鼻内镜直视下硅胶软管双路泪道置管治疗泪小管断裂效果分析

吕学森，冯　洁，许　静，吴艳丽

(山东省济宁市第一人民医院眼科　272100)

鼻内镜直视下硅胶软管双路泪道置管治疗泪小管断裂效果分析

吕学森，冯洁△，许静，吴艳丽

(山东省济宁市第一人民医院眼科272100)

[摘要]目的探讨鼻内窥镜下硅胶软管双路泪道置管治疗泪小管断裂的临床效果。方法39例外伤性泪小管断裂患者，在显微镜下找寻断端后以硅胶软管为支撑物，从上、下泪小管插入，通过泪小管断端，在鼻内窥镜直视下拉出硅胶软管后结扎固定于鼻腔。结果39例患者泪小管断裂术中全部吻合成功，术后有4例仍存溢泪。结论硅胶软管是治疗泪小管断裂较好的材料，在鼻内窥镜直视下置管可提高治愈率，稳定性好、并发症少，是理想的治疗泪小管断裂的方法。

[关键词]泪器;损伤；泪道引流管;泪道插管;内窥镜检查

近年来，对于外伤导致的泪小管断裂患者，如果泪小管断裂不能正确吻好缝合，不仅会出现眼睑外翻，眼睑畸形，而且还有溢泪的症状，影响美容。以往临床常用硬膜外管单管置管技术治疗泪小管断裂[1-3]。因硬膜外管较硬，弹性差，故术中插管困难，并且硬膜外管易造成泪小点撕裂、泪小管豁开，同时也影响美容。最近，本院采用硅胶软管双路泪道置管法替代硬膜外管法实施泪小管断裂吻合术[4-5]，从而获得良好效果，但是对初学者直接从下鼻道钩出硅胶软管非常困难，经常失败，针对盲钩硅胶软管的不足，本院借助于鼻内窥镜，在鼻内窥窥镜直视下，观察到下鼻道的硅胶软管，直接钩出，解决了盲钩的不足和困难。本院收集了2011年4月至2013年2月住院的 39例外伤性泪小管断裂患者，在鼻内窥镜直视下[6-9]，采用硅胶软管双路泪道置管，分别将硅胶软管从上、下泪小管双路环形植入固定于鼻腔联合泪小管断裂吻合术治疗，术后随访3～18个月，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011年4月至2013年2月住院的 39例外伤性泪小管断裂患者(39眼)为研究对象,其中男 30例,女9例，年龄2～70岁，下泪小管断裂31例，上泪小管合并下泪小管断裂5例，泪总管断裂2例，泪囊破裂合并泪总管断裂1例。受伤原因:拳击伤7例，车祸伤13例，摔伤16例，硬物击伤3例。时间为外伤后1～72 h；新鲜伤口27例，外院已经行皮肤裂伤缝合的患者7例，硬膜外管行泪小管吻合术后置管脱出5例。

1.2方法

1.2.1器械硅胶软管、泪点扩大器、泪道探针和鼻内窥镜。

1.2.2手术方法39例患者中5例儿童采用全身麻醉，其余34例均采用局部麻醉。泪小管鼻侧断端的断端寻找及硅胶软管双路泪道置管方法：眼部消毒铺无菌巾，40 g/L的庆大霉素液冲洗创口，观察泪小管的走行方向，寻找其鼻侧断端。断端一般特征是管壁外卷呈白色环状或粉红色喇叭状膜性开口，在显微镜下比较容易发现。用泪道冲洗针头在鼻侧断端注入生理盐水，患者如果有液体流入鼻腔或口腔，可以证实为泪小管鼻侧断端。如果患者创口组织肿胀严重或者部位较深时，可以用猪尾巴探针辅助探查。探查到泪小管的鼻侧断端后，将硅胶软管分别从上、下泪小点进入上、下泪小管，进入泪总管、泪囊，经泪囊进入鼻腔，在鼻内窥镜辅助照明观察下从鼻腔把的两个硅胶管端(泪道引流管)拉出鼻腔。在鼻内窥镜下，下鼻道照明观察清晰，位于下鼻道的硅胶软管比较容易寻找，便于直接钩出或镊子夹出。以往采用软管拉钩在下鼻道部位进行盲钩，因下鼻道部位较深，空间狭小，直视下很难发现软管，硅胶管钩出困难，盲目勾取，容易损伤鼻黏膜和下鼻甲，导致鼻腔出血，给患者造成二次伤害，尤其初学者比较难于掌握。泪小管两侧断端的缝合：用8-0可吸收线褥式缝合紧邻两端断裂管壁的组织，两侧断端的前壁、后壁、上壁各缝合1针，共3针，最好勿穿透管壁，可以保持宫腔内壁的光滑；5-0慕斯缝线间断缝合皮肤伤口数针，从鼻腔用止血钳夹住硅胶管尾端并打结，缝合在鼻阈周围，剪除结外部分。

