探讨瘤体刮除联合液氮冷冻法对于外耳道乳头状瘤的疗效。方法 对于我科近10年里应用瘤体刮除联合液氮冷冻法治疗的86例外耳道乳头状瘤的病例资料进行回顾性分析。结果86例外耳道乳头状瘤全部治愈；其中，一次治愈的为70例（81.4%），两次治愈的为16例（18.6%），均未发生感染及耳道畸形。结论瘤体刮除联合液氮冷冻法治疗外耳道乳头状瘤是一项安全有效的治疗措施。

冷冻疗法;瘤体刮除;乳头状瘤;外耳道

外耳道乳头状瘤是耳部一种常见的良性肿瘤；研究显示，乳头状瘤是鳞状细胞或基底细胞长期受各种病理因素刺激增殖的结果[1-3]，其发生发展涉及到多种因素如HPV感染[4]、慢些炎症和宿主的免疫系统状态[5-7]。目前，临床上的主要治疗方法是局麻下刮除术，但如果刮除不干净，易复发，且具有恶变的倾向。我科于2001年开始，采用经刮匙刮除瘤体后辅以液氮冷冻术治疗外耳道乳头状瘤。现对近10年期间，我科应用瘤体刮除联合液氮冷冻术治疗的86例进行治疗效果分析，探讨该治疗方法的疗效。

资料与方法

1一般资料

本组病人共86例，男52例，女34例。发病年龄25～60岁，平均41.2岁；发病时间：最短1月，最长1年；发病部位：右耳45例，左耳41例。基底局限于外耳道软骨部的为43例，基底位于软骨部及骨部的为13例，基底位于耳甲腔及软骨部的为30例。治疗前常规活检病理报告均为乳头状瘤。

2设备与仪器

上海医疗器械厂YDZ-6型冷冻机及各型冷冻头，自行设计制造的适用于外耳道内棒式冷冻头（见图1，2）。

图1 各型冷冻头

图2 棒式冷冻头

3治疗方法

用酒精先行消毒外耳道，在无菌操作下，局部浸润麻醉后，以刮匙沿基底部将乳头状瘤刮除，以无菌干棉球压迫止血后，立即选择合适的冷冻头紧贴于刮除后的基底部皮肤表面，进行接触冷冻，若基底部范围较大，冷冻头不能一次覆盖,则逐处冷冻,将基底全部冷冻覆盖。对外耳道骨部乳头状瘤，因为位置较深，普通冷冻头无法置入，我们设计制造棒式冷冻头进行冷冻治疗，冷冻剂量：每次冷冻在局部冰霜形成后开始计时，10～15秒，一般复温后再冷冻一次，即所谓的两个冻-融周期，治疗结束后，用干棉球压迫，术后每天更换干棉球，无需消毒，至局部痂皮脱落，若一次未愈可再次冷冻，且治疗后无需口服抗生素。

结果

本文86例病人随访半年以上，全部治愈，其中一次治愈70例，占81.4%，两次治愈16例，占18.6%。瘤体刮除联合液氮冷冻术治疗后无一例复发及恶变，未发生感染及耳道软骨坏死，无外耳道畸形或狭窄，冷冻术后局部皮肤平整，留有淡白色斑。

讨论

外耳道乳头状瘤是一种良性肿瘤，多发生于外耳道外端、软骨部及耳甲腔皮肤，亦可发生于外耳道骨部，甚至延及鼓膜直至中耳。基底一般较广，大小数目不一，表面高低不平如桑葚状，色棕而坚硬，有继发感染者，则色深红而软[8]。该病病因及发病机理，一般认为与下列因素有关[9]，病毒感染引起局部表皮的棘细胞肥大伴有乳头增生而形成乳头状瘤已被学者通过动物实验确定。此外，外耳道炎及中耳炎分泌物的慢性刺激，外耳道异物长期存留及经常挖耳等，亦与此病的发生有密切的关系。外耳道乳头状瘤致病的重要因素是人乳头状瘤病毒（human papilloma virus,HPV）感染，HPV属乳头瘤病毒科，是一种环状双链DNA病毒，它具有高度宿主和组织特异性，人是该病毒唯一宿主，因此抗HPV感染治疗可能对减低外耳道乳头状瘤发病具有重要意义。该病的主要症状常有耳内堵塞感、耳痒、听力障碍、有血性分泌物，若继发感染则有耳痛及耳流脓等症状。

