改良式助产手法在低危初产妇自然分娩中的应用

闵 辉，张 铮（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）



改良式助产手法在低危初产妇自然分娩中的应用

闵 辉，张 铮
（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

摘要：目的 探讨在低危初产妇自然分娩中应用改良式助产手法以降低会阴侧切率的临床效果。方法选择2012年10—12月运用传统方法行自然阴道分娩的592例初产妇为对照组；以2013年10—12月经改良式助产手法应用后行自然阴道分娩的541例初产妇为观察组。观察两组产妇会阴侧切情况、产后出血、第二产程情况和新生儿窒息情况。结果 对照组592例初产妇中，会阴侧切者为584例，会阴侧切率98.6%；观察组541例初产妇中，会阴侧切者为320例，会阴侧切率为59.1%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。两组产妇在产后出血、第二产程延长、会阴Ⅲ度撕裂和新生儿窒息等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 改良式助产手法能显著降低初产妇的会阴侧切率，最大限度地保护了会阴的完整性，同时无明显不良分娩结局，有效提高了助产质量。

关键词：初产妇；改良式助产；会阴侧切率

随着近几年大力倡导自然分娩以来，在正常分娩中是否应该常规行会阴切开在医学界备受争议。为大量无指征的初产妇进行会阴切开，易导致过度医疗［1］。WHO在1996年总结了10多年各国对产时适宜技术的研究后，在出版的《正常分娩监护实用手册》中提出，常规会阴切开是常用但不是适宜的技术，并指出会阴切开术率合理范围应＜20%，最佳控制在5%左右。目前发达国家会阴切开率有逐渐下降的趋势，2005年一项全球范围针对会阴切开率的调查中显示，北美、欧洲等会阴切开术维持在30%，在瑞士、丹麦等国家约为10%，然而在南美、亚洲等发展中国家均超过50%［2］。在我国初产妇会阴切开率高达90%，2006年上海部分地区甚至接近100%［3］。所以，如何给孕产妇提供最适宜的分娩技术，如何安全有效地降低会阴侧切率已成为我国产科临床研究的一个关注焦点。为此，我院对自然分娩的初产妇行改良式的助产手法，取得显著的临床效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象 选择2012年10—12月运用传统方法行自然阴道分娩的592例初产妇为对照组；2013年10—12月经改良式助产手法行自然阴道分娩的541例初产妇为观察组，两组产妇均为低危初产妇，均无妊娠合并症或并发症、均无异常分娩、均无巨大儿、无胎儿宫内窘迫，均为单胎头位。两组初产妇的基本资料包括年龄、孕龄、新生儿体重经比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组初产妇一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 采用传统方法助产。

1.2.2观察组 运用改良式助产手法行正常阴道分娩，包括徒手控制胎儿娩出速度，充分俯屈胎头，徒手扩张会阴法等。在胎头拨露3～4 cm时，助产士规范上台助产，评估会阴条件是否行限制会阴侧切，确定助产方式。助产士在产妇宫缩时，以左手适当控制胎头娩出速度，宫缩间歇时放松，同时和产妇沟通使其配合用力，胎头娩出速度以每次宫缩时胎头娩出增大≤1 cm为宜［4］。控制胎头娩出速度的同时不要协助胎头俯屈，待胎头停止下降而仍有宫缩时，指导产妇用力的同时，左手俯屈胎头，胎头下屈要深，不可太快，始终以胎头最小径线，枕下前囟径通过产道；胎头着冠后，左手俯屈胎头的同时也要控制胎头娩出速度，一定要让胎头缓慢通过阴道口，并且当枕骨露出耻骨弓时，仍需缓慢协助胎头仰伸，如果产力过猛时，可以让产妇尽量在宫缩时张口哈气放松或在宫缩间歇期轻缓用力，防止胎头娩出过快而造成会阴撕裂。前肩娩出时，指导产妇用力娩出前肩，助产士则轻轻牵引，在后肩娩出时同样要缓慢，后肩娩出过猛过快皆容易造成会阴撕裂。如遇到会阴联合紧紧包裹胎头时，可行徒手扩张会阴法，即在宫缩时，右手食指、中指并拢，指腹向外，轻轻滑入阴道后壁和会阴联合处，向下、向外扩张会阴及向四周扩张阴唇，以减轻胎儿娩出的阻力，同时助产士需要耐心指导产妇正确应用腹压，使胎头顺利下降，宫缩间歇期暂停使用此方法，以防会阴水肿。整个助产手法的应用需要助产士和产妇的紧密配合，让胎儿缓慢滑出阴道，自然分娩。每月定期召开经验交流会，助产士共同讨论分析改良助产手法的应用及体会，由高年资助产士或会阴侧切率低的助产士传授经验，并对当月分娩的初产妇会阴侧切情况进行统计分析，分析会阴侧切原因，提高整体助产水平及服务意识。

