内镜下全层切除术切口闭合及全层切除装置的研究进展

杨勇致 综述，杨庆军 审校

(重庆市人民医院中山院区消化内科 400013)



·综 述·

内镜下全层切除术切口闭合及全层切除装置的研究进展

杨勇致 综述，杨庆军 审校

(重庆市人民医院中山院区消化内科 400013)

内镜下全层切除术；全层切除装置；切口闭合

软式内镜最初用于单纯的诊断，随着内镜技术深入研究和发展，内镜治疗已成为一种重要的治疗手段，具有更微创，比外科手术更少不良事件，无放射线暴露等优点。但是，传统的内镜切除术技术如内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、黏膜下隧道切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)等技术虽已进展为治疗胃肠道肿瘤的有力工具，然而这些技术局限于消化道壁的浅层，即黏膜层(M)和黏膜下层浅层(SM1)，无法处理如起源于肌层的黏膜下较深层的病变，对于这些病变临床需要更彻底的全层切除技术。内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)近年来已取得较大进展，并已经进入临床治疗，它不仅可提供更全面的组织学诊断，同时也是外科治疗的另一选择，保证了高完全切除率。 EFTR有两个关键点:(1)病变的根治：包括病变部位的完全切除、切除后无腹腔播散；(2)对切除后胃肠壁切口闭合[1]。在近年来涌现出的众多EFTR技术中，全层切除装置(full thickness resection device，FTRD)切除术较好地解决了这两个关键点，应用前景广阔，是德国等欧洲国家研究热点，但在国内尚无相关文献报道。

1 EFTR切口闭合研究进展

全层切除的自然结果是胃肠道壁切口缺损，由此切口闭合成为主要问题。迄今为止，缺损闭合有两类方法，一类在腹腔镜辅助下行切口闭合，另一类，在非腹腔镜辅助下切口闭合，此种闭合方式是大多数学者研究的方向，而在此类闭合方式中，主要分两种闭合方式：一种切除后闭合，另一种是切除前闭合。

1.1 全层切除后闭合切口 徐佳昕等[1]报道的尼龙绳联合钛夹技术闭合法，采用双钳道内镜，先通过1个钳道用钛夹将尼龙绳一端固定在缺损边缘的胃壁全层，再经另一通道用数枚钛夹将尼龙绳固定在其余边缘的胃壁全层，然后收紧尼龙绳将创面闭合。20例临床应用结果显示，无1例发生迟发型出血、穿孔等严重并发症，仅4例出现腹痛、发热症状，但经保守治疗1～3d后均好转。Kirschniak等[2]报道采用内镜下外置内镜夹(over-the-scope clip，OTSC)修补缺损方法，其原理与金属夹修补方法类似，但局限于缺损直径小于2.5cm的创面。Kantsevoy等[3-4]报道的Apollo Endosurgery Inc,Austin,Tex装置闭合法，于内镜尖端装上单点缝合针，成功闭合黏膜切口缺损。Chiu等[5]报道的Master and slave装置闭合法，经腔内内镜机器人闭合切口缺损，报道此装置初步在活体猪实验成功应用，但仍存在诸多问题，如操作不够灵活、不具备缝合功能，尚需进一步研究[1]。有研究[6-8]报道的Eagle Claw suturing 装置闭合法，成功闭合胃切口。Von Renteln等[9]报道了The PlicatorTM,Suturing device(NDO Surgical,Inc,Mansfield,Mass)装置闭合法。Ikeda等[10]报道了T-Tags (TAS,Ethicon,Blue Ash,Ohio,United States)装置闭合法，有T针，打结缝合，此装置已广泛用于结肠、食管、胃、十二指肠切口的闭合。Mori等[11]报道的Double-arm-bar Suturing System (DBSS)系统闭合法，装置在内镜尖端，可行单针缝合，且该团队试验证明，与OTSC相比较，测漏试验其破裂压力明显高于OTSC组。值得注意的是所有DBSS均未使用空气或CO2注入，以机械对抗牵引保持视野。DBSS和对抗牵引技术尚处于初始研究阶段，尚需要临床验证。由此，先EFTR再行切口闭合，被很多学者认为是可行有效的。但是，对于大于2cm的胃肠道壁切口缺损，缝合可能是困难的，而且潜在漏的问题，同时，操作中肠壁缺损，可导致肠壁腔崩塌，影响操作视野。

