膝关节损伤后尖端赛多孢子菌感染1例

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心(王袁，刘昕，韩玉卓，费军)； 550000 贵州，贵阳市第四人民医院骨科(冉坤)

王　袁，冉　坤，刘　昕，韩玉卓，费　军



·病例报告·

膝关节损伤后尖端赛多孢子菌感染1例

A case report of Scedosporium apiospermun infection after knee injury

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心(王袁，刘昕，韩玉卓，费军)； 550000 贵州，贵阳市第四人民医院骨科(冉坤)

王袁，冉坤，刘昕，韩玉卓，费军

【摘要】骨与关节的丝状真菌感染临床上非常少见，易导致骨不连、关节僵直甚至截肢等严重并发症，本文报道1例尖端赛多孢子菌导致的膝关节感染，常规关节腔灌洗引流无效，病原学确诊后行伏立康唑治疗,效果满意。

【关键词】尖端赛多孢子菌；真菌感染；高处坠落伤；伏立康唑

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.020

临床资料

患者女性，56岁，因“左膝部肿胀、破溃、流液3d”于2014年10月4日收入大坪医院创伤科。本次入院前患者于2014年8月19日不慎从5楼坠落至1楼花坛中泥土里，送当地医院救治，主要诊断： (1)高处坠落致多发伤 [创伤严重度评分(ISS)22分]； (2)左侧髌骨开放性骨折[简明损伤定级(AIS)3]； (3)左侧胫骨开放性骨折(AIS 3)。患者双下肢可见多处伤口，污染较重。因病情严重，不能耐受手术，行双下肢伤口清创缝合术，左髌骨下缘有一约5cm横行伤口，无红肿及渗出。病情平稳后于8月25日转入大坪医院创伤科治疗，先后于8月29日和9月6日行左肱骨近端骨折、右侧肩胛骨骨折切开复位内固定、骨盆骨折骶髂关节螺钉内固定及左侧髌骨骨折切开复位内固定术，左侧髌骨手术切口为一长约10cm纵行切口，靠近左膝部原有清创缝合伤口，术后常规予头孢唑啉钠预防感染。患者于2014年9月19日伤口Ⅱ/甲级愈合，拆线后出院。出院时C反应蛋白(CRP)24.2mg/L、红细胞沉降率(ESR)44mm/s。10月2日患者左膝部无明显诱因出现红肿、破溃、流液，流出液为黄色脓稠液体，无发热，于当地诊所换药无明显好转，遂再次入大坪医院创伤科治疗。

入院查体： 左膝关节肿胀，局部皮肤色素沉着，左膝部正中手术切口上段见在溃疡破口，直径约2cm，脓液黏稠不臭，局部皮温稍高。炎性指标：白细胞(WBC)7.26×109/L，中性粒细胞比率(N)70.4%，ESR 72mm/s，CRP 34.2mg/L。入院诊断：左膝部感染并窦道形成。入科后取左膝关节分泌物进行细菌培养未培养出病原微生物，入院后第3天行左膝关节感染清创关节腔灌洗VSD负压引流术，术中见左膝关节腔内大量脓性分泌物，关节周围炎性组织增生，软骨面有较多淡红色绒毛状物增生，未取出髌骨内植物，术后予莫西沙星抗感染治疗。此后1周患者左膝关节引流通畅，引流液稍浑浊，患者体温在37～38℃之间波动,左膝关节肿胀，伤口有黄色渗液，12日CRP 27mg/L，ESR 87mm/s。继续进行关节腔冲洗引流，同时积极寻找致病病原体。14日更换负压引流装置，此后几天患者体温升高至38～39℃之间。期间曾调整抗生素使用，停用莫西沙星，改用头孢米诺抗感染，效果不佳，后为减少抗生素对诊治的干扰而停用。18日微生物学培养首次报告出尖端赛多孢子菌生长，为明确诊断，多次取多部位标本培养，均报告尖端赛多孢子菌生长。而结核杆菌抗体阴性，脓液革兰氏染色未见细菌。在排除其他病原体感染后，左膝关节尖端赛多孢子菌感染诊断成立。27日予伏立康唑抗真菌治疗3周，200mg，静脉滴注,2次/d。随后患者体温、炎性指标逐渐下降，左膝关节引流液渐减少、肿胀渐消退，感染控制。11月17日停伏立康唑，后患者伤口愈合并拆线，取标本培养，报告无细菌生长。于22日出院。2015年2月25日复诊，患者左膝部伤口愈合良好，无红肿及渗出；左膝关节功能恢复好，美国特种医院(HSS)评分89分；WBC 8.55×109/L、N 55.4%、CRP 4.0mg/L，感染无复发。

讨论

尖端赛多孢子菌(Scedosporium apiospermum)是波氏假阿利什菌的无性型，是一种条件致病菌，普遍存在于土壤、污水、腐物等受污染的环境中[1-2]。尖端赛多孢子菌引起的感染多发生于艾滋病、器官移植、淋巴瘤、白血病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂等免疫功能缺陷的人群中，也可发生在免疫功能正常者，如创伤、污水淹溺等[3-4]，可造成肺部、关节、眼部及中枢神经系统等多部位感染[5-7]。Cortez等[8]统计美国德克萨斯医学院真菌学实验室2000～2007年370例尖端赛多孢子菌感染患者中，肺部受累222例，骨和关节受累31例，窦部受累31例，眼部受累25例，中枢神经系统受累11例，其他为手、足、耳等部位受累。国内有关骨、关节系统感染的报道比较罕见，郭文臣等[7]报道1例尖端赛多孢子菌引起的膝关节感染，常规抗感染和灌洗引流等治疗无效，最终靠病原体确诊后治愈。因此，随着近年来国内对丝状真菌检测技术的提高和推广，尖端赛多孢子菌已逐渐引起检验与临床的重视。

