改良腹腔镜辅助下阴式切除术治疗大子宫的临床效果

高梅



改良腹腔镜辅助下阴式切除术治疗大子宫的临床效果

高梅

【摘要】目的 探讨经改良腹腔镜辅助下阴式切除术治疗大子宫（＞12孕周）的方法与临床效果。方法 将2013年2月～2015年3月收治的73例大子宫患者随机分为观察组38例，对照组35例，观察组采用改良腹腔镜辅助下阴式切除术式治疗，对照组采用传统腹腔镜辅助下阴式切除术式治疗，比较两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后住院天数以及术后并发症发生情况。结果 观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间均少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0．05）；术后住院时间观察组略少于对照组，组间比较无统计学差异（P＞0．05）；术后并发症发生率观察组5．3%，对照组25．7%，组间比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论 与传统经LAVH相比，改良LAVH切除大子宫手术创伤小、出血少、恢复快，术后并发症发生率低。

【关键词】大子宫；改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术；腹腔镜辅助阴式子宫切除术

大子宫（体积＞12孕周）既往多采用开腹手术治疗[1]，经腹腔镜辅助阴式子宫切除手术（lapamscopic-assisted vaginal hystcrcc tnmy, LAVH）治疗大子宫有一定困难，主要表现为镜下空间不足，操作困难较大，子宫需碎解处理后方可经阴道取出，致手术用时过长，并发症发生率增加等[2]。2013年2月～2015年3月我院采用改良LAVH治疗大子宫患者，并与同期LAVH治疗效果进行比较，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

73例患者年龄32～49岁，平均（35.3±4.1）岁，其中子宫肌瘤45例、子宫内膜不典型增生11例、子宫腺肌病17例，妇科检查子宫12～19孕周大小，其中12～14孕周大小者32例，14～16孕周29例，16～19孕周12例，活动度良好，术前常规B超检查明确子宫大小、肿瘤部位以及双侧附件情况，宫颈刮片细胞学检查排除宫颈恶性变，阴道不规则出血者分段诊刮排除子宫内膜病变。排除合并心、肝、肾等重要脏器功能不全，重度贫血、盆腔重度粘连者。经医院伦理委员会批准，患者对本研究知情并签字同意，按随机数字表法将73例患者分为观察组38例，对照组35例，两组患者年龄、疾病种类、疾病严重程度等比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2治疗方法

两组均常规术前准备，气管插管全身麻醉，取膀胱截石头低臀高位，人工气腹，腹内压12～14 mm Hg，多功能举宫器经阴道操纵子宫。对照组采用传统LAVH，观察组采用改良LAVH治疗。

1.2.1传统LAVH 经套管针置入腹腔镜，常规探查盆、腹腔、子宫及附件情况，超声刀处理双侧圆韧带及附件，凝固切断圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管，环切宫颈粘膜，提起阴道黏膜切缘，分离宫颈前后间隙并切开腹膜，钳夹切断双侧子宫骶韧带、及主韧带并双重缝扎，完全游离子宫，破碎子宫后经阴道取出，经阴道后弯窿切除宫颈与残余宫体，2-0可吸收缝线连续缝合阴道残端。

表1　两组术中及术后恢复情况比较（±s）

表1　两组术中及术后恢复情况比较（±s）

注：*P＜0.05

组别 　n 　　手术时间(min) 　　术中出血（ml） 　　肛门排气时间（h） 　　术后住院天数（d）观察组 　38 　101.5±18.3* 　98.6±32.4* 　21.9±3.8* 　5.6±1.7对照组 　35 　140.1±21.7 　127.7±39.2 　40.6±4.7 　6.3±2.2

表2　两组术后并发症发生情况比较（n,%）

1.2.2改良LAVH 于脐与剑突间、子宫底上3～4 cm位置，置入套管，下腹左右侧辅助穿刺孔随之升高，腹腔镜常规探查盆、腹腔并清理粘连，电凝离断圆韧带、卵巢固有韧带，于近子宫部位离断输卵管，分开阔韧带前后叶，沿两侧阔韧带绕子宫体切开子宫膀胱腹膜反折，助手上推子宫出盆腔，清晰显露双侧子宫血管，紧贴子宫侧壁电凝并离断两侧子宫血管，扩大左下腹辅助孔至2 cm，置入子宫粉碎器，破碎大部分子宫及肌瘤。百克钳贴紧宫颈电凝离断主韧带、骶韧带，环切宫颈粘膜，分离膀胱与宫颈，将子宫残端翻转出阴道，电凝并离断主韧带与子宫血管，经阴道后弯窿切除宫颈与残余宫体，2-0可吸收缝线双半荷包缝合阴道残端。

两组术毕均再次腹腔充气，检查手术创面有无出血，盆腹腔脏器有无损伤。术后常规抗生素使用预防感染。

1.3观察指标

比较两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后住院天数，以及术后并发症发生情况。术中出血量以负压吸引瓶出血量、纱布块出血量之和计算。

1.4统计学方法

2　结果

2.1两组手术各项指标比较

两组手术顺利，无中转开腹者。观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间均少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后住院时间组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2两组术后并发症发生情况比较

术后并发症发生率观察组5.3%，对照组25.7%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3　讨论

