腹腔镜与开腹胆总管切开取石术对血清Cor、C-P、FT3的影响分析

2016-11-21姜庆贺王爱芝

重庆医学 2016年28期

关键词：石术胆总管胆道

姜庆贺，王爱芝，乔森

(1.兖矿集团有限公司总医院普通外科,山东济宁 272072；2.山东省济宁市第一人民医院肝胆外科 272011)

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.041

腹腔镜与开腹胆总管切开取石术对血清Cor、C-P、FT3的影响分析

姜庆贺1，王爱芝1，乔森2

(1.兖矿集团有限公司总医院普通外科,山东济宁 272072；2.山东省济宁市第一人民医院肝胆外科 272011)

[摘要] 目的分析腹腔镜与开腹胆总管切开取石术对血清血皮质醇(Cor)、C-肽(C-P)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)的影响。方法回顾性选取兖矿集团有限公司总医院2013年1月至2014年12月行胆总管切开取石术患者共90例，根据其术式，分为腹腔镜组和开腹组。对比两组患者手术一般情况、术前1 d、术后第1、3、5天的Cor、C-P和FT3水平。对比两组患者术后并发症发生率。结果腹腔镜组的术后胃肠道恢复时间、术后镇痛次数、术后住院时间和住院费用显著低于开腹组，术中出血量显著高于开腹组(P<0.01)。两组患者术后第1天Cor和C-P最高，FT3最低，术后第3、5天Cor和C-P逐渐下降，FT3逐渐上升(P<0.05)；腹腔镜组术后第1、3、5天Cor和C-P显著低于开腹组，FT3显著高于开腹组(P<0.05)。腹腔镜组术后并发症发生率为11.11%，显著低于开腹组31.11%(χ2=4.053 0，P=0.044 1)。结论腹腔镜切开取石术的创伤更小，术后机体应激反应较轻，糖代谢和血液动力学更加稳定，利于患者术后恢复。

腹腔镜；开腹手术；胆总管切开取石术；血皮质醇；C-肽；游离三碘甲状腺原氨酸

胆总管结石是临床上最为普遍的胆道系统疾病，是胆石症中发病率最高的结石类型，约为20%～30%[1]。胆总管结石临床症状反复发作，具有起病较急、变化速度快及延误率较大等特征，患者会出现腹部疼痛、体温升高及呕吐等病症。手术是治疗该病的主要方式，腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)与开腹胆囊切除胆总管切开取石(open common bile duct exploration,OCBDE)是其常用术式。OCBDE术的手术治疗时间长，且术后极易出现胆瘘、切口感染、切口裂开等并发症，对血清血皮质醇(Cor)、C-肽(C-P)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平的改善效果不理想[2]。LCBDE术是一种新型的手术方式，为了对比分析两种术式的临床疗效，本研究对兖矿集团有限公司总医院收治的90例行胆总管切开取石术患者分别实施了腹腔镜术与开腹术式，并研究其对患者血清Cor、C-P、FT3的影响。

表1 两组患者手术一般情况对比±s)

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取兖矿集团有限公司总医院2013年1月至2014年12月行胆总管切开取石术患者共90例，所有患者均于术前行B超确诊为单纯胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石，同时胆管内径大于1.5 cm，胆总管最大结石直径小于2.0 cm，胆总管结石数小于5枚。排除标准[3]：(1)合并急性化脓性胆管炎、肝内胆管结石、胆囊或胆管恶性肿瘤、胆囊或胆管手术史、Mirrizzi综合征等胆道疾病患者；(2)合并严重的心、肝、肺、肾器质性疾病或出凝血功能障碍患者。根据其术式，分为腹腔镜组和开腹组，腹腔镜组45例，男29例，女16例；年龄31～67岁，平均(41.4±3.2)岁；单纯胆总管结石25例，胆囊结石合并胆总管结石20例；胆总管结石数量2～14枚，平均(6.8±1.7)枚；胆总管直径16～24 mm，平均(17.8±0.9)mm；胆总管结石直径7～18 mm，平均(11.2±1.3)mm。开腹组45例，男31例，女14例；年龄29～69岁，平均(42.7±2.9)岁；单纯胆总管结石28例，胆囊结石合并胆总管结石17例；胆总管结石数量1～17枚，平均(6.3±1.2)枚；胆总管直径17～22 mm，平均(18.1±0.4)mm；胆总管结石直径5～16 mm，平均(11.9±1.1)mm。两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法腹腔镜组：患者全身麻醉后保持仰卧位，常规消毒铺巾，使用四孔法术式。在患者脐部行0.1～1.2 cm切口，穿刺并建立气腹。置入30°腹腔镜观察腹腔脏器病变状况，并穿刺于剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线穿刺1.2、0.5、0.5 mm 的trocar通道，分别置入接剥离钩、爪钳、吸引器。行常规胆囊切除术，寻找胆总管后先不切除胆囊以拓宽手术视野，分离胆囊动脉与胆囊管后，牵引胆囊壶腹部充分暴露胆总管，在穿刺抽吸确定有无胆汁后确定胆总管。在胆囊管与胆总管相交的无血管区内行10～15 cm的切口切开胆总管，置入胆道镜，采用冲洗法、取石网篮的方法取出结石。通过胆道镜检查无结石后，按照胆管内径置入相适宜的“T”管，缝合胆总管切口，使用可吸收夹切断胆囊管的近端，取出胆囊，经锁骨中线切口引出“T”管。开腹组：患者在全身麻醉下保持平卧位，常规消毒铺巾后，于右上腹肋缘下行9～14 cm切口进入腹部。牵拉胆囊底部与壶腹部，分离胆囊三角，分离并结扎胆囊管与胆囊动脉，预防胆囊结石误入胆总管。此处暂时不适于电刀切除胆囊，以便拓展胆总管手术视野。使用注射器抽吸胆汁，确定为胆总管后在胆总管于胆囊管相交的无血管区内行10～15 mm切口，置入胆道镜。取石、切断胆囊、置入“T”引流管的方法与腹腔镜组相一致。

