脓毒症心肌损伤的早期诊治与护理

黄美红　　黄可可　　林茂恩　　潘仕海　　谢秀连浙江省瑞安市中医院急诊科，浙江瑞安　325200



脓毒症心肌损伤的早期诊治与护理

黄美红黄可可林茂恩▲潘仕海谢秀连
浙江省瑞安市中医院急诊科，浙江瑞安325200

[摘要]目的探讨分析脓毒症心肌损伤的早期诊断治疗应用和临床护理。方法选取我院2012年11月～2014年11月收治的脓毒症心肌损伤患者49例作为临床研究对象，设为试验组，根据疾病严重程度分为脓毒症组（27例）和严重脓毒症组（22例）；同时选取同期入院的非脓毒症的感染性疾病患者49例设为对照组。各组患者分别进行心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、血浆N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白T（cTnT）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指标的检测。比较脓毒症组、严重脓毒症组及对照组的各检测指标的阳性率，综合分析不同心肌损伤标记物对脓毒症心肌损伤的诊断价值。所有试验组患者明确诊断后均给予原发病治疗，入院后行常规护理干预，予连续磷酸肌酸钠注射液静脉滴注治疗1周，并比较治疗前后心功能改变情况。结果试验组中两组患者心脏型脂肪酸结合蛋白、血浆N末端脑利钠肽前体、肌钙蛋白T及肌酸激酶同工酶阳性率较对照组均有不同程度偏高，严重脓毒症组患者各标志物阳性率（95.45％、77.27％、68.18％、81.82％）和脓毒症组患者阳性检出率（88.89％、70.37％、59.26％、62.96％）均明显高于对照组（2.04％、4.08％、8.16％、6.12％），其中严重脓毒症组患者和脓毒症组患者H-FABP阳性率明显高于pro-BNP、cTnT和CK-MB，且严重脓毒症组患者[（56.43±9.23）％、（54.25±5.34）mm、（47.58±5.03）mm]及脓毒症组患者[（62.34±9.64）％、（50.45±5.24）mm、（44.46±5.20）mm]治疗后心功能均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平与脓毒症患者心肌损伤息息相关，可在一定程度上作为脓毒症心肌损伤的特异性早期诊断指标，针对脓毒症心肌损伤患者采用磷酸肌酸钠注射液治疗可有效减轻患者心脏负荷，帮助缓解心脏舒张能力，保护心脏生理功能。同时在治疗过程中给予患者合理的护理干预，可以提高其治疗效果，改善患者的生活质量，具有积极意义。

[关键词]脓毒症；心肌损伤；早期诊断；护理干预

脓毒症是感染引发的以全身性炎症反应为主要表现的一种临床综合征，在各国均有较高死亡率，脓毒性心肌损伤常见于严重脓毒症后期，是临床最常见的并发症之一[1]。大部分严重脓毒症患者均伴有不同程度心肌抑制，患者受化脓性病原菌侵入繁殖时，可见多发性化脓性病灶，尽管其导致心肌损伤的具体机制不清，但已有研究表明与基因多态性、免疫功能障碍、凝血功能异常等多因素有关[2，3]。脓毒症伴发心肌损伤患者的死亡率明显升高，早期诊治并予以及时护理干预对改善患者预后具有积极意义[4]。我院检测脓毒症心肌损伤患者心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平，探讨不同心肌损伤标记物对脓毒症心肌损伤的诊断价值，通过对患者连续磷酸肌酸钠注射液静脉滴注探究磷酸肌酸在脓毒症心肌损伤治疗中对心脏生理功能的改善情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2012年11月～2014年11月我院急诊重症监护病房（EICU）和综合ICU收治的脓毒症心肌损伤患者49例设为试验组，均符合美国胸科医师协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）制定的《严重脓毒症和脓毒性休克指南》[5]的诊断标准。排除恶性肿瘤者、慢性肾脏疾病及肌肉性疾病患者、HIV感染者、已经明确诊断为冠心病及慢性收缩性心力衰竭患者、近7 d内有急性心肌梗死的患者及胸外心脏按压、除颤、直流电复律、胸部创伤的患者。其中男25例，女24例，年龄29～83岁，平均（57.8±7.3）岁，病程32～81 h，平均（41.2±3.0）h，分为脓毒症组和严重脓毒症组。选取同期入院的非脓毒症的感染性疾病患者49例设为对照组，其中男27例，女22例，年龄26～78岁，平均（54.2± 8.1）岁，病程37～89 h，平均（44.1±3.2）h。两组患者在年龄、性别、病程、既往病史、药物过敏史、家族遗传病史上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者入院时均明确诊断，于次日清晨空腹抽血，并分别采用电化学发光法测定血浆N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP），肌钙蛋白T（cTnT）采用全自动生化仪检测，肌酸激酶同工酶（CK-MB）采用酶联免疫吸附法检测。心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）采用深圳瑞霖医药有限公司提供的胶体金法定性检测试剂盒Cardio Detct测定，检测线、对照线均呈红色为阳性。所有患者均以治疗原发病为主，同时辅以抗感染、保护器官功能、营养支持及对症治疗；尽快进行早期、规范治疗的护理干预措施。试验组患者给予7 d连续磷酸肌酸钠注射液静脉滴注治疗，每日2次，每次2.0 g。记录比较两组患者各心肌损伤标志物的阳性率，综合分析治疗前后心功能的改变情况。同时抽血检测血常规、电解质、肝肾功能、血气分析及血糖等多项指标以及查ECG。

