日本老龄残疾人康复服务发展及对我国的启示*

■屠其雷 刘锡华 张华义 张雷

日本老龄残疾人康复服务发展及对我国的启示*

■屠其雷 刘锡华 张华义 张雷

日本的康复事业于1945年开始发展，迄今已有70年历史。介护保险制度、完善的康复服务体系、相关法律保障为老年人享受康复服务、安度晚年提供了重要的多重保障。在“医养结合”大背景下，通过对日本老龄残疾人康复服务的分析研究，为发展我国老龄残疾人康复事业尤其是基于社区的老龄残疾人康复和护理服务提供借鉴。

老龄残疾人；康复；老龄事业；社区康复

我国现有8502万残疾人，推测60岁及以上的老龄残疾人口数量为4526万，占残疾人口比例的53.24%[1]。未来老龄残疾人口将持续增加，且出现高龄化趋势，推测在2020~2035年间表现将最为突出，每5年老龄残疾人口的增加量保持在1300万人以上[2]。老龄残疾人口的增加对我国医疗康复服务提出了巨大的挑战，日本康复服务体系经过几十年的发展，专业化程度高，尤其在应对老龄残疾人康复方面经验比较丰富，值得中国借鉴。

1 日本老龄残疾人康复体系的发展

日本现代意义上的康复事业起步于1945年，经过七十多年发展，无论在政策保障、康复医学手段、康复医疗机构建设、介护与康复的结合上都形成了比较完备的全民普惠体系。日本是世界上最早进入老龄化社会的国家，老龄残疾多发多见，在急性期康复介入、恢复期康复、社区康复、居家访问康复、设施康复等各方面都形成了完整的保障体系。日本的康复医疗机构、康复医疗技术、康复人才体系也发展到一个全面完善、配置国际领先的阶段。

1.1.1 康复机构服务网络基本成型。20世纪中期，康复医学的概念在美国和欧洲国家提出，作业治疗、言语治疗、假肢矫形技术与康复工程快速发展。1945年后，为更好地服务伤残军人，日本从美国引入了新兴的物理医学技术，在医院设置了理学诊疗科，以西方物理医学为核心的理学诊疗疗法在日本延续至今。在此之后各个都府道县大都建立了各自的综合康复中心、专科康复医院。20世纪60年代日本接触到规范化的老龄残疾人康复理念，并在一部分医疗机构中逐步开展了老年脑卒中患者康复治疗实践。1986年开始鼓励设立养老设施分流“照护式住院”，提供康复护理型养老服务，逐渐普及到全日本，很多临床后康复服务开始延伸到机构中。日本针对全龄人群的康复机构主要有四种：一是专门的康复机构。以国立康复中心为代表，工作人员属国家公务员。康复中心一般分成医院、康复训练所、学院以及研究所四个部分，各有分工又相互配合。二是在综合医院内设立的康复科。三是专为残障人士开设的福利设施康复疗养所。四是回归就业的职业康复训练机构。根据厚生劳动省2012年数据，日本可以提供上门康复预防和介护的护理机构有30269所，可提供老人日托康复预防和康复护理的设施有32432所[3]，服务网络全面覆盖了日本所有的都府道县。至此，日本全国康复医疗机构的网络基本成型。

1.1.2 康复服务政策逐步完善。进入20世纪90年代，日本人口结构发生变化，人口红利消失，日本进入老龄社会。日本制定和推动了《推进老年人保健福利十年战略》（黄金计划），修订了《老年人福利法》和《老年人保健法》。强调国民和国家的共同责任，减轻国家负担。1992年，政府推出老人访问介护制度，实施居家护理和康复训练。2000年日本实施《介护保险法》，该法是强制保险制度，40岁以上日本国民都须缴纳保险金加入，加入后在健康预防、恢复期康复、院后介护三个环节都可以按照规定使用介护保险。

