基于全程管理的“互联网+”慢性病管理模式

，，晋晓，

从我国卫生组织体系看，社区医院、乡镇卫生院等基层医疗机构是从事慢性病防治与康复工作的最佳机构，但受制于医疗资源短缺、医疗资源分布不均衡、基层医务人员业务能力有限等问题，基层医疗机构在慢性病管理方面显得力不从心。《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出“充分发挥互联网的高效、便捷优势，提高资源利用效率，降低服务消费成本。大力发展以互联网为载体、线上线下互动的新兴消费，加快发展基于互联网的医疗、健康、养老、教育、旅游、社会保障等新兴服务，创新政府服务模式，提升政府科学决策能力和管理水平”[1]。在互联网技术快速发展的时代，我们亟需利用互联网技术深度融合慢性病管理流程，提升基层医疗机构的慢性病管理工作效率，提高居民的慢性病防治知识水平。

1 主流慢性病管理模式

慢性病管理模式主要有传统的慢性病管理模式(分级式管理、契约式管理及自我管理[2])及“互联网+”慢性病管理模式(利用互联网等信息技术开展的慢性病管理)2类。

1.1 传统慢性病管理模式

1.1.1 分级式管理

以高血压为例，按照血压值对高血压病人分3个级别进行管理，每一级别的管理内容基本相同，即建立健康档案、随访、给出个性化治疗方案、指导患者测量血压、年底对患者的患病级别进行再评估等，不同的是各个级别每年随访的次数不同[2]。

1.1.2 契约式管理

居民通过购买医疗机构的服务“套餐”，可以享受免费体检，并在治疗、药物等费用上享受优惠，还能享受到医生上门服务[3]。

1.1.3 自我管理

慢性病自我管理是一种卫生专业人员与患者合作，通过患者教育，使其掌握基本的知识和保健技能，自我监测、控制疾病的新型慢性病管理模式[4]。

1.2 “互联网+”慢性病管理

“互联网+”慢性病管理是指采用互联网、移动通讯等技术手段，利用技术优势开展宣传教育、在线答疑、远程会诊、风险评估、病情监测、干预指导、干预效果分析、个性化诊疗与服务、数据分析与利用、健康管理等工作，以服务慢性病患者，辅助慢性病管理人员及科研人员开展慢性病管理工作。

2 传统慢性病管理模式的弊端

2.1 难以满足患者的多种需求

大多慢性病患者具有不良的生活习惯，在治疗过程中有着各种各样的疑问和困惑，他们更需要专家提供全方位的、与生活方式有关的指导和建议，以解决他们的问题，当前慢性病管理模式很难满足患者的迫切需求。分级式管理模式可操作性强，但繁重的工作量很难让社区医院将慢性病管理工作细化，更周到地服务患者；契约式管理模式适用于经济条件较好的患者，对于因病返贫的患者而言可望而不可及；自我管理模式较为理想，但是在具体操作中受各种原因影响，受众数量有限。因此传统模式之下的慢性病管理无法实现最优化管理，无法实现对慢性病患者及高危人群的最佳治疗和干预。

2.2 无法有效衔接慢性病管理职能

慢性病管理的主要职能是慢性病监测、危险因素评估和行为干预[5]。其中，慢性病的监测职能主要由各级疾控中心通过专题调查等形式完成，慢性病危险因素评估主要以体检、门诊住院检查等方式进行，慢性病干预主要由讲座、义诊等预防性干预和药物、手术治疗等临床干预组合组成。一直以来，慢性病管理都缺乏一种能在监测、危险因素评估的基础上对慢性病患者及高危人群开展长期坚持的、覆盖面广的、有针对性的健康教育以及疾病干预工作，因此仅依靠传统的慢性病管理模式很难达到理想的效果。互联网、移动医疗等技术的出现给慢性病管理工作带来了机遇。

