血栓负荷在肺栓塞中的临床意义

冯宗莲 综述，秦志强 审校

(广西壮族自治区人民医院呼吸内科，南宁 530021)



·综 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.044

血栓负荷在肺栓塞中的临床意义

冯宗莲 综述，秦志强△审校

(广西壮族自治区人民医院呼吸内科，南宁 530021)

肺栓塞；血栓负荷；心室功能障碍，右；预后

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是继心肌梗死和中风后的第三大常见心血管疾病[1]，是当前社会关注的重要医学领域和学术研究热点。据国内外流行病学调查研究结果，PE具有较高的发病率和病死率，且国内PE的发病率在逐年升高[2]，可能与肺通气灌注扫描、CT肺血管造影等诊断技术水平提高有关。PE主要是通过来源于下肢深静脉的栓子机械阻塞肺动脉及神经体液等因素介导其病情的发生发展。CT肺动脉血管造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)可以直接显示肺动脉内的栓子在管腔内的位置、大小、形态及与管壁的情况以明确诊断，其诊断PE的敏感度和特异度高，已经成为可疑PE患者的首选影像学检查方法。此外，CTPA通过显示栓子在肺动脉内的位置及阻塞程度定量评估血栓负荷，在PE中有着重要的临床意义。现综述如下。

1 肺栓塞血栓负荷及评估方法

血栓负荷即CT肺动脉阻塞指数，指通过CTPA显示栓子在肺动脉内的位置及阻塞程度，运用相关计算所得百分比表达全部肺动脉管腔被阻塞的程度。血栓负荷的评估方法有Qanadli评分、Mastora评分、Miller评分及Walsh评分等，最常用的有Qanadli评分[3]和Mastora评分[4]，皆以CTPA显示肺动脉充盈缺损程度评分。Qanadli评分将肺动脉阻塞程度转换成一个百分数来计算，公式为：[∑(n×d)/40]×100%。n代表栓子所在位置的分值，将每侧肺分为10个肺段，各包括10支肺段动脉，上叶各3支，中叶(右肺)或舌叶(左肺)各2支，下叶各5支，1支肺段动脉出现栓子记为1分，孤立的肺亚段动脉栓子被认为是相应的上一级肺段动脉部分阻塞，也记为1分。在肺段动脉以上动脉出现栓子时，分值等于其所属肺段动脉总数；d代表栓子阻塞的程度(部分阻塞为1分，完全阻塞为2分)。Mastora评分是根据肺动脉内有无栓子、栓子位置及肺动脉阻塞程度来计算。肺动脉阻塞指数用于5支纵隔肺动脉、6支叶肺动脉、20支段肺动脉，以各肺动脉管腔横截面阻塞的百分数分级记分：1分，<25%；2分，25%～49%；3分，50%～74%；4分，75%～99%；5分，100%，最后血栓负荷表达公式为[∑(n×d)/s]×100%，n代表血累及肺动脉数(最小值为1，最大值为31)，d代表肺动脉横截面栓塞的程度(最小值为1，最大值为5)，s代表最大的阻塞评分(155分)。这两种血栓负荷评估方法计算简单，可重复操作性强，目前临床应用广泛。