1.3护理干预

所有患者均采用无缝隙干预模式进行管理，具体措施包括：①基础环境：患者入院即采取合理的措施纠正出现的低氧血症和酸中毒，可自主呼吸者采用面罩或鼻导管给氧；对于无法自主呼吸的患者，行气管插管下呼吸气囊面罩加压通气；对于长时间自主呼吸而未恢复心跳的患者，则需使用呼吸机，以确保有效的给氧，降低心肌损伤程度。同时注意保暖，以降低患者心肌的耗氧量，避免对心肌的进一步损伤，注意严密监测血气分析、血糖等主要生理指标的变化情况，以维持机体内环境的稳定，防止血糖过高或过低出现心肌细胞膜脂质的过氧化。②用药指导：对于脓毒症患者并发心肌损伤后，医护人员应尽早使用如维生素C、复方丹参、磷酸肌酸钠等具有心肌保护作用的药物，同时在给药过程中，医护人员需严格按照标准操作规程进行，掌握药物的配伍禁忌与用法用量，给药后需严密监测患者尿量、血压、体温、心率等主要生理指标的变化情况，一旦出现不良反应需及时上报医生，以便及时采取合理的方法进行救治，防止出现意外。血糖过高或过低均会导致心肌细胞膜脂质的过氧化而使心肌损伤加重，尤其是在低血糖时，患者心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性降低和ATP储备减少，可使心肌细胞膜脂质的过氧化进一步加剧，因此临床检测至关重要。同时还应注意从神经、呼吸、循环、消化、内分泌、泌尿、血液系统各方面予以细致的评估，及时采取合理的干预改善患者危险状态或潜在危险状态，给予预防性操作，减少患者痛苦。③心理干预：脓毒症并发心肌损伤的患者一般病情较重，入院后即送入重症监护室，通常情况下会产生对治疗和预后较大的心理压力，医护人员应注意及时与患者及其家属进行适度沟通，使其了解病情进展及积极治疗的重要性，以便患者能够配合临床治疗。同时应及时了解患者的心理变化，适时开导患者，加强心理评估和不良心理情绪的疏导，给予患者及其家属安慰，使其树立战胜疾病的信心，提高患者的临床配合。④合理饮食：对于脓毒症伴心肌损伤患者，考虑其营养代谢能量与需求，医护人员应为患者制定合适的个性化食谱，保证其日常主要食物以粗粮为主，多食用富含膳食纤维素、高蛋白、低脂肪、低盐的食物，避免进食甜度偏高的食物，防止饮食不当引起疾病进一步恶化。⑤出院指导：患者临床症状逐渐好转达出院指标后，医护人员应注意指导患者合理饮食，适度锻炼，定期复查，遵医用药，并指导其保持良好的心理状态，以促进疾病的好转。

1.4观察指标

住院治疗期间，严密监测两组治疗前后心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、血浆N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白T（cTnT）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指标检出情况，同时比较两组患者行护理干预前后左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVED D）以及左室收缩末期内径（LVESD）情况，综合比较两组患者的心功能改变情况。

1.5统计学处理

应用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（％）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者心肌损伤标记物阳性率比较

试验组中两组患者心脏型脂肪酸结合蛋白、血浆N末端脑利钠肽前体、肌钙蛋白T及肌酸激酶同工酶阳性率较对照组均有不同程度偏高，严重脓毒症组患者各标志物阳性率分别为95.45％、77.27％、68.18％、81.82％，脓毒症组患者分别为88.89％、70.37％、59.26％、62.96％，均明显高于对照组（2.04％、4.08％、8.16％、6.12％），其中以心脏型脂肪酸结合蛋白阳性率最为明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　严重脓毒症组、脓毒症组与对照组患者心肌损伤标记物阳性率比较[n（％）]