2.3 不能很好地贯彻先进的医学模式

从管理理念看，当今医学模式是生物-心理-社会医学模式，对慢性病的管理也应遵循这一模式[6]。但从管理实践及学术研究方面看，新的医学模式并未得到很好的贯彻，医生对患者的管理往往过于关注疾病本身，对慢性病的研究局限于分子层面的病因研究，未能充分研究心理和社会危险因素的危害。

3 “互联网+”慢性病管理的不足

3.1 电子健康档案建档情况不理想，未实现跨区域共享

为了有效监测慢性病患者的患病风险，需要社区工作人员对辖区居民建立电子健康档案。但在实际工作中居民对此项工作的意义认识不足，有些居民并不配合建档工作，再加上一些地区受经济条件影响，未开展电子健康档案建档工作，导致电子健康档案的建档率不高。同时社区工作人员有限、业务素质参差不齐，在建档工作时有缺项、漏项、误填等问题[7]，健康档案完整性差、可利用性差。

此外，各省电子健康档案无法共享，全国各地区电子健康档案数据标准不统一，实现的功能不同，甚至有些地方采用纸质手写健康档案，这对数据的整合与分析利用十分不利。如果能建立国家级电子健康档案数据中心，将全国社区电子健康档案联网，有效连接“信息孤岛”，那么积累的数据量将非常可观。对这些海量数据进行挖掘利用将助力慢性病的研究及管理工作。

3.2 缺乏智能化的慢性病危险因素评价手段

未来利用物联网、云计算等技术手段和智能设备管理患者的健康数据是大势所趋，在数据采集的基础上对数据进行评价并为患者给出相应的建议将变得可行。目前对可穿戴设备的研究如火如荼，但此类智能设备功能有限。很多商家借助智能手环等设备做本品牌产品的捆绑销售，而不是思考如何将智能设备融入到对患者健康的全程管理中。而且，目前的智能设备、APP等软硬件的主要功能是记录数据，而不是根据患者体征信息智能评判患者的健康状况并给出合理建议。

3.3 健康类网站、APP软件在健康教育工作中未充分发挥作用

针对糖尿病、高血压等单病种的慢性病管理APP种类繁多、竞争激烈，很多单病种软件、网站做得很周到、很精致，但是归根结底这类软件是针对患者开发的，最终目的是销售该品牌的产品，在宣传教育等预防性工作上往往流于形式。而卫生相关部门开发的健康教育类的网站、软件等数量十分有限、功能单一、更新不及时、影响力不强。

另外，诸如挂号网、好大夫在线、家庭医生在线等网站更多地在做“互联网+就诊服务”，主要专注于挂号、问诊答疑，只是在解决医疗流程中的某一个问题，较少涉及对患者的管理。众所周知，慢性病病程长、迁延不愈，需要终身治疗及干预，并不是去一两次医院、在医疗网站上询问几次就能解决问题的。慢性病患者需要医生的长期指导及帮助，而传统的慢性病管理模式显然解决不了这个问题，需要借助“互联网+”的理念整合医疗资源，创新服务流程才能更好地满足慢性病患者的健康需求。

4 基于全程管理的“互联网+”慢性病管理模式的探索研究

通过梳理、分析传统慢性病管理模式及当前我国“互联网+”慢性病管理的研究与实践，我们尝试提出一种“互联网+”慢性病管理模式，着力于如何更加合理、高效地将“互联网+”的理念及技术与慢性病管理的监测、评价及干预3个重要功能充分融合，以倡导健康的生活方式为理念，以健康教育及危险因素干预为核心，以网站、微信公众号、APP软件为技术手段，全力打造一个慢性病综合管理平台，实现慢性病管理流程的最优化，为慢性病患者及高危人群提供更优质、便捷的服务。

4.1 “互联网+”慢性病管理模式

“互联网+”慢性病管理模式的结构见图1。

图1 “互联网+”慢性病管理模式

“互联网+”慢性病管理模式需要充分利用“互联网+”的技术手段，解决慢性病管理工作中监测与干预相脱节的问题，改变目前慢性病管理只检查不干预，重检查轻干预，或检查与干预脱节的现象[8]，最后建立综合性的慢性病管理平台，利用其充分地发挥慢性病的监测、评价及干预职能，并将这3个职能有机衔接，实现良性循环。

