诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗无生育要求的子宫内膜息肉的临床研究

陆　婕　　吴晓杰　　朱巍立浙江省嘉兴市妇幼保健院妇科，浙江嘉兴　314000



诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗无生育要求的子宫内膜息肉的临床研究

陆婕吴晓杰朱巍立
浙江省嘉兴市妇幼保健院妇科，浙江嘉兴314000

[摘要]目的评价诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗无生育要求的子宫内膜息肉的可行性、安全性及有效性。方法2011年6月～2012年12月，采用诺舒治疗子宫内膜息肉患者60例，术后1、3、6、12、24个月门诊随访，观察疗效及并发症。结果60例均顺利完成手术，术后1、3、6、12、24个月的满意率分别为100％、92％、93％、93％、97％；闭经率分别为50％、53％、55％、57％、77％；术中及术后均无明显并发症。结论诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统对无生育要求的子宫内膜息肉的治疗安全有效，值得临床推广应用。

[关键词]子宫内膜息肉；诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统；子宫内膜切除术；无生育要求

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）常表现为异常子宫出血，生育年龄女性可表现为月经间期出血、月经量增多、月经期延长，甚至不孕；绝经期妇女表现为绝经后阴道出血。宫腔镜是诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准[1]。但术后的复发仍是一个令人感到棘手的问题，郭慧明等[2]研究报道其复发率可高达25％，目前尚无特效的预防复发的方法，以围绝经期前后发病率最高。我院2011年引入诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统，除常规用于异常子宫出血的治疗外，我们还用于治疗无生育要求的子宫内膜息肉，疗效显著，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年6月～2012年12月在我院妇科门诊就诊的子宫内膜息肉患者60例，年龄45～53岁，平均（48.3±4.6）岁，不再有生育要求。患者临床表现为不规则阴道出血、经期延长、经量增多，B型超声提示宫内偏强回声、子宫内膜增生。术前诊断性刮宫病理切片报告为子宫内膜息肉。60例患者均采用阻抗子宫内膜去除术（诺舒Novasure）治疗，门诊随访时间满24个月。

1.2纳入标准

无生育要求的子宫内膜息肉患者，并符合以下标准：①术前行诊刮做病理检查，排除子宫内膜恶性病变；②无生育要求，不具备切除子宫的指征；③排除生殖器官恶性肿瘤；④宫腔长度4～10 cm，宫底宽度≥2.5 cm；⑤不愿放置曼月乐或不适合放置曼月乐；⑥术前接受诺舒治疗（因诺舒项目自费比例大）。

1.3排除标准

①宫腔长度＜4 cm，或＞10 cm；宫腔宽度＜2.5 cm；②诊断子宫内膜癌前病变、子宫内膜癌患者；有子宫多发性肌瘤、子宫腺肌病等器质性病变需切除子宫的患者；③瘢痕子宫的患者：剖宫产术后未满2年或虽2年以上但超声提示子宫瘢痕处肌层厚度＜1 cm；肌瘤与宫腔相通的子宫肌瘤挖除术后未满2年；④宫腔畸形：单角子宫、双角子宫、纵膈子宫、双子宫等；⑤以前做过子宫内膜切除术；⑥正在服用薄化肌层纤维药物患者（长效甾体类药物）；⑦已怀孕或有生育需求；⑧尿路感染；⑨子宫内膜炎、宫腔积脓、急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作、菌血症、败血症、脓毒血症、其他全身感染；外阴及阴道感染者。

1.4方法

1.4.1术前检查患者入院后进行相关化验，检查血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、液基细胞学检查等均正常，妇科B超排除合并其他生殖器器质性疾病，术前感染四项排除传染性疾病活动期，血HCG排除怀孕。

1.4.2手术方法采用美国HOLOGIC公司生产的诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统，包括射频控制器、一次性双极消融器、脚踏开关。手术时，患者采用膀胱截石位，静脉麻醉成功后，消毒外阴、阴道，宫颈扩张从4号依次至7号扩宫棒，探针测量宫腔深度。先予宫腔镜检查，观察宫腔大小、形态、宫角位置、内膜厚度、宫腔赘生物情况等。测定宫颈内口至宫颈外口长度，将宫腔长度减去此长度，计算出宫颈内口至宫底距离，设定相关指数。取出宫腔镜，将诺舒装置从宫颈插入宫腔至宫底，打开网状电极，使其在子宫内膜表面粘附，并达两侧宫角，测量宫腔宽度，设定指数。踩脚踏进行宫腔完整评估测试，测试通过后行子宫内膜切除手术；射频控制器能根据宫腔长宽自动设定能量输出，组织阻抗达到50 Ω设备自动终止手术，记录手术时间、术中出血量及有无并发症发生。取出诺舒装置，行第二次宫腔镜检查，检查术后宫腔四壁及两侧宫角处内膜切除情况。60例患者均未发生术中严重并发症。

