不同体位麻黄碱滴鼻对高压氧治疗所致中耳气压伤的预防效果及患者耐受性

刘盈

不同体位麻黄碱滴鼻对高压氧治疗所致中耳气压伤的预防效果及患者耐受性

刘盈1

目的 探讨不同体位麻黄碱滴鼻对高压氧治疗所致中耳气压伤的预防效果及患者耐受性的影响。方法 选取我院2014年1月～2015年12月收治的首次行高压氧治疗的260例患者作为研究对象，采取随机数字表将其分成两组，每组130例。两组患者均于治疗第1～3d进舱前采用麻黄碱滴鼻，观察组滴鼻时采取的体位是平卧位头部后仰侧转45°，对照组则采取平卧位头部后仰，比较两组患者用药3d后中耳气压伤发生情况以及高压氧治疗过程中患者的耐受性。结果 观察组中耳气压伤发生率为5.38%，相对于对照组的15.38%有明显下降（P＜0.01）；观察组鼓膜损伤程度明显轻于对照组（P＜0.01）；观察组高压氧治疗耐受率为93.85%，相对于对照组的86.15%有明显上升（P＜0.05）。结论 平卧位头部后仰并侧转45°给予1%盐酸麻黄碱滴鼻液滴鼻可有效预防中耳气压伤的产生，提高患者对高压氧治疗的耐受性。

【Key words】body position;ephedrine;hyperbaric oxygen;middle-ear barotrauma;tolerance

高压氧是缺血缺氧性疾病的重要治疗手段，疗效也较为确切，但治疗过程中易导致中耳气压伤，表现为耳痛、耳堵、耳胀、耳鸣、头晕、头痛等，部分患者可出现暂时性听力减退，严重者则可致剧烈耳痛、鼓室积血、鼓膜穿孔等[1，2]。高压氧治疗所致中耳气压伤的发生率较高，国内报道在10.0%～20.3%之间[3，4]。在高压氧治疗过程中，如能采取安全有效的措施预防中耳气压伤的产生，对保障患者高压氧治疗的安全性具有重要意义。麻黄碱滴鼻是常用的预防高压氧并发中耳气压伤的方法，以往采取的是平卧位头部后仰体位，但预防效果欠佳。根据咽鼓管特殊的解剖与生理特征，我们认为采取平卧位头部后仰侧转45°体位可取得更为满意的效果。对此，本研究对我院2014年1月～2015年12月收治的首次行高压氧治疗的260例患者分别给予平卧位头部后仰侧转45°体位下麻黄碱滴鼻及传统平卧位头部后仰体位麻黄碱滴鼻，现报告如下。

资料与方法

1一般资料

选取我院2014年1月～2015年12月收治的首次行高压氧治疗的260例患者作为研究对象，所有患者均符合以下纳入及排除标准。纳入标准：①首次行高压氧治疗，年龄＞15岁；②符合中华医学会高压氧分会于2004年制订的《高压氧治疗适应证》[5]；③双侧咽鼓管通畅；④意识清楚，具有良好的沟通能力，指导调压能配合；⑤患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：①患有肺大泡、气胸、纵隔气肿、重度肺气肿、出血性疾病、活动性内出血、结核性空洞并咯血、支气管扩张症、心率＜50次/min、孕妇、鼻息肉、鼻窦炎、鼻咽部肿瘤等高压氧治疗禁忌症；②萎缩性鼻炎、冠心病、高血压、闭角型青光眼、甲状腺功能亢进等麻黄碱使用禁忌症；③意识及精神障碍。采取随机数字表将其分成两组，每组130例，分组经医院伦理委员会批准。观察组男59例，女71例，年龄17～80岁，平均（56.5±12.9）岁；体重44～92kg，平均（63.6±8.4）kg；疾病类型：失眠41例，糖尿病27例，头晕18例，一氧化碳中毒11例，四肢创伤及术后10例，神经血管性头痛8例，偏头痛8例，高脂血症7例。对照组男64例，女66例，年龄16～79岁，平均（54.8±14.0）岁；体重45～91kg，平均（63.0±7.9）kg；疾病类型：失眠36例，糖尿病34例，头晕16例，四肢创伤及术后13例，一氧化碳中毒13例，神经血管性头痛8例，偏头痛6例，高脂血症4例。两组患者基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2方法