1.2.3术后护理术后预防感染，局部抗菌药物滴眼液点眼,每日4次,每次1滴,共3个月。创口皮肤缝线，术后7 d拆线。3个月后拔除硅胶软管。所有患者术后随访3～18个月，观察创口愈合及泪小点和泪道冲洗效果。

1.2.4疗效评定标准治愈：泪道冲洗通畅，泪管无粘连，无溢泪；好转：泪道冲洗通畅，有溢泪；无效：泪小管粘连并且泪道冲洗不通。

2结果

39例患者均在术中一次吻合成功，术后2例出现下睑内侧轻外翻，1例出现下泪小管断端两侧裂开，于术后5 d内，经过手术室重新缝合泪小管断端解决，创面愈合良好。术后3个月拔管时,无创口裂开，泪小点划开、眼睑外翻、软管脱落等发生。2例泪小管断端处粘连，冲洗泪道不通。随访3～18个月全部39例患者中，37例冲洗泪道通畅，其中33例无溢泪，治愈率为84.61%；2例有溢泪，好转率为5.12%；2例泪道冲洗不通，并有溢泪，占5.12%。

3讨论

泪小管断裂利用硬膜外管或硅胶软管作为支撑，行断端吻合，是保证泪小管断端正确对位、术后黏膜良好上皮化的先决条件。泪小管断裂作为置管的材料有多种[10-11]。在应用硅胶软管前，本院常规应用硬膜外麻醉导管作为泪管支撑物。但硬膜外管较硬，管腔直径大，管壁弹性差，术中插管困难。并且硬膜外管末端留在面部，容易造成泪小管豁开、脱出。本研究中所用的泪道引流管是硅胶材料。硅胶具有良好的弹性和韧性，并且有较好的组织相容性，在医学界广泛应用。硅胶软管在治疗儿童溢泪、鼻腔泪囊吻合术、泪道阻塞及泪小管断裂等方面取得较好效果[12-15]。采用小直径的硅胶软管，能在断裂处提供有效的泪道支撑，并且化学性质稳定、质软、光滑，长期存留泪道内无明显毒性作用，通过两端的两根钢丝或者硬膜外管引导，对植入硅胶软管提供了方便，尤其上、下泪小管同时断裂的患者(硬膜外管无法同时置入),此种术式非常理想。本研究全部患者均是在显微镜直视下探查，在寻找到鼻侧断端后，直接用硅胶软管从下泪小点插入，通过鼻侧断端，进入泪囊，通过鼻泪管插入鼻腔，在鼻腔采用鼻内窥镜照明直视下，把钢丝钩出，从而带出硅胶软管，同样手术方式从上泪小点插入硅胶软管，把2根硅胶软管固定在鼻腔内。在鼻内窥镜下，下鼻道照明清晰，位于下鼻道的硅胶软管比较容易寻找，在鼻内窥镜直视下将泪道引流管拉出鼻腔，可提高治愈率，并减轻患者疼痛。以往采用牵拉钩在下鼻道部位进行盲钩，因下鼻道部位较深，空间狭小，直视下很难发现，硅胶管钩出困难，并且容易损伤鼻黏膜和下鼻甲，导致鼻腔出血，给患者造成二次伤害，尤其初学者比较难于掌握。本手术操作简单，效果好，不需昂贵设备,适合在各级医院开展。

泪小管断裂是眼科中常见的眼外伤，手术吻合泪小管断端并提供支撑是一种有效的解决流泪的治疗方法。随着泪道手术的不断进步，硬膜外麻醉导管由于管壁弹性差，直径大，术后容易脱出，并且术后对泪小点的损伤较大，容易导致下睑外翻或者泪小点撕裂。而硅胶软管比较柔软且具有弹性，无明显毒性作用，对组织黏膜损伤小，泪小管上皮细胞可以沿着泪道引流管的管壁生长修复，能够减少术后流泪发生，并且鼻内窥镜照明直视下可观察到硅胶软管的鼻腔出口，引出导管是值得提倡的，在临床推荐与应用意义较大。

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.034

基金项目：山东省自然科学基金青年项目(ZR2010HL044)。

作者简介：吕学森(1975-)，副主任医师，主要从事眼科疾病方面的研究工作。 △通讯作者：E-mail：1696792461@qq.com 。

[中图分类号]R779.6

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)02-0247-02

(收稿日期：2015-07-12修回日期：2015-08-18)