探讨做好生化室内质控及其体会

2016-03-25王宏碧刘云华方颖慧徐荣朱有根罗苏宜春市人民医院检验科江西宜春宜春市中心血站检验科江西宜春

实验与检验医学 2016年1期

关键词：失控

王宏碧，刘云华，方颖慧，徐荣，朱有根，罗苏(、宜春市人民医院检验科，江西宜春　；、宜春市中心血站检验科，江西宜春　)

探讨做好生化室内质控及其体会

王宏碧1，刘云华2，方颖慧1，徐荣1，朱有根1，罗苏1
(1、宜春市人民医院检验科，江西宜春；2、宜春市中心血站检验科，江西宜春)

关键词：室内质控；临床生化；校准品；质控图；失控

室内质控是保证检验质量的关键，是先进的检验技术真正发挥作用的保证。良好的室内质控条件、正确的质控操作、质控图的正确设置和判断、失控的及时正确处理及持续改进是室内质量控制的关键。本文中我们将这几个关键环节，结合我们日常工作中的经验和体会，进行探讨以有利于将室内质控做的更好。

1　校准品

当开设新项目；仪器检修、光电校正、更换（试剂样品探针、搅拌棒、光源、比色杯；更换水质耗材；更换试剂批号、厂家）等对检测有影响的因素时；项目定标超时限；质控失控时；要选择合适的、配套校准品进行项目定标、校准。校准品尽可能溯源到参考方法和（或）参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度[1]。同一项目应用不同厂商校准品对结果的影响需要引起注意。2013年的室间质评我们的直接胆红素结果不理想，与靶值的偏倚较大，临床也反应直接胆红素结果偏高，查找了各种原因和资料后，发现胆红素的测定结果受多种因素的影响，其中校准品为主要的影响因素之一[2]。当时我们用的校准品为Beckman Coulter System Calibrator 66300-116，2014年我们将直接胆红素的校准品改用Roche C.f.a.s Calibrator 177955，室间质评结果PT得分100，与靶值的偏倚<4%，大大减小。

胆红素测定试剂盒种类繁多，方法各异，与之配套的校准品也不尽相同。通常以游离胆红素制备的校准品因其不与重氮试剂发生直接反应而不能用于直接胆红素测定时的校准[3]。国外许多实验室应用人工合成的二牛磺酸胆红素作为替代品，但也存在明显缺陷[4]有些直接胆红素测定试剂盒中由于没有适合的校准品，而采用总胆红素校准曲线或系数计算直接胆红素，可给测定结果带来较大的系统误差。

2　试剂

首先根椐美国CLIA，88临床实验室质量保证文件要求，分析性能符合本实验室及临床要求，或和厂家的资料一致，才可以用于常规检测。由国家卫生部行业标准WS/T420-2013《临床实验室对商品定量试剂盒的分析性能验证》，要求验证试剂盒的分析精密度（批内、批间）、准确度、线性范围、可报告范围、灵敏度、参考区间的验证，以确保检测试剂的质量。

其次在使用过程中，要注意储存温度、湿度等条件对试剂中成份的影响，例如具有酚类成分的试剂，时间长了会引起试剂变色，引起空白吸光度的变化，影响测定。不同批号的试剂不能混合是因为存在批间差和多次使用后的试剂其成分、浓度可能会有影响、可能被污染等因素；试剂添加不能太满，检测时探针在吸取试剂的过程中，试剂盘转动引起轻微的晃动会产生气泡，影响结果检测。还要注意水质变化对钙（Ca）、镁（Mg）等试剂空白产生的影响[5]。

三是试剂间成分引起的交叉污染或相互干扰的项目测试顺序要分开合理安排[6]。如TG、CH、UA、Mg试剂中含有胆酸盐，对循环酶法测定胆汁酸能产生严重干扰。ALT（IFCC）、AST（IFCC）试剂中含有高活力LD成分，有可能会对LD的测定带来干扰，BUN酶法测定因谷氨酸脱氢酶（GLDH）消耗NADH，不能放在底物NADH如ALT、AST项目前检测。

3　仪器

日常工作中，做好仪器的维护保养非常重要。全自动生化分析仪由于吸样针，试剂针，搅拌棒以及比色杯是重复循环使用，当生化分析仪清洗能力下降，加之部件老化，管路内污垢的积聚，测试顺序安排不当，常规清洗不能有效消除，会引起交叉污染影响测定结果[7]，因此熟练掌握仪器的原理、正确操作使用、精心维修保养可延长仪器使用寿命，提高分析精度[8]。