目前临床上治疗方法包括手术治疗及激光、微波治疗，局部5-氟尿嘧啶（5-Fu）湿敷治疗等。而预防外耳道乳头状瘤复发及减少并发症的关键在于：①彻底摘除乳头状瘤，减少术中出血；②尽量减少创伤，避免正常皮肤及黏膜的损伤[10]。但手术刮除法出血、感染情况较多，若刮除过多易造成皮肤缺损，刮除不干净易复发。微波治疗是以生物体组织本身作为热源属递质加热作用，其热效应使局部组织受热凝固，能处理外耳道乳头状瘤的基底部，不扩散到周围，不损伤周围组织[11]。但微波、激光治疗时能量选择较难掌握，且耳道较小时操作有难度，若耳内创面大易造成耳道狭窄。5-Fu是周期特异性抗肿瘤药，通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制DNA合成，对多种肿瘤均有一定疗效。乳头状瘤病毒多以整合DNA形成存在，5-Fu直接干扰乳头状瘤病毒DNA的合成，引起细胞损伤死亡，消除肿瘤，达到治疗的目的。但5-Fu毒性较大，主要有胃肠道反应，骨髓抑制，少数神经系统受损等[12]。

液氮冷冻治疗是利用短暂的超低温形成局部组织的快速降温，引起细胞内外冰晶形成，使细胞变性，导致组织细胞的坏死、脱落，形成新的上皮层，以恢复组织功能[13-15]。冷冻是一种生物化学过程，冷冻对细胞的损伤开始是可逆的，终止冷冻后细胞的功能可以恢复，如果持续冷冻，细胞的损伤可以变为不可逆的[15]。上世纪60年代初，液氮作为致冷剂应用于临床，并被广泛应用。现代医学研究证实冷冻疗法具有抗炎杀菌、消除病变组织、创伤修复的特点，极少引起组织变形等突出优点。另外，冷冻治疗可使人体细胞的生命活动暂停及产生自身免疫，这是其他治疗不可取代的优点[16，17]。临床常用的冷冻方法分为接触法和喷射法等。喷射法易损伤周围组织，接触法治疗范围确切，掌握剂量准确。冷冻机的功率不同，治疗所需的时间也因存在差异，我们使用的设备为YDZ-6型冷冻机，治疗剂量为10～15秒，需两个冻-融周期即可。冷冻治疗后一周内局部渗出较多为血性液，需要经常更换棉球，1周后渗出减少并逐渐干燥结痂，3～4周后上皮愈合、痂皮脱落。

国内外均有报道冷冻疗法用于治疗瘢痕及肉芽增生导致的下气道狭窄[18]，冻后修复不留瘢痕是冷冻外科的特点[19]，冷冻治疗可以使细胞内的水结晶成冰，细胞停止分裂并融解，血流停止，微血栓形成，缺血性损伤可导致细胞坏死，中断肉芽组织生长[20]。外耳道软骨部及耳甲腔为软骨组织，冷冻过量可以使软骨损伤，甚至引起软骨坏死，但无遗留外耳道狭窄畸形或肉芽增生。经过我科近10年的临床治疗病例，我们认为瘤体刮除联合液氮冷冻术治疗外耳道乳头状瘤是一种操作简单、安全可靠的有效治疗措施。

1 李添应.耳鼻咽喉头颈肿瘤学[M].北京:人民军医出版社,2007:40-40.

2 Chang NC,Chien CY,Wu CC,et al.Squamous papilloma in the external auditory canal:A common lesion in an uncommon site[J].World J Clin Cases.2013,16(2):92-95.