自2000年日本《介护保险法》实施以来，基本建立了完善的“医疗保险+介护保险”结合型老龄残疾人康复服务供给体系。在临床康复阶段，患者可使用职工健康保险、国民健康保险、公务员共济组合保险和高龄老年人医疗保险支付临床医疗服务项目，个人支付比例在30%左右，其余由医疗保险支付；在康复阶段，经认定评级后可以使用介护保险；在院后康复阶段，院后需要继续康复的老年人无论是居家、社区还是进入养老设施，都可以申请使用介护保险支付，经认定评级后接受专业康复服务或生活介护。

日本长期护理保险从实施以来在不同时期进行了针对不同内容的改革。2005年日本厚生劳动省通过了《有关部分修改护理保险等的法案》，在原有的访问护理等服务的基础上，更加注重护理预防，进一步提供多样化的护理服务，即在原有的访问护理等服务的基础上，增加运动器材的使用、改善饮食结构等服务。通过访问康复预防、访问预防照顾等服务形式，鼓励需要接受介护的老人在社区就近接受康复服务和介护[4]。对于日本老年残疾人来说，接受康复服务和介护比过去更容易，由于服务提供者的竞争机制，老人也多了自主选择性。

1.1.3 康复辅助技术发展快速。自20世纪60年代日本的现代康复医学技术形成以来，逐渐追赶上了西方现代康复医学的脚步。日本康复医学会、日本物理治疗师协会、日本作业治疗师协会、日本言语治疗师协会、日本认知症护理学会和一批大学、研究院近些年一直在从事尖端康复医学技术的科学研究和试验，研究成果已经赶上欧美发达国家。在日本，国际上比较知名的大型康复辅具生产厂家有近30家。每年一届的“东京国际福祉机器展（HCR）”汇集上万种康复辅具器具、康复出版物和软件产品，已经成为世界顶级三大康复辅具器具展会之一，也给中国康复辅助器具的发展带来良好示范作用。

1.1.4 康复专业人才队伍已成体系。高素质康复医疗专技人才是支撑日本康复居于世界一流水平的基础。日本康复医师分为两类：专门康复医师和认定康复医师。专门康复医师医科大学毕业后须有五年进修时限，其中三年须学习临床康复医疗内容。认定康复医师的要求比专门康复医师的要求略低。康复治疗师是日本保证康复治疗质量的支撑保障。日本的康复治疗师主要有物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、言语治疗师（ST）、假肢矫形师（P&O）、心理治疗师等多种。日本从60年代就制定了物理治疗师和作业治疗师法，规定物理治疗师及作业治疗师的学业水准应为高中毕业后修读专业三年，并需要通过国家考试才能获得从业执照。目前日本物理治疗师协会和作业治疗师协会注册的治疗师都超过了五万人，日本的物理治疗师和作业治疗师都是国际认可的。完善严格的康复治疗师学历教育，职业资格培训、考试和准入制度使得康复治疗师享有较高的社会地位和经济待遇，大多享受公务员待遇。日本康复专门技术人才高低搭配、训练和准入严格，为日本康复服务体系居于世界一流水平构建了坚实基础。

三个月后，我去山下的公判大会看热闹，刚听人喊完“……判处死刑，立即执行”，就看到正跪在几名犯人中间的那个女子突然挣脱押解人员的手站了起来，仰着脸大呼大叫：“你们不能枪毙我，你们不能枪毙我！我肚子里有孩子！”

1.2 日本康复服务供给体系的实施效果

1.2.1 承担了老年人健康的重要保障功能。从日本人口死亡率来看，战后到50年代中期急剧下降，此后缓慢下降。死亡率带来的就是人均寿命的延长，这是日本经济发展、人民生活水平提高、医疗技术的进步和社会保障制度特别是医疗保险制度和介护保险制度不断完善的结果。预计到2060年，日本男性和日本女性的寿命将达到84.19周岁和90.93周岁[5]，继续保持世界人居寿命第一的地位，也意味着老龄化会进一步加剧。