高压氧治疗前所有患者均由高压氧科医师问诊及检查，排除高压氧治疗禁忌症，由耳鼻咽喉科医师采用电耳镜对患者的双耳鼓膜进行窥察。在进入高压氧舱前，对所有患者进行安全宣教，教会患者捏鼻鼓气、吞咽等咽鼓管调压动作，以便患者在出现耳憋闷胀时自行对咽鼓管进行调压。所有患者均于高压氧治疗第1～3d进舱前给予1%盐酸麻黄碱滴鼻液对双侧鼻腔进行滴鼻，每侧3滴，剂量约为0.15ml，内含1.5mg麻黄碱。观察组采取平卧位头部后仰侧转45°体位进行滴鼻，具体方法为：患者取平卧位，头部不垫枕，将枕头放在肩胛位置，头部往后仰，同时往左侧转至45°，随后经前鼻孔向左侧鼻腔中滴入3滴麻黄碱滴鼻液，滴鼻后保持1～2min体位不动。随后患者保持头部后仰姿势，并将头部往右转45°，由前鼻孔向右侧鼻腔内滴入3滴麻黄碱滴鼻液，滴鼻后保持1～2min体位不动。对照组患者则采取传统平卧位头部后仰体位，具体方法为：患者取平卧位，头部不垫枕，将枕头放在肩胛位置，头部往后仰，随后经两侧前鼻孔向两侧鼻腔内各滴入3滴麻黄碱，滴鼻后保持1～2min体位不动。两组患者完成麻黄碱滴鼻后进入高压氧舱接受高压氧治疗。

3观察指标

3.1 中耳气压伤发生情况

于高压氧治疗3d出舱后，由耳鼻咽喉科医师采用电耳镜对患者的双耳鼓膜进行窥察，并询问患者升压、减压过程中是否存在耳闷、耳胀及耳痛症状。中耳气压伤诊断标准参照《气压损伤性中耳炎的诊断标准》[6]：①存在高压氧治疗史；②高压氧治疗过程中存在耳闷、耳胀、耳痛及听力减退症状；③出现鼓膜内陷、充血、破裂或鼓室积血积液体征。

3.2 鼓膜损伤程度

按照Teed氏标准分级对鼓膜损伤程度进行评估[7]，0级：鼓膜正常；I级：鼓膜内陷，槌骨柄部与松弛部有轻度充血表现；II级：全鼓膜充血、内陷；III级：全鼓膜充血、内陷，中耳腔可见积液；IV级：血鼓室或出现鼓膜穿孔。

3.3 高压氧治疗耐受性

结合Teed氏鼓膜体征分级标准及耳部症状对患者的耐受性进行评估，耐受指的是鼓膜体征为0级，仅有轻微耳胀耳痛或无耳胀耳痛；不耐受指的是鼓膜体征为I～IV级，耳痛明显。

4统计分析

采取统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料以%表示，无序分类资料采用χ2检验，等级资料采用Radit检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1两组患者中耳气压伤发生率比较

观察组中耳气压伤发生率为5.38%，相对于对照组的15.38%有明显下降（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者中耳气压伤发生率比较（例，%）