1.4.3术后处理均有轻度下腹痛，部分患者有下坠感，伴少量阴道流液或流淡红色血水及体温轻度升高，腹痛明显者给予口服止痛片，围手术期静滴抗生素48 h，术后2 d出院，门诊随访。

1.4.4随访术后跟踪随访复查，监测术后1、3、6、12、24个月患者的出血情况，包括经量、经期、有无痛经及腹痛，复查B超及血常规。

1.5疗效判断

术后随访。满意：患者发生闭经、周期性点滴出血、月经量较少或者正常，子宫内膜息肉未复发。不满意：患者月经量过多、不规则阴道出血、子宫内膜息肉复发[3，4]。

1.6统计学分析

2　结果

2.1术中情况

宫腔深度（宫颈内口到宫底的深度）4.0～6.0 cm，平均（5.32±0.64）cm；子宫宽度2.5～5.5 cm，平均（4.28± 0.58）cm；射频工作时间57～120 s，平均（86.57±11.38）s，术中出血量＜5 mL。术后宫腔镜复查，宫颈黏膜无改变，子宫内膜均由术前粉红色变成焦黄色，无子宫破裂、穿孔、感染，无邻近组织的热损伤发生。术后平均住院时间（42.0±6.2）h，术后均有轻度下腹痛，其中7例予口服双氯芬酸肠溶片50 mg后腹痛消退。

2.2临床表现

2.2.1月经变化60例患者术后均有不同程度的阴道排咖啡色分泌物或流液现象，术后1、3、6、12、24个月的月经情况、闭经率、满意率见表1。

2.2.2贫血情况患者术前血红蛋白为（84±18）g/L，术后3个月复查血红蛋白升至（113±16）g/L，手术前、后比较差异有高度统计学意义（t=9.33，P＜0.01）。

2.3B超复查

所有患者术后均复查B超，闭经患者超声下未见明显宫腔线，肌层未见明显异常，经量明显减少或点滴状出血者超声下见内膜线菲薄，肌层未见明显异常。所有病例均未见子宫内膜息肉复发。

表1　子宫内膜息肉诺舒术后2年随访情况（n=60）

3　讨论

子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成，是在内膜表面突出的有蒂或无蒂赘生物。其发病机制和发病原因至今尚未明确，最新的研究认为，局部子宫内膜孕激素或雌激素受体的失衡及细胞因子等因素与子宫内膜息肉的发生密切相关[5，6]。有研究表明，子宫内膜不同具体部位雌激素受体、孕激素受体含量差异明显，局部雌激素受体异常表达可能引起子宫内膜增生异常而致息肉形成，息肉中孕激素受体、雌激素受体表达显著较正常周围内膜高。另外常见的炎症介质也可能参与子宫内膜息肉的形成。而转化生长因子B-1（TGF-B1）、白介素6（IL-6）等细胞因子则在抑制子宫内膜增生中发挥重要作用[7]。子宫内膜息肉发生率据国外报道为24％～25％[8]，国内报道为5.7％[9]，恶变率年轻妇女约为0.5％～1％[10]，而更年期和绝经后可高达10％～15％[11]。宫腔镜治疗是目前公认的微创方法，但治疗后复发率高[12]，因此预防子宫内膜息肉复发十分重要。

子宫内膜息肉行宫腔镜下刮除或电切除后，在宫腔内放置曼月乐环可有效预防息肉复发，曼月乐环能局部连续释放微量左炔诺孕酮，高度集中于宫腔，使间质水肿，子宫内膜腺体萎缩，导致子宫内膜变薄。而在血液循环中的含量非常低，但近期开始应用，有待进一步研究[13]。但放置曼月乐环也有一定的副作用，最常见的就是不规则阴道出血，可能是因为子宫内膜发生蜕膜化，萎缩后发生脱落造成，常在放环后半年内发生。其他包括面部痤疮、乳房胀痛、形成卵巢滤泡囊肿等。有些患者子宫偏大、宫口松，放置曼月乐环后容易出现反复环位下移甚至脱落，有些患者不能耐受长时间阴道出血，又不要求生育，既往由于子宫内膜息肉反复复发而要求切除子宫，后来随着宫腔镜技术的发展，随着人们对生活质量的逐渐重视，保留器官的愿望越来越强烈。若排除恶性疾病，对于无生育要求的患者，可行宫腔镜下息肉及内膜电切术，从而预防内膜息肉复发和减少月经量。内膜电切术只有切除浅肌层才能确保切除基底层，而切除内膜基底层才能预防息肉持续存在和复发，从而避免复发且保留子宫的正常解剖结构。但第一代的子宫内膜切除术由于操作复杂，需要很高的宫腔镜操作技巧，且学习周期很长，难于掌握，所以在基层医院开展困难。自20世纪90年代末开始，第二代子宫内膜切除术（整体子宫内膜切除术）诞生，这种术式无需长期严格的培训，操作简便，并发症发生率低，静脉麻醉即可，大大缩短了手术时间。