2.2严重脓毒症组与脓毒症组患者治疗前后心功能情况比较

严重脓毒症组患者[（56.43±9.23）％、（54.25±5.34）mm、（47.58±5.03）mm]及脓毒症组患者[（62.34±9.64）％、（50.45±5.24）mm、（44.46±5.20）mm]经治疗后心功能均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　严重脓毒症组与脓毒症组患者治疗前后心功能情况比较（±s）

表2　严重脓毒症组与脓毒症组患者治疗前后心功能情况比较（±s）

严重脓毒症组脓毒症组t值　P 22 27治疗前治疗后治疗前治疗后43.54±8.67 56.43±9.23 45.63±8.58 62.34±9.64 6.7281 ＜0.05 62.43±5.36 54.25±5.34 63.13±5.56 50.45±5.24 8.6239 ＜0.05 52.36±5.86 47.58±5.03 52.86±5.39 44.46±5.20 5.8279 ＜0.05组别　n　时间　LVEF（％）LVEDD（mm）LVESD（mm）

3　讨论

近年来，随着现代社会的不断发展，人类生活环境也在发生变化，脓毒症心肌损伤患者不断增多，死亡率相对较高。在脓毒症心肌损伤的早期诊断中，参考标志性检测物质予以早期明确诊断，并采用针对性强的治疗手段及相关有效的辅助护理方法，能在一定程度上大大降低心肌损伤患者的心力衰竭死亡率，提高患者心脏负荷耐受力，改善其生活质量[6，7]。

脓毒症心肌损伤患者机体内感染性病灶常呈多发性，病灶处会出现如肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1b等各种类型的细胞因子，研究表明[8，9]，这些细胞因子可直接或间接性对患者心肌造成一定程度损伤，并引发心肌抑制呈现浓度依赖趋势。作为脓毒症心肌损伤发展过程中的中心介质，血浆H-FABP已成为临床心脏疾病鉴别诊断的有效心肌损伤标志物。临床研究显示[10-12]，脓毒症患者血浆H-FABP水平较健康人明显升高，对微小的心肌损伤即刻有效显示，同时对于手术外伤等原因引起的心脏外肌肉组织受伤不具有明显特异性，并不影响其作为心肌损伤标志物的高效性，现已引起临床关注。同时有数据表明[13-15]，脓毒症患者的心肌收缩力初期降低并不明显，但环磷酸腺苷刺激的肌浆网钙离子转运已发生障碍，心肌细胞呈间质性水肿，给予外源性磷酸肌酸钠可通过心肌纤维膜，稳定心肌细胞的水肿状态，从而提高氧输送能力，改善心脏的能量代谢状态。为准确评估机体组织细胞的灌注、氧代谢和心脏收缩功能情况以及患者对治疗的反应即患者的预后进展，我院通过检测脓毒症心肌损伤患者确诊即刻H-FABP水平对患者进行早期诊断[16，17]。

随着医疗技术的快速发展，越来越多的医疗人员逐步认识到良好的临床干预对于促进患者的快速恢复以及加强临床治疗的效果具有十分重要的作用，良好的临床干预与临床治疗具有同等重要的作用，二者相辅相成，才能共同促进患者良好的预后。脓毒症伴心肌损伤患者，一般需接受ICU综合治疗，医护人员在进行机械通气、血液净化等措施的同时，还应加强对其监测[18，19]。患者呼吸机管路、气管插管、切开等连接是否正确、通畅，固定是否牢固以及患者的体位，都关系着临床预后质量的高低。脓毒症心肌损伤患者一般还具有特殊的高分解代谢特点，因此，其早期营养评估状况和及时有效的营养支持对提高患者的生活质量及生存时间具有重要意义[20，21]。临床上营养评估一般包括代谢评估和功能评估两方面的内容，医护人员行常规干预的同时，还应对患者进行氮平衡测定、血浆电解质测定、血浆前蛋白测定以及包括病种、病程、食欲、体质量在内的身体状况评估和器官功能评估工作，以保证心肌损伤患者充足有效的营养供给[22，23]。与此同时，针对ICU内常规高危患者都会存在的心理压力问题，医护人员也应予以重视，警惕患者出现冷漠、抑郁、焦虑、错觉、妄想或幻觉等不良心理因素，对可能出现上述现象的病例予以积极的心理干预，要注意周围环境、声音、语言对患者的影响，以帮助患者产生足够的安全感和依赖感，加大患者的配合力度，便于临床工作的开展，也为提高患者预后提供足够的保障[24]。除此之外，根据各患者具体情况的不同，医护人员还应实施个性化干预，包括对清醒躁动患者应予约束带适当固定、对体温不升者注意保暖、对高热者则用冰帽、冰毯进行物理降温，并注意定时翻身，防止出现褥疮，对长期卧床，特别有高凝状态者,则需注意预防深静脉血栓。

