子宫肌瘤假包膜的临床研究

Manjali Kumari Yadav

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

易村犍

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院妇产科，湖北 荆州 434000)

魏华

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院妇产科，湖北 荆州 434000)



子宫肌瘤假包膜的临床研究

Manjali Kumari Yadav

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

易村犍

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院妇产科，湖北 荆州 434000)

魏华

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院妇产科，湖北 荆州 434000)

[摘要]子宫肌瘤是生育年龄妇女的常见病、多发病，影响着妇女的健康。近来，用外科方法治疗子宫肌瘤推荐采用腹腔镜下肌瘤切除术。病人认为最好的治疗方法应该能保存生育功能，即肌瘤切除，腹腔镜手术较开腹手术更具有优势。子宫肌瘤的假包膜是由于子宫肌瘤生长过程中压迫邻近的肌壁纤维而形成的，包含丰富的神经血管束。腹腔镜手术过程中尽量保留假包膜，更有利于保存子宫的神经和血管，保留了子宫肌层的完整性，有利于子宫肌肉的恢复，对保留生育能力和减少术后粘连有着非常重要的作用。

[关键词]子宫肌瘤； 假包膜

子宫平滑肌瘤是生育年龄的妇女最常见的盆腔肿瘤，影响着25%的育龄妇女。子宫肌瘤的假包膜是由于子宫肌瘤生长过程中压迫邻近的肌壁纤维而形成的，使它与正常的子宫肌层分隔开，其中包含丰富的神经血管束。肌瘤由一些物质连接在假包膜上，但其间缺乏真正的血管蒂[1]。平滑肌瘤的发病机制还不清楚，遗传因素、环境因素、类固醇激素和生长因子在肌瘤的生长和血管生成中起重要作用[2]。有学者研究显示肌瘤周围的假包膜中存在着血管网，如果在肌瘤切除术中分离出假包膜，可能会减少出血。Fox等[3]在超显微镜下研究肌瘤组织，表明肌瘤的解剖结构不同于正常的子宫肌层：肌瘤压缩正常的肌纤维，并被假包膜包绕着有很好的界限和轮廓。他们证明假包膜的肌瘤纤维从它周围肌层膨胀开，并且很坚固，有漩涡，表面还有小梁。超声评估表明，假包膜显示为一个在肌瘤周围有回声的线形，声墙≤1cm，并且回声远端有加强。子宫平滑肌瘤影响子宫内膜的功能和结构，是最终子宫肌瘤导致大出血的共同原因。有证据表明子宫肌瘤组织学的改变可以导致子宫内膜血管的改变，那些对子宫内膜影响不大的子宫肌瘤，可以压迫周围器官，导致泌尿的、消化的或生殖的相关症状。当肌瘤很大，或是子宫腔形态失常，会影响生育。肌瘤的假包膜有丰富的小血管网，有类似于前列腺周围神经血管束的神经血管递质[4]。尽管肌瘤有较明确的诊断和治疗，但是在临床医生和患者之间，对于肌瘤最佳的管理方式仍然存在不确定性和争议。

1子宫肌瘤假包膜的解剖

1.1肉眼观

肉眼观察子宫肌瘤假包膜，可见假包膜纤维化囊内平行密集排列的毛细血管及粗大血管。假包膜血管来自周围子宫肌层，成束穿透假包膜汇集形成血管网，肌瘤周围静脉循环在假包膜内呈丛排列，假包膜为子宫肌瘤的生长提供了一个养分供给保护网。子宫肌瘤截面可见周围包绕假包膜，其坚韧成旋涡状并向周围肌层隆起。

1.2镜下观

有学者[3]应用透射电子显微镜观察子宫肌瘤假包膜，见假包膜内大量梭形细胞，此细胞与肌细胞相似，这些梭形细胞的细胞核圆形末端常见折叠、缺口及内陷。胞质内充满直径6nm的细丝，其间穿插梭形致密体，还有一些细胞器如线粒体、糖原颗粒、内质网及大量彼此相连接的微胞饮吞噬小泡，周围包绕基膜，故假包膜细胞具有子宫肌细胞功能。得出结论：经透射电子显微镜观察，假包膜细胞有平滑肌细胞的特点，且同子宫肌层相似，但有别于子宫肌瘤。考虑假包膜可能为肌瘤部分压缩子宫肌层所形成的另一结构，且为子宫肌层功能结构，故手术剥除子宫肌瘤时应保留假包膜，保护子宫肌层的完整性。