2两组患者鼓膜损伤分级比较

观察组鼓膜损伤程度明显轻于对照组（P<0.01）。

见表2。

表2 两组患者鼓膜损伤分级比较

3两组患者高压氧治疗耐受性比较

观察组高压氧治疗耐受率为93.85%，相对于对照组的86.15%有明显上升（P<0.05）。见表3。室黏膜水肿及鼓室积液积血，严重者甚至引起鼓膜破裂[11，12]。一般当鼓室内压及外压差值超过6.3kPa即可引起鼓膜与鼓室黏膜损伤。高压氧治疗减压过程中则因舱内压力持续下降，促使鼓室内压大于外界压力呈现出相对高压状态，此时鼓室内正压推动鼓膜向外凸出，以此来减少中耳腔压力。因咽鼓管口软骨处活瓣可起到阻挡外界气体流入咽鼓管的单向作用，在鼓室内压尚未引起损伤前，在气压作用下使得咽鼓管被推开，将气体排出，进而达到压力平衡，故一般减压过程中，中耳气压伤的发生几率极小[13]。本研究中发生的27 例中耳气压伤无1 例出现在减压阶段。中耳气压伤引起的严重不适感可对患者的治疗依从性产生严重影响，使患者错过治疗的最佳时机，故为保障高压氧治疗的有序进行，积极预防中耳气压伤至关重要。

表3 两组患者高压氧治疗耐受性比较

近年来，麻黄碱滴鼻在预防高压氧治疗后并发中耳气压伤中可起到有效作用。麻黄碱滴鼻后能对鼻腔与咽鼓管咽口处黏膜血管起到收缩作用，有利于促进咽鼓管咽口的开放[14]。咽鼓管解剖结构特殊，是沟通咽腔及鼓室的狭长管道，自鼻咽外侧壁至鼓室前壁长达3.7cm，其开口有两个，一个连通鼓室，

讨论

高压氧治疗是通过将患者置于高压环境中，使其呼吸和环境等压的纯氧，进而发挥治疗疾病的作用。目前高压氧治疗已被广泛应用于各种疾病中，对于糖尿病病足、突发性聋、脑卒中等具有独特疗效[8]。高压氧治疗过程是在高压氧舱内进行的，治疗过程包括加压、稳压及减压三个阶段。其中加压过程因外界环境压力变化，使得咽鼓管通气功能受到影响，造成鼓膜两侧压力失衡，由此诱发的中耳损伤即是高压氧治疗过程中常见的并发症，中耳气压伤[9]。中耳气压伤发生后可表现为耳闷、耳胀、耳鸣、耳痛、听力下降，严重者可致剧烈耳痛，疼痛向同侧颞部、面颊部放射，导致鼓膜充血内陷及鼓室积液积血，甚至可致鼓膜穿孔[10]。中耳气压伤基本上发生在高压氧治疗加压阶段，因咽鼓管具备单向活瓣作用，在加压时，咽鼓管咽口处在被压迫状态下，无法自由开放，鼓室压仍旧处在原大气压水平状态下，造成鼓室相对负压，并随高压氧舱内压力的持续上升，鼓室负压越来越大，此时，机体为达到提高中耳腔压力来缓冲中耳负压的作用，需要通过减少中耳容积来实现，由此即可引发鼓膜充血、内陷，导致鼓称之为“鼓口”，另一个连通鼻咽部，称之为“咽口”。位于鼻咽部侧壁的咽口呈裂隙状，距离下鼻甲后端约1～1.2cm。因咽鼓管周围结构较为复杂，若滴鼻方式不当，可导致麻黄碱功效减弱。根据鼻咽腔的解剖结构以及咽鼓管的解剖位置，采取平卧位头部后仰并侧转45°体位给予麻黄碱滴鼻更为合适。由于咽鼓管咽口处在鼻咽部侧壁，采取上述体位进行滴鼻可使麻黄碱能顺着鼻腔外侧壁经鼻后孔最终滑落至鼻咽部侧壁上的咽鼓管咽口处，而咽口周围存在丰富的淋巴组织，皱襞多，有助于麻黄碱潴留，提高麻黄碱的利用率。麻黄碱通过血管收缩作用可促使咽口黏膜有效收缩，对咽鼓管的打开起到有利作用，在高压氧治疗加压过程中同时给予捏鼻鼓气可增强咽鼓管开放，故有助于预防中耳气压伤。而以往采取的平卧位头部后仰体位，在滴入麻黄碱后，麻黄碱会直接流至口咽部，而无法流至鼻咽部侧壁，因而咽鼓管咽口很难开放，故在预防高压氧后并发中耳气压伤方面效果不甚理想[15]。本研究中观察组患者采取平卧位头部后仰并侧转45°体位给予麻黄碱滴鼻后，中耳气压伤发生率为5.38%，显著低于对照组，且发生中耳气压伤的7例患者，鼓膜损伤分级均为I级，鼓膜损伤程度明显轻于对照组。可见，平卧位头部后仰并侧转45°体位滴鼻后进行捏鼻鼓气，有助于咽鼓管咽口打开，故高压氧治疗后中耳气压伤发生率很低，而即便是少数出现中耳气压伤的患者，其鼓膜损伤也不明显。本研究观察组出现的7例中耳气压伤主要是由于调压不当所致，1例是由于不规范的加压操作所致，故为防止高压氧治疗过程中中耳气压伤的产生，在患者入舱前需加强对其调压动作示范，确保其正确掌握调压动作，此外，还应加强对患者的心理指导，消除其紧张情绪。对于高压氧舱操作人员，应加强培训，加压过程确保缓慢均匀进行，先慢后快，避免时快时慢，0.04MPa以下不可低于10min。患者在加压过程中如有不适及时告知医生，如患者有耳胀、耳痛、阻塞感等，应立即减压至少0.01MPa。嘱咐患者进行调压动作。此外，本研究中观察组患者对高压氧治疗的耐受性为93.85%，相对于对照组的86.15%有明显上升，较好的耐受性有助于高压氧治疗的持续进行，保证治疗的有效性。