诺舒是目前国际上最先进的第二代子宫内膜切除技术，即整体子宫内膜切除术。它是以阻抗控制为原理，输入宫腔宽度与长度后，控制器自动生成工作功率，利用射频能量将子宫内膜气化并同时排出体外，随着内膜的消除，组织阻抗不断升高，当达到50 Ω时，切除深度达到浅肌层，设备自动终止手术。其特有的术前宫腔完整性测试确保宫腔在术前无穿孔，同时设备全程监控宫腔完整性，更确保其安全性。与一代宫腔镜下子宫内膜切除术相比，其安全系数更高，更易于基层医院操作。

诺舒一次性双极消融器根据宫腔形状设计的网状电极，在宫腔内可贴合两侧宫角，从而完整切除宫角处内膜，解决难以处理的宫角残留问题。李屹等[14]比较诺舒子宫内膜切除术与微波子宫内膜切除术的治疗效果，发现诺舒手术时间更短，术中和术后不适感更少。韦利英等[15]报道，诺舒手术可保留宫颈管内膜，使一部分患者术后仍有少量月经或周期性点滴出血。随访发现，这部分患者很乐意接受这种情况。夏恩兰[16]研究发现使用诺舒子宫内膜去除术可降低卵巢动脉血流阻力，对卵巢功能无显著影响。有学者报道[17]，如体重指数（BMI）＞34 kg/m2，手术失败的风险及子宫切除术的可能性增加。本研究中60例患者在诺舒治疗过程中，无一例出现子宫穿孔、子宫切除等并发症，术后随访2年，均未见子宫内膜息肉复发。本研究发现如果患者宫颈口太松，则不容易通过宫腔完整性测试，除自身配备的封闭装置外，常需填塞宫颈外口进行多次宫腔完整性测试，只有通过宫腔完整性测试后，才能进行诺舒手术。

综上所述，诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统在治疗子宫内膜息肉及预防其复发方面安全有效，且操作简单、容易掌握，手术时间短，患者创伤小，无术中并发症。阻抗控制内膜切除没有经期限制，也不需要术前预处理[18]。在我国因手术费用偏贵，且属于自费项目，限制其推广和应用[19]。但诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统在治愈疾病的同时能够保留子宫，不影响卵巢的内分泌功能，不破坏盆底解剖的完整性，顺应微创和保留器官功能的现代医学治疗模式，越来越被广大女性所接受[20]。因而，有着广阔的应用前景。

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Clinical application of navosure impedance to control endometrial ablation system in treatment of no fertility requirements of endometrial polyp bleeding

LU Jie WU Xiaojie ZHU Weili
Department of Gynecology, Jiaxing Maternity and Child Health Hospital in Zhejiang Province, Jiaxing 314000, China

[Abstract]Objective To assess the feasibility, safety and effectiveness of novasure impedance to control endometrial ablation system in the treatment of endometrial polyps in non reproductive requirements. Methods From June 2011 to December 2012, 60 women with no fertility requirements who received Novasure system for treatment endometrial polyp were retrospectively analyzed. The clinical effect and complications were followed up in 1, 3, 6, 12, 24 months. Results The procedures were completed successfully in all patients. All the patients were followed-up for 24 months. The degrees of satisfaction in 1, 3, 6, 12 and 24 months were 100％, 92％, 93％, 93％and 97％respectively. The rate of amenorrhea was 50％, 53％, 55％, 57％, 77％respectively. No severe perioperative or postoperative complications occurred. Conclusion Novasure impedance controlling endometrial ablation system which is worth promoting in clinical is safety and effective in the treatment of endometrial polyps in non reproductive requirements.

[Key words]Endometrial polyp; Navosure impedance to control endometrial ablation system; Endometrial ablation; Non reproductive requirements

收稿日期：（2015-06-17）

[基金项目]浙江省医药卫生科技计划项目（2010KYB108）；浙江省嘉兴市科技计划项目（2013AY21050-6）

[中图分类号]R713

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）01-0098-04