3 MyerCM,WoodruffSM.Pathologic quiz case 2. Squamous papilloma of the external auditory canal[J]. Arch Otolaryngol.1983,109:200-201,203.

4 兰建云,邵伟伟,袁苏娟,等．外耳道乳头状瘤中的人乳头瘤病毒检测及其临床意义[J].医学研究生学报,2010, 24(4):391-393.

5 Ward P,Coleman DV,Malcolm AD.Regulatory mechanisms of the papillomaviruses[J].Trends Genet,1989,5: 97-99.

6 Arbeit JM,Riley RR,Huey B,et al.Difluoromethylornithine chemoprevention of epidermal carcinogenesis in K14-HPV 16 tuansgenic mice[J].Cancer Res,1999,59: 3610-3620.

7 Smpwden RT,Thompson J,Horowitz E,et al.The predictive value of serum interleukins in recurrent respiratory papillomatosis:a preliminary study[J].Laryngoscope,2001, 11:404-408.

8 陶光实,林秋华.人类乳头状瘤病毒感染的病例生理与机体免疫[J].国外医学生理病理科学与临床分册,2001, 21(5):418-421.

9 郑中立.耳鼻咽喉科治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:489-490.

10 曾帮兵.耳内镜在外耳道乳头状瘤摘除术中的应用[J].四川医学,2007:28(9):1049-1050.

11 鞠洪彬.微波治疗外耳道乳头状瘤52例临床观察[J].工企医刊,2010,23(6):21-21.

12 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社.2007:733-734.

13 刘金刚,刘作斌.低温医学 [M].北京:人民卫生出版社, 1993:337-378.

14 赵辩.临床皮肤病学.[M].南京:江苏科学技术出版社, 1988:205-209.

15 陈兆和,余万东,周平,等.冷冻疗法临床应用25年的回顾[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,91-95.

16 Mohanty KC1,Lowe JW.Cryotherapy in the management of histologically diagnosed subclinical human papilloma virus (HPV)infection of the cervix[J].Br J Clin Pract, 1990,44(12):574-577.

17 Benrubi G,Nuss RC,Holmes K,Lammert N[J].Efficacy of cryotherapy in the treatment of human papilloma virus infection of the uterine cervix.J Fla Med Assoc,1986,73 (3):188-191.

18 倪彩云,刘霞,马静,等.支气管镜下冷冻治疗儿童肉芽及疤痕组织导致的下气道狭窄及阻塞22例[J].中华儿科杂志,2012,50:45-49.

19 郭玉德.实用冷冻疗法.2版.北京：人民卫生出版社, 2006:354-357.

20 周阔,梁珺,崔爱华,等.支气管镜下氩气刀冷冻联合治疗儿童气管插管后严重气道狭窄一例及文献复习[J].中华儿科杂志,2013,51(10):771-774.

（收稿:2016-03-29）

Analysis of the efficacy of tumor curettage combined with cryotherapy for papilloma of external auditory canal

LIU Tao,XU Weimin
Department of Otolaryngology,Central Hospital of Minhang District in Shanghai，Shanghai，201199，China

Objective To evaluate the efficacy of tumor curettage combined with cryotherapy for papilloma of external auditory canal.Methods For nearly 10 years in our department,the clinical data of totally 86 cases with papilloma of external auditory canal treated by tumor curettage combined with cryotherapy were collected and analyzed.Results All cases in this series were cured.The 70cases were cured with once time(81.4%),and 16 cases cured with twice time(18.6%).There was no case infected or resulted in acoustic meatus abnormality.Conclusions The tumor curettage combined with cryotherapy is a safe and effective technique for the papilloma of external auditory canal.

cryotherapy;tumor curettage;papilloma;external acoustic meatus

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.007

1上海市闵行区中心医院耳鼻咽喉科（201199）

许伟民,主任医师.Email:liutao_1976@126.com