1.3效果评价 观察两组产妇会阴侧切数，会阴Ⅲ度撕裂数，第二产程延长数，产后出血数和新生儿窒息数。

1.4统计学方法 采用SPSS 11.5进行统计分析，两组孕妇的一般资料包括年龄、孕周、胎儿体重、第二产程时间和产后出血量比较用t检验；两组孕妇的会阴侧切率、会阴三度撕裂、产后出血、第二产程、新生儿窒息情况采用χ2检验。

2　结果

2.1两组初产妇会阴侧切情况和分娩中其他情况见表2。

2.2观察组中不同会阴切开者情况 见表3。

表2　两组初产妇会阴侧切情况和分娩中其他情况

表3　观察组中不同会阴切开者情况　（±s）

表3　观察组中不同会阴切开者情况　（±s）

组 别　n　第二产程时间（min）　出血量（mL）会阴无侧切组221　35.39±20.90　153.17±65.30会阴侧切组　320　51.66±31.02　169.94±86.22 t值-6.803　-2.447 P值　＜0.001　＜0.05

3　讨论

3.1会阴侧切的作用与意义 传统观点认为，会阴切开术可以预防会阴严重裂伤，预防产后盆底肌肉的松弛，可防止新生儿头部受到过度的挤压而导致颅内出血或宫内窒息，但是这些观点都尚未证实［5］。会阴侧切的作用与意义需要重新评估审视［6］。医学研究证明，约80%的产妇是不需要作会阴侧切的，只有20%的产妇在分娩时需要会阴侧切［7］。所以，我院每年输送助产士对外交流和学习，引进新的助产前沿信息，改变我们的助产理念，最大限度地维护产妇会阴的完整性，减少和减轻产妇分娩时的痛苦。

3.2改良式助产手法在降低侧切率中的作用 新的助产技术需要产妇和助产士的紧密配合，所以在实施前，需要助产士对临产的产妇进行现场的指导和支持。初产妇由于缺乏分娩知识和经验，往往对即将到来的分娩过程会产生逃避、紧张、焦虑、甚至恐惧心理，缺乏坚定的信心能克服分娩时的疼痛，担心自己无法完成整个分娩过程。助产士应该在产时耐心给予指导和鼓励，让产妇产生依从性，建立互相信任关系，消除对分娩的恐惧，让其相信自己在分娩中可以充分配合助产士，并且在配合当中，对于会阴保护的成功，自己起到相当重要的作用。宋亚琴等［8］研究表明，利用产妇与助产人员的充分配合来限制会阴侧切有着较高的可操作性，从而进一步达到减少会阴侧切，保护母亲的目的。赵建芬［9］指出，心理、行为干预可以改善分娩效果，使孕产妇尽快适应角色，在分娩过程中采取积极有效的行为，顺利分娩。

3.3改良式助产手法的应用能正性激励助产士，整体提高助产质量 每个月定期对会阴侧切率进行统计，每个季度以圆桌会议的形式召开会议，并由会阴侧切率较低的助产士交流助产体会，她们可以通过模型演练，PPT等方式讲解助产技巧、注意事项等，这样既激发了助产人员的创造性、调动了积极性，自我价值也得到充分体现，提高了助产技术，并起到了正性激励机制。在进行改良式助产手法后，会阴侧切率成两极分化现象，年资低于5年者接生数占64.6%，而会阴侧切率却高达80.1%，而高年资会阴侧切率低于10.0%。这就意味着如果对低年资者助产士进行有效综合干预，降低会阴侧切率还有很大的提升空间。

