慢阻肺急发期继发真菌感染的临床分析

刘影

摘要：目的 探讨支慢阻肺急发期继发肺部真菌感染的临床特征、危险因素、治疗。方法 回顾性分析72例慢阻肺急发期继发肺部真菌感染患者临床资料。结果 该部分慢阻肺急发期治疗中均使用广谱抗生素，、83.3%患者使用糖皮质激素；临床以痰量增多、粘稠（72.2%），发热（68%），气紧、呼吸困难加重（94.4%）多见；真菌类型以白色念珠菌为主（70.6%）；治疗后痊愈与好转68%，死亡13.9%。结论 及早诊断本病，根据经验及药敏选用抗真菌药物，合理的使用糖皮质激素和抗生素。

关键词：慢阻肺急发期（AECOPD）；肺部；真菌感染

慢性阻塞性肺疾病是慢性持续存在气流受限气道疾病，其急性加重与感染常互为因果关系，通过真菌孢子的吸收可以诱发AECOPD的急性发作，COPD患者又可因为长程使用激素等原因使继发真菌感染率不断上升，而使COPD的治疗更为棘手。我们对本院近2年来的72例支COPD继发肺部真菌感染病例经行了解性回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年6月～2014年5月医院共收入住院AECOPD患者726例，发生医院肺部真菌感染72例，占9.92%。其中男52例，女20例，年龄54～83岁，平均（68.7±11.12）岁；病程3～35年，平均（11±3）年。继发肺部真菌感符合中国侵袭性肺部真菌感染工作组制定的《侵袭性肺部真菌感染的诊断和治疗原则（草案）》[1]的标准，AECOPD诊断及病情分级符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》[2]。

1.2易感因素 ①年龄：54～70岁者感染30例，71～83岁者42例，表明AECOPD患者随着年龄增大更易发生肺部真菌感染（P<0 05）；②病情分度：72例患者中：轻度肺功能损伤者4例；中度肺功能损伤者28例；重度、极重度患者40例；重度COPD患者医院肺部真菌感染明显高于轻中度患者（P<0.05）；③抗菌药物的使用：所有发生肺部真菌感染前患者均使用过抗菌药物使用时间4～16d，使用最多为第3代头孢菌素类和氟喹诺酮类；④糖皮质激素使用情况：60例使用静脉给药种类为氢化可的松、甲基强的松龙，气雾吸入有布地奈德，静脉用药时间3～15d；⑤侵入性操作：接受侵入性操作共18例，其中气管插管或切开机械通气10例，中心静脉插管3例，支气管镜检查5例。

1.3临床表现 发热49例，痰量增多粘稠52例，气紧、呼吸困难加重68例，咯血3例，肺部湿啰音增多69例，肺部干啰音增多60例。

1.4真菌类型 在72例患者中共培养出85株真菌，其中白色念珠菌60株（70.6%）；热带念珠菌8株（9.4%）；光滑念珠菌6株（7.1%）；近平滑念珠菌4株（4.7%）；曲霉菌3株（3.5%）；季尔蒙念珠菌3株（3.5%）；未分型1株（1.2%）

1.5治疗 原有平喘解痉、抗感染、对症基础上，加强营养支持，所有患者均采用抗真菌治疗，主要应用氟康唑、伊曲康唑及两性霉素B脂质体进行治疗，初主要为静脉滴注，后改用口服药物序贯。有2例侵袭性肺曲霉菌病同时加用肾上腺皮质激素进行治疗。

1.6统计学分析 采用回顾性调查分析的方法，计量资料以均数标准差（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，组间比较用χ2检验。

2 结果

本组痊愈与好转49例（68%），无变化5例（6.94%），恶化8例（11.1%），死亡10例（13.9%）。

3 讨论

侵袭性真菌感染已成为医院内感染的重要致病菌，尤其伴有慢性疾病患者，深部真菌感染问题尤为突出，甚至成为致死性的终末感染肺部是真菌感染的重要部位，占所有深部真菌感染的50%以上[3]。AECOPD作为最常见的肺部疾病之一，反复发作使气道粘膜的上皮细胞和内皮细胞、肥大细胞、肺泡巨噬细胞损伤，纤毛上皮细胞及纤毛减少变形，气道清除功能下降，应用激素抑制炎性症状反应，亦造成吞噬细胞功能和淋巴细胞功能减弱，宿主抵抗力降低，真菌孢子芽孢管及菌丝繁殖.本组资料中白色念珠菌为真菌感染的主要病原菌，占70.6%，与文献报道相近[4]，这与白色念珠菌的粘附特点粘附受体状态宿主免疫状态及呼吸道粘膜的温度和湿度等有关，但非白色念珠菌的比例逐年增加中。

AECOPD继发真菌感染的因素除以上哮喘对宿主的影响外，尚有以下危险因素：①老年人机体免疫力减低，咳嗽反射减弱，肺部清除能力下降；②不合理使用激素免疫活性受抑制；③广谱抗生素的长期、过量、联合使用，破坏了正常人体微生物群构成比，促进病原菌定植；④侵入性操作增多破坏生理屏障。其中患者的基础情况及抗生素的滥用是最重要的危险因素[5]。⑤检测水平的提高，既往更为重视细菌培养，现在有条件医院检测率明显增加。

AECOPD继发真菌感染病死率较高，本研究达13.9%。治疗上主张综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗氟康唑对白色念珠菌较为敏感，不良反应较小，半衰期长，特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近，适合于治疗肺部真菌感染，仍然是临床抗真菌的一线药物，但随着耐氟康唑真菌感染日益增加，新品种如伏立康唑棘白类药物如卡泊芬净两性霉素B脂质体等将越来越多在临床中应用真菌的感染关键还是在预防，特别是在使用抗生素方面，应掌握以下原则：一种抗生素可以控制的感染不任意多种药物联用，可用窄谱者不用广谱抗生素，疗程尽量缩短，并根据药敏试验选择；合理应用激素，当疑诊真菌时激素即应减量或暂停用，尽早预防使用抗真菌药物；减少不必要的侵入性操作，医务人员严格执行消毒隔离，避免交叉感染，保护和维护患者胃肠道的微生态平衡，尽量给予患者胃肠道内营养，避免静脉营养以提高免疫力，对于预防真菌感染可能会起到很好作用.

参考文献：

[1]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[J].中华内科杂志，2006，45（8）：697.

[2]陈建，王广发慢性阻塞性肺疾病全球倡议2011修订版解读[J].《中国医学前沿杂志（电子版）》2012，4（1）：42.

[3]谢常林.慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的危险因素分析[J].现代医院，2009，9（3）：48.

[4]Ko SC，Chen KY，Hsueh PR，etal.Fungalempyema thoracis：an emerging clinicalentity[J].Chest，2000，117（6）：1672-1678.

[5]罗维贵，揭志军，许杰，等.激素治疗哮喘患者医院真菌感染特征与对策的研究[J].中华医院感染学杂志，2004，14（5）：502-504.

编辑/苏小梅