1例2型糖尿病患者使用复方降压药的药学监护分析

郝杰

（山西省人民医院药学部，山西 太原 036200）

1例2型糖尿病患者使用复方降压药的药学监护分析

郝杰

（山西省人民医院药学部，山西 太原 036200）

目的 探讨糖尿病患者服用复方降压药的药学监护要点。方法 临床药师通过分析1例2型糖尿病服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片引起皮疹的病例，探讨皮疹发生的原因、预防措施，以及临床药师对服用此类药物患者的药学监护切入点。结果 噻嗪类药物含有磺酰胺基，易致光敏性药物反应，临床药师可将易致光敏性药物反应的药物品种及注意事项作为药学监护的切入点。结论 临床药师应告知患者尽可能避免紫外线的照射，加强血压、血糖监测，及时调整降糖降压药物可有效规避不良事件的发生。

药学监护；2型糖尿病；复方降压药；光敏性药物

我国2型糖尿病患者中心血管危险因素的患病率高但控制率低，在门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5．6%[1]。糖尿病合并高血压的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。一项横断面研究表明[2]，在我国原发性高血压门诊患者中，已确诊和新检出的糖尿病总患病率高达24．3%，其中新检出的糖尿病占34．7%。噻嗪类利尿剂用于临床治疗高血压已近40年，特别是氢氯噻嗪已成为绝大多数固定复方降压药物所选择的利尿剂，但有文献报道噻嗪类可致光敏性皮肤损害。笔者通过对1例2型糖尿病患者因高血压病使用复方降压药物氯沙坦钾氢氯噻嗪片出现皮疹的病例进行分析，探讨出现皮疹的原因以及使用噻嗪类利尿剂的药学监护要点。

1 病例资料

患者，女，53岁，主因“发现血糖升高8年”于2014年7月8日入院。2006年因体重下降明显（1个月约下降5 kg）就诊于当地医院，行糖耐量（OGTT）试验，诊断为2型糖尿病，给予口服降糖药物（具体不详）控制血糖，治疗3个月患者自行停药，仅进行饮食、运动等生活方式干预，未监测血糖。2014年6月患者感口干、多饮较前加重，平均每日饮水4 L，尿中泡沫增多，夜尿增多。自起病以来患者阵发性视物模糊，5 d前查眼底无异常，无四肢麻木感，无间歇性跛行，无早饱、心慌、体位性低血压、腹泻便秘交替，未发现过尿酮体。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲睡眠可，小便如上述，大便正常。近2月体重下降4 kg。患者既往高血压病史5年，最高170／100 mmHg，曾服用氯沙坦钾（具体不详）控制血压，治疗3年后自行停药，未监测血压。家族史无特殊。无吸烟、饮酒史。否认药物、食物过敏史。

入院体格检查：体温36．5℃，脉搏85次／分，呼吸19次／分，血压160／90 mmHg，身高152 cm，体重68 kg，体重指数(BMI)29．43 kg／m2。入院诊断：2型糖尿病；高血压3级，极高危组。入院辅助检查，糖化血红蛋白(HbA1C)为 7．3%、血清肌酐（SCr）为 157．5～163．8 μmol／L，肾小球滤过率(eGFR)41～42 mL／（min·1．73 m2），三酰甘油为 2．03 mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇为2．54 mmol／L；肝功能、心肌酶、血常规、大便常规未见异常。

2 诊疗方法

患者入院后给予降糖、降压、调脂等综合治疗，病情好转后出院。药物使用记录见表1。

表1 药物使用记录

3 药学监护

3．1 降糖方案监护

患者中年女性，血糖升高8年，曾口服降糖药物治疗3个月后自行停药，既往生活方式干预，未使用降糖药物，入院查空腹血糖 7．2 mml／L，早餐后 2 h血糖10．6 mml／L，依据《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》[3]，对脑心血管高危人群，空腹血糖应达6～8 mmol／L，餐后2 h血糖应为8～10 mmol／L。该患者血糖控制不理想，目前国内外指南均一致推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，单独使用可有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG），可使HbA1C下降1% ～2%[4]。但二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险，当eGFR＜45 mL／（min·1．73 m2）停用，此例患者 eGFR 41～42 mL／（min·1．73 m2），禁用二甲双胍。α－糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者，对东方饮食的患者可以使HbA1C下降1．1% ～1．4%，同时伴随体重下降[1]。阿卡波糖可用于慢性肾脏病 1～3期患者，该患者 eGFR 41～42 mL／（min·1．73 m2），慢性肾脏病3b期，因选用小剂量阿卡波糖。阿卡波糖口服后很少部分被吸收，随着肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血液浓度显著增加。同时，阿卡波糖可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢，故临床药师嘱咐患者如果出现低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差；同时，告知患者可能会出现腹胀、排气等不良反应，从小剂量开始，逐渐加量可耐受；在用药初始6～12个月需定期监测肝功能；密切监测血糖变化，防止低血糖发生。

3．2 降压方案监护

患者既往血压升高5年，曾使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类氯沙坦钾片治疗3年后自行停药，入院查血压值为160／90 mmHg，依据2013年版《中国2型糖尿病防治指南》[1]，该糖尿病患者收缩压≥130 mmHg，舒张压≥80 mmHg，确诊为糖尿病合并高血压，当收缩压≥160 mmHg时必须启动降压治疗。