我院实验数据显示，试验组中两组患者心脏型脂肪酸结合蛋白、血浆N末端脑利钠肽前体、肌钙蛋白T及肌酸激酶同工酶阳性率较对照组均有不同程度偏高，严重脓毒症组患者各标志物阳性率（95.45％、77.27％、68.18％、81.82％）和脓毒症组患者阳性检出率（88.89％、70.37％、59.26％、62.96％）均明显高于对照组，其中严重脓毒症组患者和脓毒症组患者H-FABP阳性率明显高于NT-proBNP、cTnT和CK-MB，试验组患者经治疗后心功能改善情况优势明显，无论严重脓毒症组患者还是脓毒症患者治疗后心功能均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，H-FABP在脓毒症心肌损伤的早期诊断中有明显优势，对患者予以磷酸肌酸钠连续静滴治疗能有效抑制核苷酸分解，辅以合理的干预，可有效改善心脏代谢状态，缓解患者心理症状，帮助积极配合治疗，有一定的临床推广价值。

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Early treatment and nursing of myocardial injury in sepsis

HUANG Meihong HUANG Keke LIN Mao'en PAN Shihai XIE Xiulian
Department of Emergency, TCM Hospital of Rui’an City in Zhejiang Province, Rui'an 325200, China

[Abstract]Objective To explore and analyze the application of early diagnosis and treatment, as well as clinical nursing of myocardial injury in sepsis. Methods A total of 49 sepsis patients with myocardial injury treated in our hospital from Nov 2012 to Nov 2014 were selected as the clinical study objects, all of them were marked as the experimental group, and the experimental group was divided into sepsis group（27 cases）and severe sepsis group（22 cases）according to the severity of the disease. Meanwhile, 49 patients with infectious disease（non-sepsis）, treated in the hospital at the same time, were selected as control group. Then the heart fatty acid-binding protein（H-FABP）, plasma N-terminal probrain natriuretic peptide（NT-proBNP）, cardial troponint（cTnT）and creatine kinase isoenzyme（CK-MB）of each group were detected, the positive rate of all indexes in three groups were compared, and the diagnostic value of different cardiac injury marker for the myocardial injury in sepsis were compared. Primary disease therapy was given in the experimental group after specific diagnosis, as well as the conventional nursing intervention, they were continuously injected with phosphocreatine sodium in vein for a week, the improved station of cardiac function before and after treatment were compared. Results The positive rate of H-FABP, NT-proBNP, cTnT and CK-MB of experimental group were improved in different extent compared to control group, and the positive rate of all markers above of sepsis group（95.45％, 77.27％, 68.18％, 81.82％）and severe sepsis group（88.89％, 70.37％, 59.26％, 62.96％）were significantly higher than control group（2.04％, 4.08％, 8.16％, 6.12％）, besides, the positive rate of H-FABP in sepsis group and severe sepsis group was significantly higher than that of NT-proBNP, cTnT and CK-MB, and the cardiac function of severe sepsis group [（56.43±9.23）％,（54.25±5.34）mm,（47.58±5.03）mm] and sepsis group had improved significantly after treatment[（62.34±9.64）％,（50.45±5.24）mm,（44.46±5.20）mm], differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion The level of H-FABP is closely related to the myocardial injury of sepsis patients, which can be used as the specific indexbook=123,ebook=129in early diagnosis for these patients; continuously injecting phosphocreatine sodium in vein can effectively help them relieve the cardiac load and relaxing ability, protect the physiological function of heart. Besides, it can improve the efficacy and life quality of patients that applying reasonable nursing intervention during treatment, which has positive significance.

[Key words]Sepsis; Myocardial injury; Diagnosis; Treatment

收稿日期：（2015-05-25）

[基金项目]浙江省瑞安市科技计划项目（201302023）▲通讯作者

[中图分类号]R459.7

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）02-0122-04