1.2.2 体现了社会保障的强制性、公平性、互济性和社会性。相关法律制度起到了社会“稳定器”作用，缓和了社会矛盾，为社会提供了稳定的发展环境。老年人可以花费较少的支出享受良好的康复与介护服务。保险支付项目细致全面，包括住院期间的养病补贴、子女养育补贴、看护疗养费、饮食疗养费、介护的适老化改造费、康复指导费等。医疗康复机构发达，不分医院大小、地点，老年人无论在哪里都能接受优质的康复与介护服务，减轻家庭负担。

1.2.3 接受康复和介护服务的受益人群不断扩大，服务内容增多。申请需要康复、介护或需要支援的事件件数，从2000年刚实施的269万件，增加到2012年的523万件，增长了94%。接受服务的国民人数有很大的增长，居家访问介护服务12年增长了238%。居家介护的加强，减轻了家庭护理的负担。厚生省《平成15年厚生劳动白书》调查表明，日本民众对介护保险制度的作用评价持积极态度。

1.2.4 为日本经济提供了新的商机，形成了康复与老年介护产业。2000年日本用于介护保险的总费用为3.6万亿日元。2013年日本用于介护保险的总费用为9.4万亿日元，13年时间内增加了2.6倍，介护保险制度与医疗保险制度一起，支撑起了巨大的康复与介护服务市场，促进了就业。

1.3 日本老龄残疾人康复的卫生经济学思考

科学合理的康复服务相对于老年人的生命健康、良好愈后、经济负担等综合指标来说，能够产生更高的卫生经济学效益，这对于康复医疗和老年人长期照护基础薄弱的中国具有重要的启示意义。

1.3.1 日本老龄残疾人康复预防及效果。日本老年康复体系比较完善，特别注重康复预防和康复管理，产生了良好的效果。虽然目前尚未获得康复服务与经济学之间的具体关联数据，但是可以从人口平均寿命和高龄老人的健康程度侧面反映出来。日本非常重视康复预防，1990年颁布《卧床老人数量减少到零计划》，通过康复积极介入，减轻老年人功能障碍或残疾并参与生活和回归社会，从而有效降低因卧床而造成更多并发症的发生，减轻医疗资源的不恰当的过度消耗。

1.3.2 老年康复服务总体医疗成本的控制。良好的康复服务供给与康复管理必须充分考虑到患者健康恢复、经济效益和价值取向等方面，依据实际情况做出合理的决定。只有对各学科的作用和职责有充分的理解，才可以确保为患者提供协调的治疗，而不是为了有限的资源相互竞争，重复提供治疗。研究发现，若给予脑卒中对照组和康复组患者均接受神经内科的常规药物治疗，其中康复组增加适当的康复治疗，康复组因为治疗初期提供康复治疗而提高了医疗的绝对成本，但是以住院总费用计算的成本-效果分析及增量分析来看，与对照组相比，每1分康复评估良性转归得分所需的医疗总成本是下降的，尤其随着时间的延长，康复治疗的效果和综合效益所产生的优势更加明显[6]。

1.3.3 老年人社区康复的综合效益与应用价值。日本很早便有维持期的康复治疗手段。特别是自2000年《介护保险法》实施以来，加强了在宅老人介护预防的力度，虚弱老人的社区康复运动得到了大力发展。日本的社区康复强调在日常生活的琐事中挖掘老人身体的潜力，改善老人的“身体动作能力”、“恢复体力”、“扩大活动范围”三大要素，通过合理的康复训练，改善身体的状况，提高机体的能力，使老人恢复自信最终能恢复正常生活。目前这种能力康复训练不仅在社区医疗中广泛展开，由于其低负荷，风险小，疗效好等特点，临床上在治疗一些慢性疾病方面也被推广应用，有着良好的疗效[7]。