1.2 先闭合病变基底黏膜再切除 即先固定胃肠道壁层，拉起病变，使黏膜对合黏膜后，于切除安全范围基底闭合肠壁，再行切除。此种术式因其不导致肠壁腔的崩塌，不影响操作视野，无切除标本落入腹腔风险，无肠内容暴露于腹膜腔的风险，故该技术近年来也得到了深入研究，FTDR技术便是其中的一支奇葩。2008年Von Renteln等[9]团队报道了胃黏膜下肿瘤先缝合再EFTR，使用的装置是抗反流的NDO装置(PlicatorTM,NDO Surgical,Inc,Mansfield,Mass)，放2个不吸收的棉垫，在肿瘤下缝合，由此建立浆膜层对合浆膜层，实现全层对合，再用电圈套器切除缝合器上得“假息肉”。2011年又报道4例患者用可吸收线缝合后成功切除[6]。最近该团队报到了31例先缝合再切除技术[6]，平均肿瘤大小20.5mm(范围8～48mm)，100%肉眼整块切除，中位时间60min，其中,3例穿孔，均经再次缝合所有穿孔成功闭合。手术切除标本大小增至4cm。此设备为抗反流治疗设计，更适合于近端贲门、胃底病变，与夹子相比，不仅可以全层切除，而且可以形成浆膜层对合浆膜层闭合的效果，达到了外科闭合要求，效果更可靠，尤其对于较大病变。主要的局限在于需要特殊的内镜设备，还有此装置较大，可以广泛地用于胃，另外内镜反转位操作，操控需要一定的经验。

2 FTRD装置介绍及操作过程

然而，EFTR欲广泛应用于临床有哪些要求：(1)安全可靠的切口闭合；(2)好的腔内操作性，理想的装置不仅仅可被专家使用。OTSC是一主要的创新，基于此闭合技术，FTRD得以诞生。Schurr等[12]报道了一种新的软式内镜全层切除装置， 该内镜装置配有一软式茎身，以及兼有缝合、闭合、切割的多功能透明帽头端，备有专用组织牵引器，牵引、缝合、闭合、切除操作可“一步式”完成，并将其命名为FTRD。尽管在动物实验中，应用此装置成功切除结肠左侧病变，但局限于其较大的体积，较困难的操作性，此后仍能未应用于临床。这就是FTRD的雏形。近年来，FTRD得以改良，临床试验报道增加。德国Ovesco 产的FTRD 装置(FTRD,Ovesco Endoscopy,Tübingen,Germany)体积较小，闭合可靠，操作稍容易，切除范围得以扩大，可用于全结肠、十二指肠，有广泛应用于临床的趋势。这种新奇FTRD装置适用于标准胃肠镜，配有一长的透明帽，与传统的OTSC系统相比，帽的长度更长(23mm vs. 6mm)，帽外带有改良的14mm的OTSC，可术前预先装载。圈套器行走于内镜外，塑料套管之下，固定于透明帽尖端。改进的组织抓钳从内镜工作通道进入，将病变抓入帽内，建立肠壁全层对吻后，立即打开释放OTSC夹子，再用电圈套器切除夹子之上的组织，随后将标本置于透明帽内取出。牵引、缝合、闭合、切除，取出标本操作可“一步式”完成。

3 FTRD的实验研究

3.1 动物实验 FTRD装置在2011年11月由德国学者Von Renteln等[14]报道于猪模型动物实验。该团队2011年分别报道8头、6头雌性猪结肠FTRD动物实验，2012年又报道6例猪模型胃FTRD动物实验，得出结论：此装置切除2cm结肠病变，切除及切口闭合可靠[13-15]。Schurr等[12]报道了11头猪模型实验，分为两组，分别在结肠全层切除1～2个部位，分别于7、28d后安乐死处置动物，切除组织的直径大小为3.1、3.6cm，7d组发现有粪便附着，病理提示肠壁炎症。28d组黏膜初步愈合，有粪便附着，但病理学未见炎症，组织学未见疤痕区裂开、缺血、感染如化脓性炎症等。结论此装置切除局限性的结肠病变较为简易，肠道壁闭合可靠，无穿孔或迟发性穿孔。

3.2 临床试验 2011年5月德国学者Schurr等[16]报道应用FTRD装置成功切除2例结肠3cm×3cm大小肿瘤。Sarker等[17]报道8例不同位置黏膜下神经内分泌肿瘤临床切除试验，平均肿瘤大小13.4mm，位于十二指肠，食道，胃和直肠。所有病变均成功切除，除1例外其余均实现完全切除。