真菌直接侵袭、感染播散及血源性播种是真菌性关节炎的常见原因。本例患者感染部位伤口有创伤后泥土污染史，可能造成尖端赛多孢子菌的侵袭污染；转入大坪医院前左膝部伤口已清创缝合，清创是否彻底值得思考；后期的髌骨手术切口靠近伤口，可能成为感染的诱因，使该菌蔓延至关节腔，造成膝关节炎。因此，患者伤口有泥土污染史、早期清创不彻底、后期手术切口靠近伤口可能与尖端赛多孢子菌的感染发生有关。此外，患者为严重多发伤，病情重，贫血、低蛋白血症可能降低患者的免疫力，术后长时间使用抗生素可能使感染发生的风险增加，提醒临床医师必须重视受伤环境、伤情以及手术切口的选择。

在诊断方面，因尖端赛多孢子菌感染临床特征和组织病理与曲霉病、镰刀菌病以及其他相对常见的透明丝孢霉病非常相似[2]，早期诊断非常困难。寻找病原体是诊疗的关键环节。微生物学培养是较可靠的方法，但早期易出现阴性结果且易受污染因素干扰。真菌培养需特殊的培养条件，培养时间较长，需要多次培养才能确诊。本例患者受伤时伤口被泥土污染，转入大坪医院时左膝部伤口已清创缝合；从髌骨手术至出现左膝部感染症状约为4周，呈隐袭起病及慢性起病特点，早期无全身症状，仅表现为局部炎症征象；患者早期无发热，后期表现为低热，体温最高不超过39℃；白细胞计数及中性粒细胞比例不高，ESR、CRP等轻度增高；对抗细菌治疗无明显疗效。本例疾病的诊治过程中，笔者首先考虑细菌感染，导致诊疗过程中走了一些弯路。后充分分析以上病史特点，排除其他细菌、结核等感染，高度怀疑真菌感染。于是反复取关节引流液进行细菌学检查的同时进行真菌涂片、培养，及时做出诊断，调整了治疗方案。

尖端赛多孢子菌对两性霉素B、制霉菌素、伊曲康唑和酮康唑等抗真菌药物活性较低[9]，但伏立康唑具有较好的抗尖端赛多孢子菌作用。Troke等[10]曾对107例使用伏立康唑治疗尖端赛多孢子菌感染的病例进行分析，总体有效率为57%，骨感染的有效率为79%。尖端赛多孢子菌侵入关节腔后很难根除。本例疾病的治疗早期采用清创灌洗引流术，清除膝关节感染病灶；因目前尚无文献报道尖端赛多孢子菌感染可形成生物膜，术中见髌骨周围无明显感染灶，未取出感染部位内植物。后期确定病原体，联合应用伏立康唑抗真菌治疗，取得了很好疗效。

回顾本例疾病的诊治过程，笔者发现，尖端赛多孢子菌感染的风险因素较多，早期诊断困难，抗真菌药物用药剂量及周期无统一标准[11]，伏立康唑使用剂量、周期与感染复发率之间的关系未见报道。近年来，文献报道的尖端赛多孢子菌引起的各种感染呈上升趋势，需要临床工作中深入研究并引起高度关注。

参考文献：

[1] 秦启贤，秦立模，章强强.临床真菌学[M].上海：复旦大学出版社，2001：404.

[2] 王端礼，李若瑜，王爱平，等．医学真菌学—实验室检验指南[M]．北京：人民卫生出版社，2005：433-438．

[3] Husain S，Munoz P，Forrest G，et al．Infections due to Scedosporium apiospermum and Scedosporium prolificans in transplant recipients： clinical characteristics and impact of anti-fungal agent therapy on outcome[J]．Clin Infect Dis，2005，40(1)：89-99.

[4] Lamaris GA，Chamilos G，Lewis RE，et al．Scedosporium infection in a tertiary care cancer center：a review of 25 cases from 1989-2006[J]．Clin Infect Dis，2006，43(12)：1580-1584.

[5] 徐燕，郝飞，钟白玉，等.尖端赛多孢子菌所致肺部感染1例[J].中国真菌学杂志，2008，3(5)：292-294.

[6] 周树生，承韶辉．尖端赛多孢菌感染1例[J]．中国感染与化疗杂志，2009，9(6)：466-468.

[7] 郭文臣，倪广臻，苏芬，等.创伤导致尖端赛多孢子菌感染一例[J].中国检验医学杂志，2010，33(4)：375-376.

[8] Cortez KJ，Roilides E，Quiroz-Telles F，et al．Infections caused by Scedosporium spp[J]．Clin Microbiol Rev，2008，21(1)：157-197．

[9] Carrillo AJ,Guarro J.In vitro activities of four novel triazoles against Scedosporium spp[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(7):2151-2153.

[10] Troke P,Aguirrebengoa K,Arteaga C，et al．Treatment of Scedosporiosis with voriconazole: clinical experience with 107 patients[J].Antimicrob Agents Chemother,2008,1743-1750.

[11] 李娟娟，黎铧．眼创伤所致尖端赛多孢菌性眼内炎[J]．中华眼创伤职业眼病杂志，2011，33(3)：161-162．

(本文编辑： 黄小英)

基金项目：重庆市科技攻关项目(CSTC2012gg-yyjs10024)； 全军十二五重大项目(AWS14C003)

通讯作者：费军,E-mail:feijundoctor@sohu.com

文章编号：1009-4237(2016)03-0185-02

【中图分类号】R 684; R 63

【文献标识码】B

(收稿日期：2015-03-17； 修回日期： 2015-04-17)