4　质控物

质控物是保证质控工作的重要物质基础，要正确保存和使用。

5　质控限

质控图的设置中，质控限的设置最为关键。质控限常以标准差的倍数表示[9]相同的靶值，SD设的大，靶值±SD范围就大，很多真失控就被掩盖；SD设的小，靶值±SD范围就小，假失控就多。在设置新批号质控限时我们将室内质控品先做20次测出批间S和批间CV，即暂定标准差和变异系数，然后每月去掉超出3SD的值，累计靶值和标准差，连续5个月后确定该批质控物的靶值、标准差、变异系数。但我们许多项目如GGT、TG等测定出的SD、CV值很小，就会导致该项目的设定SD较小，以后室内质控失控的概率就高，因而累计的SD、CV值也都比较小，该项目的控制限就相当苛刻，那么假失控概率就会增加[10]。依据《医疗机构临床实验室管理办法》和相关国家标准，我国室间质评采用《临床实验室室间质量评价要求》（GB/ T20470-2006）；室内质控采用《临床实验室定量测定室内质量控制指南》(GB/20032302-T-361)评价标准，即每个项目室内质控允许误差不大于1/3或1/4美国CLIA′88的要求[11]。变异系数代表实验室检测系统的不精密度水平，采用合适的分析质量规范有利于提高检验结果的准确度[12]目前我们根据自己累积计算的SD、CV，结合1/3CLIA88的要求来调整建立SD、CV值，以不漏真失控减少假失控，降低由假失控导致的人力物力的浪费[13]。卫生部临床检验标准专业委员会将采用分步方式，最终以WS/T403-2012分析质量规范作为常规生化室间质评总误差和室内质控不精密度的评判标准，能更全面客观的了解各实验室的检测水平，为常规化学检验结果互认提供科学依据[14]。

6　失控判断

Westgard有12s，13s，22s，R4s，41s，10X六个常用质控规则，其中12s作为警告规则启动判断，工作中我们遇到了如下两个容易错判的问题见图1。

图1　室内质控Z分数图

开始我们会很自然地将图A中10日之后的质控数据判定为失控。因为根据10X规则“1个水平的质控连续10次结果落在靶值的一侧或2个水平的质控同时各有连续5次的结果落在靶值的一侧”，判断为失控，提示存在系统误差。

但是看了图B后，我们会想A的数据虽然反映出检测系统存在系统误差，但它很稳定，对检测结果的影响也不大，却提示为失控；但图B的数据所反映出检测系统的稳定性相比图A应该更差，对检测结果的影响可能也会更大，却提示为在控。这是为什么？从多规则误差检索程序图中我们可以看到：当出现失控时，必然已经有了12S的表现，必须连同12S表现在一起才可判断为失控。那么我们判断图A属于失控是否定的。怎样的质控数据才符合10X这一失控规则呢?

从图C可以看出，当出现连续10次结果落在靶值线的一侧，且出现12S，才算10X失控；若未出现12S，则不能判断为失控，所以16日数据判警告，30日数据判失控。R4s，41s等质控规则同样适用。

7　失控分析

操作者如发现质控失控，报告实验组长或质量主管。对判断为真失控的情况，可依据下面的失控分析流程（见图2）查找原因，进行失控处理后重做质控，结果在控，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可按原测定结果发出，不必重做。

图2　失控分析流程图

总之失控受多种因素的影响[15]，包括操作、试剂、校准物、质控品、仪器及质控设置、质控规则、质控限范围等。

因此建立健全完善的质量体系使我们的所做有章可循；做好室内、室间质控并不断的持续改进使我们的结果有据可依。检测的质量才能真正得到保证。

参考文献

[1]黄秀珍，吕赛平，刘琴，等.自建检测系统常用生化项目校准周期的建立[J].实验与检验医学，2013，31（4）：331-333.

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[4]Bland E，Rosenthal P，Doumas BT，et al.Calibrating assays of direct bilirubin[J].Clin Chem，1991，37(1)：133-135.

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[6]冯志刚，徐明烤，修予予，等.同型半胱氨酸对腺苷脱氨酶试剂交叉污染的分析[J].实验与检验医学，2013，31（3）：226-228.

[7]周丽敏，陈毅聪.全自动生化分析仪试剂探针携带污染对脂肪酶测定的影响[J].实验与检验医学，2013，31（3）：288-290.

[8]戴灵，魏振利.OLYMPUSAU2700生化仪保养及维修[J].医疗装备，2006，20（4）：53-54.

[9]王治国.临床检验质量控制技术[M].北京：人民卫生出版社，2008：241-242.

[10]唐小勇，钟万芬.生化室内质控限建立的探讨[J].中国误诊学杂志，2007，7（28）：6762-6763.

[11]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006：59-62.

[12]王治国，居漪，王薇.临床检验质量规范[J].检验医学，2012，27 （12）：984-988.

[13]卫生部.临床实验室定量测定室内质量控制指南[S].2006：54-57.

[14]赵海建，张传宝，王薇.卫生行业标准WS/T403-2012在全国常规化学室间质量评价和室内质控中的应用[J].中华医学检验杂志，2014，37（11）：866-869.