糖尿病患者的降压治疗首选对糖代谢无不良影响的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或ARB，但单药常难以控制血压。当eGFR≥30 mL／（min·1．73 m2）时，可优先考虑加用噻嗪类利尿剂。因胰岛素抵抗和获得性盐敏感导致肾脏排钠能力下降，体内可交换钠的总量增多；而高血糖造成渗透压增高，导致循环血容量增加，故糖尿病患者的血压升高具有容量依赖性特征[5]。《2014年成人高血压管理指南》[6]（JNC8）指出噻嗪类利尿剂、ACEI／ARB、钙离子拮抗剂(CCB)均可用于合并糖尿病高血压患者的初始治疗，噻嗪类利尿剂与ARB联合，一方面通过减少水钠潴留、松弛外周血管、抑制肾素－血管紧张素－醛因酮系统(RAAS)等多重作用机制增强降压效果，另一方面RAAS抑制剂还可减少噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，是较理想的联合降压方案。该患者既往用药史提示药物治疗依从性差，简化治疗方案是改善患者治疗依从性的有效措施。固定剂量复方制剂既能改善降压效果、又能简化治疗方案，适合本患者长期控制血压，故给予口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片，每日1片（规格为50 mg／12．5 mg），晨6时服用。临床药师嘱患者应定期监测血压、电解质和肾功能。

治疗2 d后，面部、双上肢、胸前V型区出现水肿性红斑，同时伴瘙痒。体格检查示体温（T）36．2℃，脉搏（P）96次／分，呼吸（R）19次／分，血压（BP）153／84 mmHg。神志清楚，面部、双上肢远端、胸前V型区分布浮肿性暗红色斑，余未见明显异常。辅助检查：血常规、生化系列各项指标较前未见明显异常。皮肤科医师会诊后考虑为光敏性药疹，因夏季皮疹加重，位于身体裸露部位，建议口服抗组胺药，外用炉甘石洗剂。临床药师认为，此光敏性药疹与口服氯沙坦钾氢氯噻嗪有关，将怀疑药物告知医师，医师停用氯沙坦钾氢氯噻嗪片，改为缬沙坦氨氯地平片，每日1片，晨6时服用。同时，临床药师嘱咐患者治疗期间，尽量避免紫外线照射。如需外出要注意防晒，打伞或戴帽子、口罩、手套，并涂抹遮光剂，避免身体直接裸露在太阳光下。尽量避免服用光敏性食物及药物。如必须服用光敏性食物或药物一定要注意防晒，且尽可能不要长期服用。5 d后患者水肿性红斑消退，瘙痒症状较前明显减轻。

3．3 不良反应发生机制

光敏性皮肤病分为光毒性皮炎和光变态反应性皮炎。前者是由于光能激活沉积于皮肤上的光活性物质的结果。表面症状为严重晒伤，而严重程度取决于剂量多少，多发病在暴光部位皮肤；后者涉及到光能对药物或代谢物作用而产生抗原刺激的一种免疫机理。表面症状与皮炎、湿疹相似，病变于曝光部位和非曝光部位均可发生[7]。

文献[8－10]报道，噻嗪类可致光敏性皮肤损害，其形态多样，有红斑、水肿、红斑狼疮样反应、苔藓样斑块等。因噻嗪类利尿剂为氨苯磺胺的衍生物，结构中含有磺酰胺基，易致光敏性药物反应。此例患者持续服氯沙坦钾氢氯噻嗪1个月后出现水肿性红斑，局限于曝光部位，在停用药物后，给予抗组胺药、炉甘石洗剂后患者皮损消退，考虑可能与光毒性反应有关。此外，中老年患者皮肤组织细胞中氧自由基形成增多导致的老化现象使外来变应原不易被清除，也促使了光敏性的增高[11]。

防治光敏感反应最主要、最有效的方法是避免紫外线照射，如出门时穿宽松长袖衬衫、长裤及带宽边缘的帽子；注意深颜色比浅颜色更能有效阻挡日光辐射；紫外线辐射最强时(上午10:00至下午4:00)避免外出。正确使用遮光剂，遮光剂的正确使用方法为出门前30～60 min涂抹，涂抹部位除了面部外，还应包括颈部、背部及耳部，3～4 h重复1次，游泳或出汗后重复1次[12]。避免使用光敏性食物及药物，如菠菜、油菜、芥菜等，如氟喹诺酮类、磺胺类、四环素类等。常见光敏性食物有雪菜、莴苣、茴香、苋莱、荠菜、芹菜、萝卜叶、菠菜、荞麦、香菜、油菜、芥菜、无花果、柑橘、柠檬、芒果、菠萝等。已报道的光敏性药物有四环素、多西环素（强力霉素），磺胺嘧啶，诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星[13]、司帕沙星[14]等，抗真菌药如灰黄霉素，镇静药中的异丙嗪、氯丙嗪，非甾体抗炎药如阿司匹林等，利尿药如呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等。必须使用有些光敏性药物时，应严格避免日光照射，如不可避免阳光时需选择有效遮光剂并正确使用，可通过缩短用药时间，减少药物剂量以及夜间睡前使用来减少光敏性药疹的发生[15]。

临床医师在使用降压药物时往往只重视患者血压、血钾、心率的不良反应，却容易忽视皮疹的发生，对于光敏性药疹更容易误诊或漏诊。本例中临床药师通过及时与医师沟通，告知患者使用光敏性药物过程中的注意事项，避免不良反应的进一步加重，增强了患者的信心和用药依从性。

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