综上所述，平卧位头部后仰并侧转45°给予1%盐酸麻黄碱滴鼻液滴鼻可有效预防中耳气压伤的产生，减轻鼓膜损伤程度，同时对提高患者对高压氧治疗的耐受性及促进高压氧治疗的顺利进行均具有重要价值。

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（收稿:2016-04-25 修回：2016-05-23）

体位;麻黄碱;高压氧;中耳气压伤;耐受性

The preventive effect and patients'tolerability of ephedrine nasal drops on different body positions in the treatment of middle ear barotrauma caused by hyperbaric oxygen

LIU Ying
Department of Emergenoy The Firs Afiliated Hospital of China Medical University,Sheyang,110001,China

Objective To investigate the preventive effect and patients'tolerability of ephedrine nasal drops on different body positions in the treatment of middle ear barotrauma caused by hyperbaric oxygen.Methods 260 patients with the first hyperbaric oxygen therapy in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as the research subjects,with the method of random number table who were divided into two groups,130 cases in each.Ephedrine was adopted for patients in the two groups after 1～3d of the treatment before entering the cabin.The body position of the observation group when receiving nasal drops is head back side to 45 degrees.The control group adopted the position of supine head thrown back.The situation of middle-ear barotrauma and patients'tolerance in the process of hyperbaric oxygen treatment were compared after three days of medication.Results The incidence of middle ear pressure in the observation group was 5.38%,which significantly decreased compared with 15.38%in the control group(P＜0.01);the damage degree of the membrane in the observation group was significantly less than that in the control group(P＜0.01);the tolerance rate of hyperbaric oxygen treatment of the observation group was 93.85%,and compared with 86.15%in the control group there was a significant increase(P＜0.05).Conclusion Supine head with a side turn of 45 degrees with 1%ephedrine hydrochloride nasal drops can effectively prevent middle ear barotrauma and improve the tolerability towards hyperbaric oxygen therapy.

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.005

1中国医科大学附属第一临床医院急诊科（辽宁沈阳，110001）通信作者：刘盈,护师.Email:1965733400@qq.com