4.1.1 “互联网+”慢性病监测

在慢性病管理平台的监测环节，社区医生或平台医生利用电子健康档案进行病情监测。用户需在平台健康档案中填写血压、血糖、体重等数据，社区医生或平台医生根据用户病情提示其定期进行体检，并上传数据，通过平台医生以及系统智能判断的方式判断用户健康状况。对于有患病风险或者病情趋重的患者通过系统给用户提醒并给出治疗及就诊建议，同时提醒其平台主管医生，方便平台医生及时掌握慢性病患者的健康状况，给予其适当的建议和指导，帮助慢性病患者做好自我健康管理工作。

4.1.2 “互联网+”慢性病危险因素评价

在慢性病管理平台的评价环节，主要考虑职业危险因素和生活方式危险因素2个因素。

职业危险因素评价较为复杂，涉及行业众多，评价较为专业、不易掌握，有些危险因素也较为隐蔽，不易引起人们的重视。为了简化评价过程，方便用户利用平台进行职业危险因素评价，主要对危害较大、发病率高的职业病的危险因素进行重点评价，同时对一些评价指标给予必要的解释说明，便于用户使用。具体的评价方式采用量表的形式进行，量表的制作参照国内外先进评价方法的指标进行简化和调整，进行测量。

对生活方式的评价主要从饮食、吸烟、饮酒、运动、心理评估等方面进行。仍采用量表的方式进行测量，平台拟利用国内外相关健康量表帮助用户判断其健康状况、可能的健康风险、不良的生活方式等，指出其存在的问题，并给予合理的建议和指导。

4.1.3 “互联网+”慢性病干预

采取健康教育和健康咨询等方式进行慢性病干预工作。按照慢性病种类整合慢性病防治知识资源，从报刊、科普文章、专业书籍、行业指南里筛选通俗易懂、可操作性强的知识，以文章和视频的方式供平台用户学习交流。

研究发现，慢性病的主要影响因素是不健康的生活方式，因此平台主要从饮食营养、科学锻炼、心理健康、戒烟限酒、环境卫生等方面选择慢性病防治知识，给用户以更科学实用的指导。健康教育一方面需要专业人士、专业知识来开展；另一方面要发挥平台用户的能量，开辟用户社区，以用户之间交流讨论的形式彼此影响。如糖尿病患者通过由营养师点评各自分享的菜谱，继而将合理的菜谱在平台推广、共享，丰富糖尿病患者的饮食选择。

在健康咨询环节，采用两种方式：一种是传统的QA模式，即一问一答，患者提问、医生答复；另一种是建立疾病库、症状库，供用户自行查找对应的问题，找到合适的答复。

4.2 “互联网+”慢性病管理模式中的利益相关方

2015年5月，贵州省卫计委和腾讯、贵州百灵公司达成“贵州慢性病防控计划”战略合作，共同探索“互联网+慢病管理”的“贵州模式”。三方从糖尿病防控入手，打造贵州省糖尿病防控信息中心，将多家试点医院、乡村医生、体检机构组成监测和诊疗网络，医疗团队通过大数据分析系统，清晰及时地了解患者的健康状况，为其提供远程病情监测、在线医嘱、健康指导等糖尿病健康管理服务[9]。该模式的成功运行得益于政府、IT公司、商业保险和传统企业共同组建的四方格局以及各方利用各自的优势和资源确保计划得以顺利开展。

“互联网+”慢性病管理的利益相关方主要有以下几方面。

4.2.1 组织者-政府

政府部门对居民健康的管理责无旁贷，由其进行管理活动具有号召力和权威性。“互联网+”慢性病管理有别于传统的慢性病管理方式，它是以网络依托开展管理工作。政府部门需要整合各方力量，引导各方遵守相关规章制度，做好顶层设计，制定服务“互联网+”慢性病管理的政策制度，开展强有力的行业监管工作，以引导“互联网+”慢性病管理行业的健康成长。