Valli等[18]报道了应用FTRD技术成功切除憩室内腺瘤1例。在临床试验方面，德国学者做了较多工作。2014年7月Schmidt等[19]报道了使用该技术成功切除3例复发性抬举试验阴性的结肠腺瘤。2015年8月又报道了25例结直肠FTRD的临床试验。25例患者：复发及不完全切、抬举征阴性的腺瘤患者11例，未治疗抬举征阴性腺瘤患者2例，腺瘤侵及阑尾5例，扁平肿瘤伴有凝血障碍1例，T1癌切除不完全再次切除2例，腺瘤侵及十二指肠憩室1例。黏膜下肿瘤1例，诊断性切除先天性巨结肠1例。其中，1例因乙状结肠狭窄，未到达病变，其他均成功切除，操作成功率83.3%，切除标本平均直径24cm，12～40cm，完全切除率(R0)75%，术前后无穿孔、大出血，2例患者发展为息肉切除术后综合征，用抗生素治疗后缓解。2015年10月再次报道了FTRD切除十二指肠抬举征阴性的腺瘤患者4例，平均年龄60岁，抬举征阴性2例，黏膜下肿瘤2例，全部成功切除，平均手术时间67.5min(50～85min)，2例大出血，未输血，未见急性及延迟穿孔，切除标本平均直径2.83cm(22.00～40.00mm)，组织学判断完全切除3例。3例2月后随访，内镜夹仍然存在，可去除，且未见不良反应，未见病变复发等。

Richter-Schrag等[20]进行了1项回顾性分析，按照指征纳入自2014年11月11至2015年6月共20例结直肠FDRD术患者，结肠9例，直肠11例。其中，T1期肿瘤9例，神经内分泌肿瘤6例，未治疗抬举征阴性腺瘤3例，不完全切低高级别瘤变9例。用技术完成率、完全切除术率及组织学来评价其效果。结果，手术成功率75%，3例失败，2例行传统息肉切除，1例外科手术。1例传统息肉切除因穿孔行部分结肠切除，1例到达盲肠后因技术原因未治疗，2例患者转外科手术。中位平均切除标本大小为5cm×5cm，组织学完全切除术率为80%，全层切除术率为60%。10例患者中期随访61.5d，7例患者第1随访夹子脱落。结果显示FTRD在下消化道应用中是一种安全有效的设备，其局限性在于疤痕形成、纤维化，肠壁的厚度的影响，尤其是直肠肠壁厚度。2015年德国学者Fähndrich等[21]报道一组17例下消化道临床病例，包括恶化、RI切除结肠腺瘤和癌，技术成功率94%，完全切除率100%。

4 FTRD的不足

此技术的缺点是前端透明帽的尺寸，限制切除肿瘤的大小。此外，欲切除组织能否满意拉入帽内很大程度上还依赖于结肠壁的移动性，肠壁移动性好，牵拉满意，切除即完整，若肠壁移动性不好，牵拉不满意，很难完成完全切除操作。至今，最大切除样本直径是5.4cm，已在健康猪结肠报道，临床中位直径24mm(12～40mm)[20]。再者，长帽限制了内镜的视野和尖端的灵活性，以致于内镜通过乙状结肠和结肠弯曲时较为困难。装置外径21mm、边缘尖，限制了经口进入，欲用于上消化道尚需改良。尽管它已被用于十二指肠切除，有学者强调现在它没有批准用于上消化道[6]。胃壁较厚，移动性差，此装置可能不适用于胃。

5 FTRD指征

截止今日，FTRD文献报道非常有限，相关学者尚未提出有关指征建议，但德国学者Schmidt等[6]提出EFTR的指征，做为EFTR的一种优化方法，FTRD需参考这些建议之外，还需要虑病变大小，目前报道切除肿瘤大小中位值24mm，直径在12～40mm。另因胃壁较厚，胃壁较厚，将全层胃壁拉入前端透明帽帽较为困难，FTRD可能不适用于胃。

Schmidt等[6]提出EFTR的指征如下。上消化道：起源于肌层的黏膜下病变。下消化道：(1)抬举征阴性的复发腺瘤。(2)未完全切除术的抬举征阴性的腺瘤。(3)未治疗的抬举征阴性的腺瘤。(4)次全切除术的T1期癌。(5)困难部位的腺瘤不适合做传统的内镜切除。如憩室中的腺瘤，侵及阑尾开口的腺瘤，这些病变可能是外科手术之外的选择。(6)黏膜下深层肿瘤。如神经内分泌肿瘤，尤其当肿瘤起源于或者侵犯肌层。(7)可疑动力紊乱病变诊断性切除。如怀疑是神经节细胞缺乏症，如希施斯普龙病等。

6 展 望

随着内镜闭合技术的发展，主要的进步在于将实验技术转向临床。最好的例子就是基于OTSC系统的FTRD装置，将真正转向结直肠抬举征阴性病变的临床治疗，对于部分患者的确避免了外科手术。FTRD装置表现优秀，将已有的内镜技术组合成一个安全，高效率，操作相对简便，精于“一步式”切除装置，应用发展前景广泛。用FTRD行十二指肠EFTR，是有希望的技术，是外科手术的备选。另此装置需改良，以便容易经口引进入。同时，其有效性和安全性尚需更多前瞻性研究。

然而，更广泛的复杂的切除术，FTRD、OTSC和其他复杂的缝合装置均不能达到腹腔镜或者开腹手术的精确度。为此，开发更精确和小型化的吻合器是必需的，同时操作的简便性也是至关重要的。

本综述动物实验和临床回顾性分析资料很有限,笔者在德国杜塞尔多夫EVANGELISCHES医院学习期间，参观了数例结肠、十二指肠FTRD，认为其前景广阔，希望国内同仁能尽快于开展相关实验研究。

[1]徐佳昕，丁岩冰．内镜下全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤的技术进展[J]．中华消化内镜杂志，2015，32(1)：63-65．

[2]Kirschniak A,Kratt T,Stüker D,et al.A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract:first clinical experiences[J].Gastrointest Endosc,2007,66(1):162-167.