2 我国老龄残疾人康复服务体系存在的问题

2.1 康复服务现状

我国能够提供老年康复的机构主要包括卫生部门的康复医院、综合医院的康复科室、中医院、护理院，民政部门主办或监管的各类养老机构，残联部门的康复机构。我国目前大约有一千多家三级医院[8]，但是能把康复科室发展成专业性很强、有一定规模的医院比例并不是很高。全国综合医院中设有康复医学科的不超过30%，大部分县级医院不具备早期康复服务能力。据调查，我国残疾人中约60%以上有康复服务需求，但真正得到康复服务的不足20%，大量康复需求得不到有效满足[9]，推测老龄残疾人也面临同样的困境。

医院或康复机构对符合医疗康复项目报销要求的病人开展康复治疗，并按规定享受医保支付报销。不能纳入医疗康复项目报销或超出医保支付报销期限的老年人，康复治疗费用需自行负担。也有的机构将康复作为机构服务的福利，老年人在机构内入住期间由专业的康复治疗师进行康复指导，这样的服务往往是机构服务的一种延伸，不收取任何费用。

2.2 康复服务面临的问题

2.2.1 康复服务的有偿性与公益性之间的平衡存在难题。在养老机构中，康复作为养老服务内容的一部分而存在。当我们把康复定位为辅助性服务时，收费就成了问题。增加服务必定需要增加人手，甚至是专业技术人员。如果我们把康复定位为特色服务，通过医保支付报销途径享受支持，就必须具备相应的医疗资质。具备了医疗资质，精力往往会转移到如何盈利，如何把老年人转化成患者的旋涡中。

2.2.2 老年康复护理重视程度仍有不足。新医改方案最大亮点是“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，这就意味着护理的发展从医院走向社区和家庭，服务范围不断扩大。医院护理服务必须和社区卫生服务及家庭护理相互融合、相互补充，走医院、社区、家庭融合之路，时代呼唤一支优秀的老年康复护理服务人才队伍。然而，仔细分析新医改政策不难发现，对于老年康复护理的改革内容较少，这就使得老年康复护理发展进程之路面临诸多不可定因素。如何顺应时代要求，需要探索并改进老年康复护理工作方式和体制建设，逐步建立新的老年康复护理管理模式[10]。

2.2.3 老年康复护理事业发展前进中尚存瓶颈。能够提供康复服务的医院所在城区人口比例大，老年人口数量多，城区现有养老机构和设施床位尚不能满足老年人口需要，老年康复医疗事业的整体水平也不高。目前尚存以下瓶颈：康复专业人才匮乏，康复服务缺乏专业性，为老年人提供康复服务的能力十分有限，康复效果也难如人意；康复治疗设备不全，无障碍设施和辅具使用不足；康复护理人员不足，对老年康复服务的支撑不够。围绕老年人功能恢复、更有尊严和参与生活等方面，需要在总体医疗成本可控的基础上，减少医疗资源的过度使用，增加老年康复预防的科学性和针对性，需要在长期护理保险、医疗保险相关政策的配套下，进一步建立相应的老年康复标准和评估标准。

3 日本老龄残疾人康复服务对我国的启示

通过对中国老年人康复服务供给的总结和日本老年康复服务体系建设的分析来看，在“医养结合”的大背景下，中国老龄残疾人康复事业的发展面临巨大的机遇，同时也需要做出更好的应对，顺应老龄残疾人事业的健康发展。

3.1 完善老年社会保障体系顶层设计

尽快建立老年人长期照护保险制度，公共财政主要负担、个人社会合理分担、供需契约服务、保险转移支付结算的法定康复服务与长期照护服务体系。《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见（2016）》是老年社会保障体系顶层设计中的重要实践，但是在试点的过程中要充分考虑康复服务的介入。完善国家康复人员培养培训体系，建设多层次的老年康复专业人才和管理人才队伍。

3.2 提高老年人康复服务供给质量

在老年医疗康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复等方面要加大建设和投入。推动“医养结合型”养老机构或具备康复条件的机构提供的康复项目纳入医保，惠及更多的老年群体。构建老年康复的服务体系和行业标准，加强老年康复的预防和科普宣传，促进老年康复的国际交流与合作研究，引进国际先进的康复理念，拓展老年残疾康复服务。