2 血栓负荷在肺栓塞中的临床意义

2.1 血栓负荷与PE患者合并右心功能不全 PE患者的栓子堵塞肺动脉后，通过机械堵塞作用及神经反射和体液因素等引起肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，出现右心室扩大、右心功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)、右心衰竭和体循环淤血等征象，导致PE患者常常合并有RVD。研究指出，RVD是急性PE早期死亡的主要原因，可作为患者早期死亡的独立和强有力的预测指标[5-6]。因此，早期发现PE患者合并RVD可以尽快制订合理的治疗方案，改善患者的预后。目前，超声心动图被推荐为诊断RVD的首选检查方法，不少研究应用右心室直径与左心室直径的比值(RV/LV)大于1作为诊断RVD的标准[7]。然而近年来研究表明，血栓负荷对评价PE患者合并RVD有着重要的临床意义。多项研究表明血栓负荷与PE患者的RVD指标RV/LV>1有着显著相关性[5-6,8]。Apfaltrer等[9]回顾性分析50例连续性PE患者，通过Qanadli评分、Mastora评分及Mastora评分中央肺动脉评分3种方法，发现3种血栓负荷评分与超声心动图横断面上的RV/LV、四心腔面的RV/LV及RV/LV容积比均有相关性，且伴RVD的PE患者的3种血栓负荷均较高，而在受试者工作曲线下3种血栓负荷预测RVD的值分别为0.69、0.73、0.77，但仅有Mastora评分中央肺动脉评分有可能进一步区分中重度RVD与无RVD。将107例PE患者分为血栓负荷评分大于18分及血栓负荷评分小于18分两组，发现血栓负荷与多项右心功能评价指标具有相关性，且血栓负荷大于18分组与RVD指标的相关性更高，认为血栓负荷大于18是评估PE患者合并RVD的独立性预测指标。Furlan等[6]通过直接测量栓子体积评估血栓负荷的方法发现，右心室扩张的PE患者的栓子体积(平均值为8 371.8 mm3)较右心室正常的PE患者的栓子体积大(平均值为638.4 mm3，P<0.01)，血栓负荷与RV/LV比率呈正相关性(r=0.378，P<0.01)。在PE合并RVD患者与未合并RVD患者比较研究中发现PE合并RVD患者的血栓负荷高于未合并RVD患者的血栓负荷(P<0.01)，当Qanadli评分大于47.5%预测PE合并RVD的敏感度和特异度分别为65.52%和57.89%，Mastora评分大于29%预测PE合并RVD的敏感度和特异度分别为70.69%和55.26%。然而在慢性PE患者的研究中[10]，发现血栓负荷与右心室射血分数、右心室舒张末期容积、室间隔厚度、右心室直径、RV/LV均无相关性，与前面急性PE伴RVD的患者研究结果不一致，可能是因为慢性PE引起的右心功能不全不仅与肺动脉阻塞的严重程度有关，也与慢性PE继发的复杂病理生理因素有关。结合上述研究结果，血栓负荷可以作为PE伴RVD的预测指标。

2.2 血栓负荷与PE的严重程度 目前,对PE严重程度的评估方法有临床评分、危险分层、实验室参数检测、超声和影像学检查等，快速和准确地评估PE患者的病情严重程度，有利于选择合理的治疗策略，改善PE患者的预后，降低病死率。近年来国内外均有学者报道血栓负荷可以用于评估PE患者的病情严重度。研究显示当血栓负荷值为40%时，可以用于区分大面积PE和非大面积PE，其敏感度和特异度分别为72.7% 和91.4%，因而认为血栓负荷可以作为评估PE患者病情严重程度的指标，指导PE的临床分类[11]。Jeebun等[12]研究显示血栓负荷与PE患者的收缩压、心率、D-二聚体、肌钙蛋白I具有相关性；在组间比较中，收缩压小于90 mm Hg的PE患者的血栓负荷显著高于血压正常的PE患者的血栓负荷(P<0.01)，收缩压、心率、肌钙蛋白Ⅰ这些作为PE早期危险分层的评估指标，对PE的病情严重程度有着重要意义，意味着血栓负荷从一定程度上具有评估PE患者病情的价值，可能将来可以与上述指标结合共同评估PE患者的危险分层。有学者[13]根据临床严重程度和治疗决策将PE患者分为严重PE组和非严重PE组，发现严重PE组的血栓负荷(43%)显著高于非严重PE组的血栓负荷(20%，P<0.01)，表明血栓负荷可以评估PE患者的病情严重程度。国内研究同样认为血栓负荷可以用于评估PE的严重程度，且血栓负荷大于60%时出现更为严重的肺通气及换气功能受损[14]。因而血栓负荷对评估PE患者病情严重程度具有重要价值，可能可以与某些评价指标结合应用，作为更具有代表性的综合评估方案，准确判断PE患者的疾病情况，以便及时调整治疗方案，改善PE患者的预后。