4.2.2 实施者-基层医院

按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的要求，基层医疗卫生机构、康复医院和护理院等(以下统称“慢性病医疗机构”)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务[10]，基层医院的医生可以利用本平台对辖区内患者进行病情监测、用药指导、随访答疑等管理。

4.2.3 投资者-企业

传统的医药公司、健康管理公司、资本雄厚的电子商务公司，以及新兴的从事“互联网+”健康管理的企业是当前各种“互联网+”慢性病管理公司的投资方、直接从事者，他们利用各自的资本优势、技术优势、资源优势纷纷涉足这一领域。目前，这个行业尚在发展中，这些企业不断挖掘用户市场，创新业务，用自己的行动力、创造力推进、支撑着这个行业的发展。

4.2.4 保障者-保险公司

就全国的情况而言，保险公司在“互联网+”慢性病管理中发挥的作用还十分有限。医保患者在实体医院的费用报销的范围尚不涉及院外的医疗消费，这正是商业保险公司开拓新市场的机遇。

但是，保险公司选择与哪些公司合作、如何开展合作、如何制定相应的保险产品、政府如何对保险公司的此类活动进行监管等还需探索。

4.2.5 受益者-患者

医疗资源分布不均衡、就医成本高、就医信息不对称给患者的就医选择、就医成本、就医体验都造成了很多问题。因此，“互联网+”慢性病管理更人性化地设计服务流程、管理流程，为患者提供优质的服务和便捷的帮助。如慢性病患者复诊不需要再到现场排长队等待挂号，在相关网站就可以完成；慢性病患者在院外的治疗及康复问题也可以在慢性病管理平台上寻求帮助，与医生交流。可以说，“互联网+”慢性病管理给予了患者很多帮助，深受患者的欢迎。

4.3 基于新模式实现后产生数据的分析及利用

按照新模式设计的慢性病管理系统会生成用户体征数据、用户收藏数据、用户标签数据、用户咨询数据等，利用这些数据可以对用户的管理依从性、用户健康状况、用户关注话题进行分析、深入挖掘，从而结果更好地服务用户。如一些商业网站会根据用户的浏览历史、购买数据或者根据用户好友的购买数据向用户推荐产品。

因此我们可以在慢性病管理平台向用户推荐其需要的或感兴趣地科普文章、视频等。推荐机制所应用的方法是社会网络分析法，社会网络的三要素为用户、资源和标签。标签是用户对资源的标注词，用户根据对资源的理解选择几个词对资源进行注释或说明，因此标签既能反应资源的特征也能反应用户的喜好。借鉴一些比较成熟的算法，可以实现推荐机制。

5 结语

现阶段，我国慢性病患者的主体仍然是中老年人，他们学历、知识结构、计算机操作水平与能力参差不齐，对于基于“互联网+”的慢病管理平台的接受程度和熟练使用上有一定的难度。因此，一方面需要简化慢性病管理新模式的应用流程，另一方面需要与传统的宣传手册、广播电视等手段相结合使用，才能使更多的人群掌握慢性病防治知识，做好自我健康管理。

基于“互联网+”的慢性病管理平台除了当前设计的管理职能外，还可以嵌入更多的服务功能。如针对某篇科普文章中提到的实用菜谱、锻炼技能，或者对某些慢性病的调理或者治疗很有帮助的中药验方，在线下很难找到合适的材料或者工具，可以在管理系统内搭建电子商铺，招揽有资质有实力的商家，供其出售新鲜果蔬、食材、运动器械、家用医疗设备、中药方剂等，以便更好地服务用户，满足用户的健康需求。

“互联网+”的理念已经影响到医疗行业的各个方面，慢性病管理模式亟需跟上这一时代变革，创新慢性病管理方式，充分利用互联网、云计算、大数据等技术手段促使优质医疗下沉，促进分级诊疗的有效落实，并开展多种形式的健康教育、健康促进、健康管理，以达到帮助患者及高危人群改变不良生活方式，树立正确的生活观、健康观，从而做好慢性病的防治工作，遏制慢性病的蔓延势头。