3.3改良式助产手法能显著降低会阴侧切率且对分娩结局无不良影响 会阴侧切术有其存在的合理性，但是必须严格掌握其医学指征，无指征而常规会阴侧切并非有益［10］。表2显示，在进行了改良式助产手法后，会阴侧切率由之前的98.6%降至59.1%，并且对母儿分娩结局比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但表3显示，观察组中侧切组和非侧切组在产后出血量和第二产程时间作比较差异有统计学意义。结论并不支持传统观点认为的实施会阴切开可使第二产程明显缩短这一说法，与国内张宏玉等［6］的结果相一致。并且国内外诸多学者研究表明，限制会阴侧切对母儿预后无不良影响，显然，限制会阴切开更有利于产妇康复［11］。

4　小结

世界卫生组织一再强调分娩是一个生理的、自然的过程，国际产科服务新模式提出要提高助产技巧，促进自然分娩，降低侧切率侧切率，合理范围是＜20%，对此，我们还有相当大一段差距，在实施改良式助产手法后，虽然会阴侧切率有显著下降，但还发现低年资助产士，因为助产技能、经验、自信心不足，不能正确对产妇进行合理评估而导致会阴侧切率偏高现象。目前在临床上对于会阴的评估也无统一的评估体系和标准，所以，临床上仍需要在对产妇产时评估方面作进一步研究，以期能安全并有效地保护好产妇会阴的完整性和更好地维护母婴健康。

参考文献：

［1］郭培奋，孔欣，王彩霞.常规会阴切开与过度医疗［J］.医学与哲学，2013，34（4）：82-83，93.

［2］Graham ID，Carroli G，Davies C，et al.Episiotomy rates around the world：an upate［J］.Birth，2005，32（3）：219-223.

［3］王炳顺，周利峰，高尔生，等.产妇产后对分娩方式的再认识［J］.中国妇幼保健，2006，21（20）：2784-2787.

［4］胡华青，应绍红，范如珍.改良式助产对降低初产妇会阴侧切率的临床研究［J］.中国妇幼保健，2015，30（7）：1121-1123.

［5］［美］F.Gary Cunningham.威廉姆斯产科学［M］.郎景和，译.第20版.西安：世界图书出版西安公司，2001：352.

［6］张宏玉，胡春霞，李亚洁.会阴侧切对母儿结局的影响及相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2011，26（23）：3642-3644.

［7］万里，张时鸿，姚建蓉.降低会阴侧切率的技巧［A］./ /中华护理学会.2012全国妇产科新技术、新理论进展研讨会论文汇编［C］，青岛，2012.

［8］宋亚琴，马锦琪，徐惠英，宣凌萍.综合干预在限制会阴侧切中的临床探讨［J］.实用医学杂志，2012，28（22）：3832-3833.

［9］赵建芬.心理、行为干预对自然分娩率的影响［J］.中国实用医药，2008，3（6）：105-106.

［10］钱序.围生期保健中的循证医学［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（5）：278.

［11］孔欣，郭培奋.经阴道头位分娩中倡导限制会阴切开［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（2）：117-120.

Application of improved midwifery skills in natural childbirth of low-risk primiparas

（Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai 200011，China）
MIN Hui，ZHANG Zheng

Abstract：Objective To investigate the effects of improved midwifery skills in natural childbirth on reducing lateral episiotomy rate in low-risk primiparas.Methods A retrospective study was conducted including 592 primiparas with traditional vaginal delivery in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai from October to December 2012（enrolled in the control group）and 541 primiparas with vaginal delivery who received improved midwifery skills from October to December 2013（enrolled in the observational group）.The lateral episiotomy rate，postpartum hemorrhage，second stage of labor and neonatal asphyxia between the two groups were compared.Results 584 out of 592（98.6%）primiparas underwent lateral episiotomy in the control group，while 320 out of 541（59.1%）primiparas in the observational group underwent lateral episiotomy.The difference was significant（P＜0.001）.There were no significant differences in postpartum hemorrhage，prolonged second stage of labor，third degree of perineal laceration and neonatal asphyxia between the two groups.Conclusion Improved midwifery skills in natural childbirth can significantly reduce the lateral episiotomy rate in low-risk primiparas，and protect the perineal integrity.It has no adverse effects on maternal and neonatal morbidities and can effectively improve the quality of midwifery.

Key Words：Primipara；Improved midwifery skills；Lateral episiotomy rate

作者简介：闵 辉（1981—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

收稿日期：2015-11-16

中图分类号：R473.71

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）01-0018-03