1.3三维数字模型

子宫肌瘤假包膜内含有丰富的血管网，是包绕肌瘤的动脉及静脉丛。假包膜内血管生化评估表现为强再生性，且多种生长因子受体表现失常，多方面原因促进血管形成，进而为肌瘤生长提供血液供应[5]。Malvasi等[6]建立三维数字模型观察假包膜，假包膜内可见明显增多的迂曲、排列混乱、异常分支的血管，且可见血管盲端，这些血管与恶性肿瘤及肌瘤恶变血管相似，血管变化可能与肌瘤局部变性、坏死、肌瘤血管生成因子异常表达有关。故手术尽可能保留假包膜内血管，此具有恶性表现的血管网可加速创面周围肌层愈合及功能恢复。

2子宫肌瘤假包膜的免疫组化

子宫肌瘤假包膜中存在着很多免疫物质，这些物质在子宫肌瘤的形成和生长中起着非常重要的作用。Tinelli等[7]研究发现，假包膜血管内可见层黏连蛋白和Ⅳ型胶原蛋白。Ⅳ型胶原蛋白及层黏连蛋白对调节正常子宫肌层的强度、韧性和弹力都起着关键作用，且促进肌层解剖及生理功能尽快恢复。Malvasi等[6]对67例未妊娠子宫肌瘤患者行腹腔镜下保留假包膜的子宫肌瘤剥除术，假包膜及子宫底、子宫体部分组织切除行免疫组化检查，发现神经加压素(neurotension,NT)、神经肽酪氨酸(neuropeptide tyrosine,NPY)和蛋白基因产物9.5(protein gene product 9.5,PGP9.5)均存在于假包膜及未妊娠正常子宫肌层。这些神经肽存在于假包膜及子宫肌层，主要功能为引起肌肉收缩、促进子宫蠕动，还可舒张血管、促进肌层愈合。P物质(SP)和血管活性肠肽(VIP)为雌激素调节神经肽，存在于子宫肌层。SP调节宫体及宫颈血管收缩、舒张，还可诱导血管源性炎性反应使血管扩张。VIP在女性生殖系统中起重要作用，其可调节生殖系统中血管、非血管平滑肌舒张，调节子宫血流，诱导卵巢类固醇激素的产生，促进排卵。Malvasi等[8]利用免疫组化证实，子宫肌瘤假包膜存在与周围子宫肌层相同的 SP及VIP，表明假包膜及未妊娠正常子宫肌层存在神经纤维。多项试验表明假包膜内存在的这些类似于神经束的神经递质网络，含有大量的神经肽及神经纤维，其与血管因子、血细胞、细胞外基质等共同参与肌层创面的愈合过程[5]。保留假包膜可加快伤口愈合及生殖功能恢复、减少妊娠子宫破裂等远期并发症[9]。

3保留子宫肌瘤假包膜神经血管束的子宫肌瘤剔除术

在进行子宫肌瘤剔除术时，保留子宫肌瘤假包膜及其周围神经血管束，以减少损伤。相对于开腹手术，腹腔镜手术具有手术视野宽阔、对盆腔解剖结构清晰可见、手术时间短、出血少、术后恢复快等优势[10]，更有利于减少损伤。腹腔镜手术方法：在子宫肌瘤最突出表面，用旋切机取代以往的单极电切，旋切肌瘤表面部分浆膜层至瘤体充分暴露，对于多发性肌瘤尽量采用同一切口，避免肌层过度损伤。因电切可能切断供应血管区的血流，损伤肌层及假包膜内的神经血管束，可能影响肌瘤剔除部位的愈合。切开子宫表层后即可见到平行密集排列着毛细血管及粗大血管包绕整个瘤核的坚韧、旋涡状排列的纤维化囊性半透明的假包膜。纵行切开假包膜后，分离钳钝性剥离假包膜与肌瘤组织间隙，旋切机钳夹固定瘤核后，恒力边旋转边向上提拉，直至完整剥离出瘤核。尽可能少的使用双极电凝止血细小血管，以“1”号可吸收线全程棒球式连续内翻缝合，使切缘内翻卷折填充瘤窝，压迫创面，减少出血，关闭瘤腔[11]。传统子宫肌瘤剔除术，未保留子宫肌瘤假包膜，使假包膜内丰富的神经血管网受到破坏，故术中出血较多。已有研究表明：腹腔镜下保留假包膜的子宫肌瘤剔除术，未见早期及远期并发症，术后生育率及分娩率显著提高[9]。还有学者[12]对直径在6～18cm的肌瘤患者，采用假包膜套扎及注射垂体后叶素的方式进行肌瘤剔除术后，发现术后无血肿及其他并发症。完整环扎肌瘤假包膜后，不仅对假包膜内血管起到止血作用，还利用假包膜填充创面，使创面变浅利于缝合，保留了肌层的完整性。