2.3 血栓负荷与PE患者的预后 PE患者多为急性发病，具有发病率高和病死率高的特点，及时诊治PE可以降低病死率，未经诊治的急性PE病死率高达25%～30%，而及时诊治后的急性PE患者病死率可以降至2%～8%[15]。目前,血栓负荷在评估PE患者的近期与远期预后价值上存在争议，尚无统一意见。Wu等[16]研究报道了PE患者的血栓负荷与临床预后的关系，发现血栓负荷对预测PE患者的病死率有着重要意义，同时指出血栓负荷评分大于60%的PE患者病死率为83%。随后不少学者做类似研究却发现血栓负荷与PE患者的病死率无相关性，认为血栓负荷不能评估PE患者的预后。Furlan等[6]通过应用专用软件在CTPA图像上直接测量血栓体积及半定量方法评估血栓负荷发现，血栓负荷与PE患者短期病死率无相关性。比较PE患者生存组和死亡组之间的血栓负荷差异性，发现两组之间的血栓负荷无统计学差异，认为血栓负荷与PE患者的近期预后无明显相关性[17]。Meta分析2 215例PE患者，结果显示综合各种评分方法评估的血栓负荷与PE患者的1个月和3个月的预后均无相关性[18]。一项前瞻性研究评估PE患者治疗6周后的预后情况，发现血栓负荷不能评估PE患者的预后情况[19]。然而Engelke 等[20]研究显示Mastora评分升高可以预测PE患者早期死亡风险，当Mastora评分大于21.3%时，其与急性PE患者的早期死亡风险有着显著相关性(P<0.01)。Venkatesh等[21]通过应用Mastora评分、Qanadli评分和中央肺动脉评分3种方法预测PE患者30 d内的病死率，单因素分析结果显示3种评分方法均可以预测PE患者30 d内的病死率，而多变量分析结果显示仅中央肺动脉评分可以预测PE患者30 d内的病死率(P<0.01),因此,认为中央肺动脉评分是预测PE患者近期病死率的强有力指标。导致血栓负荷预测PE患者近期预后结果不一致的原因可能与各项研究的病例数、入选标准、基础疾病构成比、病情严重程度、死亡原因构成及治疗方案存在差异有关，需要今后更进一步的研究。

慢性血栓栓塞性肺高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是PE患者远期不良预后指标。Pengo等[22]通过前瞻性长期随访研究指出，急性PE发病6个月、1年和2年后CTEPH的发病率分别为1.0%、3.1%和3.8%。因此，对于急性PE远期并发症CTEPH的早期预防和诊疗十分重要，而血栓负荷预测CTEPH可能有一定作用。Engelke等[20]回顾性分析89例急性PE患者，应用3种评分方法评估患者血栓负荷，发现3种评估方法均与肺动脉压具有明显相关性，PE合并肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)患者的血栓负荷明显高于PE未合并PAH的患者，认为血栓负荷可以作为预测PE伴PAH患者的病情严重度的指标。Ohno等[23]应用血栓负荷评价PE远期并发症CTEPH的疗效，分为治疗有效组和无效组，发现两组的血栓负荷存在差异性，同时指出血栓负荷与平均肺动脉压存在正相关性(r=0.5，P<0.01)，可能可以应用于临床实践预测PE继发的CTEPH的严重程度。然而Liu等[10]的研究与上述研究结果不一致，其通过回顾性研究56例CTEPH患者，采用Qanadli评分和Mastora评分方法对入选病例进行血栓负荷的评估，发现两种方法评估的血栓负荷与肺动脉高压分级均无相关性，因此，认为这两种血栓负荷评分不能评估CTEPH的肺动脉阻塞程度。类似地，McCabe 等[24]研究也认为Qanadli评分不能作为评价PE合并PAH的指标。目前血栓负荷在PE的远期并发症CTEPH方面的研究比较少，且上述研究的入选标准、病情严重程度和评估方法不同，导致研究结果不一致，需要今后进一步探索血栓负荷对PE远期预后的价值。

综上所述，通过CT肺动脉血管造影评估的血栓负荷可以在一定程度上预测PE并发症的发生，评估PE患者的病情严重程度及预后情况，当血栓负荷评分越高，表明PE患者的病情越严重，越有可能合并右心功能不全，预后较差。虽然血栓负荷在评价PE患者近期与远期预后情况上尚存在争议，但是今后可能可以作为综合判定PE患者的整体病情的指标，为PE塞的治疗提供合理依据，这些需要更多学者进行大规模深入研究。

[1]Goldhaber SZ.Venous thromboembolism:epidemiology and magnitude of the problem[J].Best Pract Res Clin Haematol,2012,25(3):235-242.

[2]Duru S,Kelesoglu A,Ardic S.Clinical update on pulmonary embolism[J].Arch Med Sci,2014,10(3):557-565.

[3]Qanadli SD,EI Hajjam M,Vieillard-Baron A,et al.New CT index to quantifyarterial obstruction in pulmonary embolism:comparison with angiographic index and echocardiography[J].Am J Roentgenol,2001,176(6):1415-1420.

[4]Mastora I,Remy-Jardin M,Masson P,et al.Severity of acute pulmonary embolism:evaluation of a new spiral CT angiographic score in correlation with echocardiographic data[J].Eur Radiol,2003,13(1):29-35.