多发性子宫肌瘤、大子宫肌瘤以及子宫腺肌病等疾病所致大子宫，主要治疗手段为子宫切除。子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等疾病发生率近年呈显著上升趋势，子宫全切患者随之增加[3]。大子宫既往多需开腹手术切除，虽疗效确切，但手术创伤大、术后并发症发生率较高。大子宫形态不规则，腹腔镜辅助阴式子宫切除操作空间小，经阴道处理子宫动脉及完整取出子宫十分困难，切开膀胱宫颈间隙与直肠宫颈间隙时易致相邻损伤，术中出血较多，需多次缝扎止血，术中持续下拉子宫操作可致阴道前后壁脱垂、输尿管损伤等不良后果，切除后大子宫去除难度较大，耗时较长等，术后并发症发生风险增加。

改良LAVH结合了腹腔镜次全子宫切除术与经阴道子宫切除术的优势，有效提高手术疗效，减少术后并发症发生，手术创伤小、安全性高，扩大了阴式子宫切除术适应证，开腹子宫切除病例中大部分可接受本术式治疗，部分阴式子宫切除术反指征病例，也可在腹腔镜支持下行阴道子宫切除术[4]。术中视野良好，便于处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带等，超声刀及双极电凝处理子宫血管操作方便，止血效果好，环形切开宫颈阴道交界处黏膜，离断主韧带后上推，可充分显露膀胱宫颈间隙与直肠宫颈间隙，直视下切开膀胱腹膜反折与直肠腹膜反折，经阴道切开前后穹窿减小了输尿管、膀胱或直肠损伤风险，对有剖宫产、子宫内膜异位症病史患者有较高的安全性。

改良LAVH经阴道取出经破碎的子宫无操作盲区，可避免手术副损伤，经阴道处理残余宫体与宫颈，避免阴道操作碎解子宫体时相邻组织损伤风险，以及过度牵拉子宫所致阴道前后壁脱垂。阴道残端双半荷包缝合两侧盆底腹膜和阴道黏膜后，荷包缝线结扎，起到了阴道前后壁及前后腹膜连续缝合的效果，可加固盆底，消除手术死腔，减少术后并发症及患者痛苦，显著缩短手术时间及术后住院时间、减少术中出血量及术后并发症发生率。改良LAVH切除大子宫微创、安全、术后恢复快，充分发挥LAVH优势，扩大了LAVH的适应证[5]。

本研究中观察组手术时间、术中出血血量、术后肛门排气时间均少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后住院时间观察组略少于对照组，组间比较无统计学差异（P＞0.05）。术后并发症发生率观察组5.3%，对照组25.7%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与传统LAVH相比，改良LAVH切除大子宫手术创伤小、出血少、恢复快，术后并发症发生率低。

参考文献

[1] 张魁，周建兴，任睿，等． 腹腔镜辅助下阴式大子宫切除术与开腹大子宫切除术的比较研究[J]． 中国微创外科杂志，2012，12（9）：802-804．

[2]王彩霞，徐芬，胡晴丽． 腹腔镜子宫切除术和筋膜内子宫切除术对机体相关免疫指标的影响[J]． 中国免疫学杂志，2014，30（9）：1249-1252．

[3]肇丽杰，柳晓春，谢庆煌，等． 阴式广泛全子宫切除加腹腔镜下淋巴结切除术与开腹手术治疗早期宫颈癌疗效比较[J]． 中国实用妇科与产科杂志，2012，28（6）：432-434．

[4]王海波，李秀娟，高丽彩，等． 改良腹腔镜下大子宫全切除160例报告[J]． 中国微创外科杂志，2011，11（3）：200-201．

[5]黄秀斌，周荣向，秦棠妮，等． 改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术行大子宫切除89例临床观察[J]． 实用妇产科杂志，2013，29（1）：67-69．

·临床研究·

Clinical Effect of Improved Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy on Large Uterus

作者单位： 476100 河南省商丘市第一人民医院妇产科

GAO Mei, Gynaecology and Obstetrics Department, the First People’s Hospital of Shangqiu, Shangqiu 476100, China

[Abstract]Objective To explore the methods and clinical effect of improved laparoscopically assisted vaginal hysterectomy to treat large uterus (＞12 gestational weeks). Methods Randomly divided the 73 patients with large uterus who treated in our hospital from February 2013 to March 2015 into observation group and control group, observation group with 38 patients and control group with 35 patients. The patients in observation group accepted the improved laparoscopically assisted vaginal hysterectomy to treat the large uterus and the patients in control group treated with the conventional laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. The amount of bleeding, time of operation during the operation, the time of postoperative passage of gas by anus, length of stay and postoperative complications occurrence of the patients in the two groups were compared. Results The time of operation, amount of bleeding and the time of postoperative passage of gas by anus of the observation group were obviously less than that of the control group, there was a significant difference between the two groups (P＜0.05). The length of stay of the patients in observation group was slightly less than that in control group, there was no significant difierence between the two groups (P＞0.05). The postoperative complications occurrence rate of the observation group was 5.3% and that of the control group was 25.7%, there was a significant difierence between the two groups and with the statistical significance (P＜0.05). Conclusion Compared with the conventional laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, the improved LAVH to cut the large uterus has the characteristics of little operative wound, little bleeding, fast recovery and lower postoperative complications occurrence rate.

[Key words]Large uterus, Improved laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．060

【文章编号】1674-9308（2016）03-0089-02

【中图分类号】R711

【文献标识码】A