[3]Kantsevoy SV,Bitner M,Mitrakov AA,Thuluvath PJ.Endoscopic suturing closure of large mucosal defects after endoscopic submucosal dissection is technically feasible,fast,and eliminates the need for hospitalization (with videos)[J].Gastrointest Endosc,2014,79(3):503-507.

[4]Kantsevoy SV,Thuluvath PJ.Successful closure of a chronic refractory gastrocutaneous fistula with a new endoscopic suturing device (with video)[J].Gastrointest Endosc,2012,75(3):688-690.

[5]Chiu PW,Phee SJ,et al.Feasibility of full-thickness gastric resection using master and slave transluminal endoscopic robot and closure by Overstitch:a preclinical study[J].Surg Endosc,2014,28(1):319-324.

[6]Schmidt A,Meier B,Caca K.Endoscopic full-thickness resection:Current status[J].World J Gastroenterol,2015,21(31):9273-9285.

[7]Chiu PW,Lau JY,Ng EK,et al.Closure of a gastrotomy after transgastric tubal ligation by using the Eagle Claw Ⅶ:a survival experiment in a porcine model (with video)[J].Gastrointest Endosc,2008,68(3):554-559.

[8]Liu L,Chiu PW,Teoh AY,et al.Endoscopic suturing is superior to endoclips for closure of gastrotomy after natural orifices translumenal endoscopic surgery (NOTES):an ex vivo study[J].Surg Endosc,2014,28(4):1342-1347.

[9]Von Renteln D,Schmidt A.Gastric fullthickness suturing during EMR and for treatment of gastric-wall defects (with video)[J].Gastrointest Endosc,2008,67(4):738-744.

[10]Ikeda K,Fritscher-Ravens A,Mosse CA,et al.Endoscopic full-thickness resection with sutured closure in a porcine model[J].Gastrointest Endosc,2005,62(1):122-129.

[11]Mori H,Rafiq K,Kobara H,et al.Innovative noninsufflation EFTR:sufficient endoscopic operative field by mechanical counter traction device[J].Surg Endosc,2013,27(8):3028-3034.

[12]Schurr MO,Baur FE,Krautwald M,et al.Endoscopic full-thickness resection and clip defect closure in the colon with the new FTRD system:experimental study[J].Surg Endosc,2015,29(8):2434-2441.

[13]von Renteln DK.Endoscopic full-thickness resection in the colon by using a clip-and-cut technique:an animal study[J].Gastrointest endosc,2011,74(5):1108-1114.

[14]von Renteln D,Kratt T,Rösch T,et al.Endoscopic full-thickness resection in the colon by using a clip-and-cut technique:an animal study[J].Gastrointest Endosc,2011,74(5):1108-1114.

[15]von Renteln D,Rösch T,Kratt T,et al.Endoscopic full-thickness resection of submucosal gastric tumors[J].Dig Dis Sci,2012,57(5):1298-1303.

[16]Schurr MO,Baur F,Ho CN,et al.Endoluminal full-thickness resection of GI lesions:a new device and technique[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2011,20(3):189-192.

[17]Sarker S,Gutierrez JP,Council L,et al.Over-the-scope clip-assisted method for resection of full-thickness submucosal lesions of the gastrointestinal tract[J].Endoscopy,2014,46(9):758-761.

[18]Valli PV,Kaufmann M,Vrugt B,et al.Endoscopic resection of a diverticulum-arisen colonic adenoma using a full-thickness resection device[J].Gastroenterology,2014,147(5):969-971.

[19]Schmidt A,Damm M,Caca K.Endoscopic full-thickness resection using a novel over-the-scope device[J].Gastroenterology,2014,147(4):740-742.

[20]Richter-Schrag HJ,Walker C,Thimme R,et al.Full thickness resection device (FTRD):Experience and outcome for benign neoplasms of the rectum and colon[J].Chirurg,2015(27):3028-3034.

[21]Fähndrich M,Sandmann M.Endoscopic full-thickness resection for gastrointestinal lesions using the over-the-scope clip system:a case series[J].Endoscopy,2015,47(1):76-79.

杨勇致(1968-)，副主任医师，本科，主要从事消化内科学方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.044

R574

A

1671-8348(2016)29-4159-03

2016-02-19

2016-04-07