4超声评估保留假包膜神经血管束的子宫肌瘤剔除术后子宫肌层恢复情况

利用超声血流检出率高、无创性及可反复测量等特点，可动态评估子宫肌瘤剔除术后愈合过程中子宫肌层愈合及血流供应情况。Tinelli等[13]对235例腹腔镜下保留假包膜的子宫肌瘤剔除术患者进行术后追踪观察，彩色多普勒超声显示：术后第1天和第7天，肌瘤剥除后，假包膜显示为一圈白环、稀疏的血管网及中心强回声不明显不均质的肌层纹理。术后第30天和第45天，图片转变为一个正常的强回声肌层纹理，子宫瘢痕组织少。监测术后瘢痕，第1天为子宫肌瘤直径的78%，第7天为61%，第30天为19%，第45天基本消失，子宫瘢痕区域逐步减小的差异有统计学意义(P<0.05)。同时监测同侧子宫动脉血流阻力指数(resistance index, RI)显示在第1天和第45天比较，其指数不断增长，2例(15%)患者在肌瘤剥除区域出现1～2cm无回声区，提示血肿形成，之后逐渐吸收消失。术后3年连续随访监测，仅1.2%患者再次复发行二次手术。Chang等[14]对97例未保留假包膜的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者术后采用彩色多普勒超声进行前瞻性评估，显示：术后1周，子宫肌瘤剥除愈合区周围出现高回声区伴丰富血流，子宫动脉RI降低，2例出现血肿，呈低回声，几乎无血流；术后3月监测提示子宫体积及血流均减少，肌层基本恢复正常，但有1例术后仍有11cm3的血肿且组织灌注不佳。可见在行子宫肌瘤剔除术中保留假包膜对于促进肌层愈合、加快术后创面恢复、减少术中出血及降低术后血肿等方面均有促进作用。

5结语

腹腔镜下保留假包膜的囊内肌瘤剔除术是目前临床上最佳的子宫肌瘤治疗方式。此种治疗可以最大限度地减少手术并发症，达到完全治愈，增加妊娠和分娩机会。肌瘤的剔除应该是从周围的肌纤维中打开纤维组织边界，然后小心的从假包膜纤维结构内拉出肌瘤，因为子宫肌瘤的血管网通常都是围绕着肌瘤外面的，从假包膜内拉出肌瘤有减少出血、加快伤口愈合及生殖功能恢复、减少妊娠子宫破裂等诸多优点[15,16]。子宫肌瘤剔除术中保留假包膜的完整性能让子宫更好的康复，而且对远期的生育功能很重要。囊内子宫肌瘤剔除术加大了子宫肌瘤外层的完整性，保护了神经血管束，从而有利于子宫肌瘤术后子宫的切口愈合和恢复，最大可能的保留生育能力，将术中出血、后期妊娠难产、妊娠期子宫破裂穿孔的风险降至最低，减少了术后护理，而且更完整的神经血管束减少了子宫手术疤痕的形成[17]。

育龄期和绝经后患者肌瘤的解剖形态和假包膜内复杂的激素环境还需要被证实，假包膜的不规则血管化还需要进一步研究。了解假包膜血管生成和神经纤维束生成知识，对理解子宫肌瘤的发生、复发和指导治疗很重要。已有研究成果应该刺激人们在假包膜上做更多研究，比如假包膜生长的激素环境、神经血管生成和假包膜在绝经后的变化，从而更好理解假包膜的生物学行为和生成过程。今后应该有更多的研究投入到子宫肌瘤的假包膜上，包括子宫底、子宫体、子宫颈上的肌瘤，进而去探索假包膜神经血管束内神经肽和神经递质活动的存在，这可能是导致子宫肌瘤疼痛、不孕和流产的原因。此外性激素对肌瘤生成的影响、子宫康复的药物治疗效果、肌瘤的超声影像图也都应该被重视[18]。

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[编辑]何勇

[中图分类号]R711.74

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)12-0089-04

[作者简介]Manjali Kumari Yadav(1983-)，女，硕士生，主要从事妇产科学临床及研究工作；通信作者：魏华，weihua269@163.com。

[基金项目]湖北省医学领军人才培养工程专项经费资助项目(鄂卫生计生发(2013)4号)。

[收稿日期]2016-01-02

[引著格式]Manjali Kumari Yadav，易村犍,魏华.子宫肌瘤假包膜的临床研究[J].长江大学学报(自科版) ,2016,13(12):89～92.