1.3 观察指标

1.3.1 手术一般情况记录并对比两组患者术中出血量、手术时间、术后胃肠道恢复时间、术后镇痛次数、术后住院时间和住院费用。其中手术时间为：腹腔镜组自从建立气腹开始至切口缝合完毕结束时间；开腹组自切皮至切口缝合完毕时间。术后胃肠道恢复时间为术后首次排气时间。术后镇痛次数为术后使用盐酸哌替啶50 mg肌内注射的次数。

1.3.2 手术前后血清Cor、C-P、FT3 采用放射免疫法，术前1 d、术后第1、3、5天分别抽取两组患者清晨静脉血5 mL，离心后取血清检测其Cor、C-P、FT3水平。

1.3.3 并发症记录两组患者术后常见并发症包括术后出血、术后胆瘘、切口感染、切口裂开、肠梗阻、腹腔脓肿的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况对比腹腔镜组的术后胃肠道恢复时间、术后镇痛次数、术后住院时间和住院费用显著低于开腹组，术中出血量显著高于开腹组(P<0.01)，见表1。

2.2 两组患者手术前后血清Cor、C-P、FT3水平对比两组患者术后第1天Cor和C-P最高，FT3最低，术后第3、5天Cor和C-P逐渐下降，FT3逐渐上升(P<0.05)；腹腔镜组术后第1、3、5天Cor和C-P显著低于开腹组，FT3显著高于开腹组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后血清Cor、C-P、FT3水平对比

a:P<0.05，与组内前一时间点比较；b：P<0.05，与对照组同一时间点比较。

2.3 两组患者术后并发症发生率对比两组患者术后并发症发生率对比，见表3。腹腔镜组术后并发症发生率为11.11%，显著低于开腹组的31.11%(χ2=4.0530，P=0.0441)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

胆总管结石是肝胆外科常见疾病，也属于急腹症，是胆囊结石随着胆汁进入胆总管而滞留所致[4]。由于结石的主要成分为胆固醇，其发病机制与胆汁淤积、机体代谢失调及胆系感染有关。该疾病也会随着年龄的增加，发病率不断升高，其中，病程长、易反复、易癌变、胆囊结石大且多是该病的主要危险因素，也增加手术治疗的难度[5]。临床治疗的首要方法为手术，其中，OCBDE是常规术式，切除胆囊，清除结石，可稳定患者病情[6]。但该术式可能会损伤患者的肌肉、神经及血管，创伤性大，存在胆道系统逆行感染的风险，术中出血量多，术后胃肠排气时间和住院时间均较长，容易引发多种并发症，影响预后，在胆囊疾病的治疗中具有较大局限性[7]。故此，本研究选择新型的手术方式即LCBDE进行治疗，以提高其临床疗效。

腹腔镜手术结合了现代外科手术与内镜诊治技术，是一种新型的微创外科诊治技术，在无手术禁忌证的胆囊良性疾病中具有较高的实用价值，是一种安全、有效的取石方式[8]。LCBDE术式的手术视野开阔，在二维放大图像下进行操作，光照度好，提供了良好的手术空间。克服了手术盲区，在腹腔镜与胆道镜的直视下清晰检查胆囊内壁与腔内情况，取石网篮取石确切完整，彻底清除结石，不会遗漏结石，也避免胆囊黏膜损伤[9]。LCBDE术式的切口小，避免了切口感染，对组织损伤与肠胃功能干扰较小，术后无疤痕满足了患者的美观要求，利于患者术后早期恢复[10]。本研究结果显示，腹腔镜组患者的术后胃肠道恢复时间、术后镇痛次数、术后住院时间和住院费用显著低于开腹组，术中的出血量显著高于开腹组患者(P<0.01)。这表明行LCBDE治疗的临床疗效显著性优越于OCBOE，具有清除结石、解除梗阻、预防结石复发等特征，因切口小，对患者机体造成的创伤轻，缩短恢复时间，治愈率较高，这一结果与相关文献的报道相一致[11]。

应激是机体对应激原作出的适应性综合反应，是机体的保护机制，同时，也会抑制机体免疫，不利于术后康复。应激反应早期Cor、C-P和FT3水平变化，可反映出疾病的严重程度，也是评价手术优劣的一种重要指标。本研究还发现，在腹腔镜组患者术后第1、3、5天Cor和C-P显著低于开腹组，FT3显著高于开腹组，且腹腔镜组患者出现术后出血、术后胆瘘、切口感染、切口裂开、肠梗阻、腹腔脓肿等并发症的发生率低于开腹组，且差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后患者的应激反应较轻，患者血清Cor、C-P、FT3水平变化缓慢提示了LCBDE对患者机体的应激损伤较小，有助于维持血液动力学与糖代谢稳定，保持细胞因子的平衡性，促进术后机体康复。

综上所述，LCBOE的创伤更小，术后机体应激反应较轻，糖代谢和血液动力学更加稳定，利于患者术后恢复，值得临床应用与发展。

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