3.3 坚持社区为基础的老年康复服务策略

社区康复是经济发展和社会进步的产物，需要提高全社会对老年社区康复重要性的认识，普及相关康复知识。在康复机构、社区老年服务中心或社区卫生服务中心大力加强老年社区康复的宣传，让全社会都来关心、支持老年康复事业。老年社区康复要充分整合社区资源，一方面可以依托社区老年服务中心，针对社区老年人群体开展预防性社区康复服务，如老年健康教育、危险因素的控制等；另一方面，社区卫生服务中心要与大医院或专业康复机构建立协作关系，以充实社区康复专家指导组的力量。促进老年社区康复的发展，必须拓宽康复辅具配置和康复训练费用的补偿渠道，并在医疗保险政策上给予大力扶持。

为完善老年康复服务，促进老龄事业全面协调可持续发展，需要尽快构建国家社会保障体系下的老年康复服务供给体系，加快医疗卫生和养老改革，重点推行基于社区的老年康复，探索建立涵盖老年人基本康复服务的长期照护保险制度，并逐步形成合理负担、中等福利的中国老年康复服务机制。

[1]中国残联网站 http://www.cdpf.org.cn/sjzx/cjrgk/201206/t20120626_387581.shtml.

[2]徐宏,郝涛,郝祥如.我国老年残疾人口发展趋势预测及养老服务研究.海南大学学报,2015:22-24.

[3]厚生劳动省：『公的介护保险制度の现状と今後の役割』http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi-kaigo/kaigo-koureisha/gaiyo/indes.html.

[4]张昀.日本长期护理保险制度及其借鉴研究.吉林大学,2016：104-105.

[5]厚生劳动省：平成25年简易生命表の概况.http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/life/life13/dl/life13-14.pdf.

[6]沈利岩,郑洁皎,安丙辰等.三级医院急性期脑卒中患者康复的临床经济学评价.中国康复，2015，5：339-341.

[7]张莹,福山鳥裕美子,福山鳥啓佑.日本社区医疗中的老年康复.世界全科医学工作瞭望,2008，3：394-396.

[8]我国二级以下医院达18520家,占全国医院总数的90%以上.新华时政，2010，3：23.

[9]乔尚奎,孙慧峰,李坤.加快构建我国残疾人康复服务体系的建议.残疾人研究，2016，1：52.

[10]王晨明,朱伟明.新医改背景下发展城市老年康复护理事业的思考.中国医学创新，2012，9：156.

Construction of Rehabilitation Service System for Aged Disabled in Japan and Its Inspiration

TU Qi-lei LIU Xi-hua ZHANG Hua-yi ZHANG Lei

Japanese rehabilitation industry began in 1945 and has had a 70-year-long history.Its nursing insurance system, sound rehabilitation service and relevant laws for the elderly to enjoy the services and comfort provide important and multiple securities and complete the transition of the specialization of aged disabled rehabilitation service.Drawing on the Japanese experience, under the background of“combination of medical care and support” policy and through the analysis on the rehabilitation system of Japanese aged disabled, this article offers proposals on how to further develop Chinese aged disabled rehabilitation system, especially in terms of the development of the system based on communities.It can provide good references for promoting a healthy development of the aging industry in China.

Aged disabled; Rehabilitation; Aging industry; Community-based rehabilitation

C913.69

A

2095-0810(2016)24-0071-04

民政部委托项目：医养结合养老康复服务供给研究（2016MZRL010733）；全国老龄办委托项目：以“五大理念”引领老龄康复事业发展研究（QLB2016A028）；北京社会管理职业学院委托项目：医养结合背景下老年社区康复研究（SGYYB2016-6）

北京社会管理职业学院（民政部培训中心）北京 101601

屠其雷 医学硕士 讲师 教务处副处长；研究方向：老年康复、高等教育管理