[5]Chan W,Campbell T,MacDonald S,et al.Christchurch experience of pulmonary embolism with and without thrombolysis[J].N Z Med J,2010,123(1324):41-49.

[6]Furlan A,Aghayev A,Chang CH,et al.Short-term mortality in acute pulmonary embolism:clot burden and signs of right heart dysfunction at CT pulmonary angiography[J].Radiology,2012,265(1):283-293.

[7]Aribas A,Keskin S,Akilli H,et al.The use of axial diameters and CT obstruction scores fordetermining echocardiographic right ventricular dysfunction in patients with acute pulmonary embolism[J].Jpn J Radiol,2014,32(8):451-460.

[8]Rodrigues B,Correia H,Figueiredo A,et al.Clot burden score in the evaluation of right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism:Quantifying the cause and clarifying the consequences[J].Rev Port Cardiol,2012,31(11):687-695.

[9]Apfaltrer P,Henzler T,Meyer M,et al.Correlation of CT angiographic pulmonary artery obstruction scores with right ventricular dysfunction and clinical outcome in patients with acute pulmonary embolism[J].Eur J Radiol,2012,81(10):2867-2871.

[10]Liu M,Ma Z,Guo X,et al.Computed tomographic pulmonary angiography in the assessment of severity of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and right ventricular dysfunction[J].Eur J Radiol,2011,80(3):e462-469.

[11]Inonu H,Acu B,Pazarli AC,et al.The value of the computed tomographic obstruction index in the identification of massive pulmonary thromboembolism[J].Diagn Interv Radiol,2012,18(3):255-260.

[12]Jeebun V,Doe SJ,Singh L,et al.Are clinical parameters and biomarkers predictive of severity of acute pulmonary emboli on CTPA?[J].QJM,2010,103(2):91-97.

[13]Zhao DJ,Ma DQ,He W,et al.Cardiovascular parameters to assess the severity of acute pulmonary embolism with computed tomography[J].Acta Radiol,2010,51(4):413-419.

[14]俞静,郭雪君.CT肺动脉阻塞指数对肺栓塞严重度的评价[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(4):401-403.

[15]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,5(24):259-264.

[16]Wu AS,Pezzullo JA,Cronan JJ,et al.CT pulmonary angiography:Quantification of pulmonary embolus as a predictor of patient outcome-initial experience[J].Radiology,2004,230(3):831-835.

[17]Al Otair HA,Al-Boukai AA,Ibrahim GF,et al.Outcome of pulmonary embolism and clinico-radiological predictors of mortality:Experience from a university hospital in Saudi Arabia[J].Ann Thorac Med,2014,9(1):18-22.

[18]Vedovati MC,Germini F,Agnelli G,et al.Prognostic role of embolic burden assessed at computed tomography angiography in patients with acute pulmonary embolism:systematic review and meta-analysis[J].J Thromb Haemost,2013,11(12):2092-2102.

[19]Van der Bijl N,Klok FA,Huisman MV,et al.Measurement of right and left ventricular function by ECG-synchronized CT scanning in patients with acute pulmonary embolism:usefulness for predicting short-term outcome[J].Chest,2011,140(4):1008-1015.

[20]Engelke C,Rummeny EJ,Marten K.Acute pulmonary embolism on MDCT of the chest:prediction of cor pulmonale and short-term patient survival from morphologic embolus burden[J].AJR Am J Roentgenol,2006,186(5):1265-1271.

[21]Venkatesh SK,Wang SC.Central clot score at computed tomography as a predictor of 30-day mortality after acute pulmonary embolism[J].Ann Acad Med Singapore,2010,39(6):442-447.

[22]Pengo V,Lensing AWA,Prins MH,et al.Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism[J].N Engl J Med,2004,350(22):2257-2264.

[23]Ohno Y,Koyama H,Yoshikawa T,et al.Contrast-enhanced multidetector-row computed tomography vs.Time-resolved magnetic resonance angiography vs.contrast-enhanced perfusion MRI:assessment of treatment response by patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J].J Magn Reson Imaging,2012,36(3):612-623.

[24]McCabe C,Deboeck G,Harvey I,et al.Inefficient exercise gas exchange identifies pulmonary hypertension in chronic thromboembolic obstruction following pulmonary embolism[J].Thromb Res,2013,132(6):659-665.

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹基金资助项目(Z2015314)。 作者简介：冯宗莲(1989-)，在读硕士，主要从事肺栓塞方面的研究。△

R543.2

A

1671-8348(2016)28-4011-04

2016-06-17

2016-07-09)