疑似溃疡性结肠炎的艾滋病患者1例报告及文献分析



·个案报道·

疑似溃疡性结肠炎的艾滋病患者1例报告及文献分析

张喆1杨梦灵2△

1武汉市汉口医院肿瘤科，武汉430010

2湖北中医药大学，武汉430065

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是感染人类免疫缺陷病毒(HIV)后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。HIV感染潜伏期，全身各系统逐渐遭到侵犯而出现不典型的、错综复杂的临床症候。频繁的发热是其多见症状之一，多数AIDS患者以发热为主诉求诊[1]，但由于临床医师对AIDS的认识不足、警惕性不够、患者对病史的隐瞒等因素[2]，难以及时诊断明确，给临床工作带来困难。本文报告1例疑似溃疡性结肠炎的AIDS患者的病例资料，以供大家探讨。

1病历资料

患者，男，56岁，建筑工(四处打零工者)，离婚。腹泻水样便4 d，于2014年1月17日到黄陂区人民医院就诊，诊断为“急性胃肠炎”，患者伴有腹部疼痛、全身乏力。经治疗，患者病情未见明显好转，遂于2014年1月21日出院后到华中科技大学同济医学院附属协和医院求诊，患者仍腹痛腹泻伴发热，小便量多，全身乏力，门诊以“腹泻待查”收入院。起病以来，患者精神不佳，纳少，睡眠一般，小便量多，大便溏，体重减轻。

体格检查，T：37.0 ℃，P：80次/min，R：19次/min，BP：103/73 mm Hg。神志清楚，查体合作，慢性病容，全身浅表淋巴结未见肿大，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，双侧呼吸运动均匀对称，无增强或减弱，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，腹部外形正常，全腹柔软，上腹部压痛阳性，反跳痛阴性，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，2014年1月21日全腹部CT结果示：右半结肠管壁增厚，建议结合临床，必要时作进一步检查。

实验室检查，1月21~22日查：粪便常规和隐血试验正常；血常规：血细胞比容28.6%，血红蛋白102.00 g/L，红细胞3.37 T/L，血小板比容0.03%，单核细胞0.29%，嗜碱性细胞1.20%，嗜酸性细胞7.00%；生化指标：白/球比例0.50，总蛋白53.30 g/L，清蛋白18.60 g/L，钙1.95 mmol/L，总二氧化碳18.00 mmol/L，尿素氮10.45 mmol/L，肌酐107.20 μmol/L，γ-谷氨酰转移酶40.00 U/L，球蛋白34.70 g/L，镁0.66 mmol/L，钠130.00 mmol/L，葡萄糖7.75 mmol/L，直接胆红素5.60 μmol/L，总胆固醇2.33 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.54 mmol/L，三酰甘油1.46 mmol/L，肌酸激酶20.00 U/L；凝血功能：TT 18.2 s，APTT 39.1 s。

入院诊断：溃疡性结肠炎。入院后给予抗感染治疗，注射用美罗培南0.5 g加入100 ml生理盐水，静脉滴注，每8 h 1次，同时给予营养支持、调节水电解质平衡等治疗。

1月23日结肠镜检查示：结肠镜插入至回肠末端，插镜顺利；升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠均见散在分布片状溃疡，于横结肠溃疡处活检×3；回肠末端、回盲部直肠未见异常，肛门未见异常。

诊断：结肠多发溃疡(活检定性)。建议进一步检查，粪便培养，查抗中性粒细胞细胞质抗体(ANCA)。见图1。

给予抗感染治疗，美沙拉秦缓释颗粒1.0 g/次，3次/d，口服；地塞米松2.5 mg加入50 ml生理盐水灌肠，2次/d。中药予以清热凉血燥湿之剂口服，患者1月24日诉腹痛、发热明显好转。

1月25日复查，生化指标：白/球比例0.50，钙1.91 mmol/L，镁0.59 mmol/L，钠133.00 mmol/L，尿酸137.70 μmol/L，总蛋白59.90 g/L，清蛋白20.10 g/L，球蛋白39.80 g/L，γ-谷氨酰转移酶35.00 U/L，葡萄糖6.16 mmol/L，直接胆红素7.50 μmol/L；血常规：白细胞6.72 G/L，红细胞3.38 T/L，血细胞比容29.00%，血红蛋白102.00 g/L，血小板比容0.09%，血小板87.00 G/L，单核细胞2.60%，中性粒细胞37.30%，淋巴细胞57.9%。

图1　结肠镜检查结果

1月26日肠镜标本病检结果示结肠呈慢性炎症改变的黏膜组织。见图2。

图2　肠镜标本病理检查结果(苏木精-伊红染色，×200)

1月26日再次发热。

1月27日查，肥达氏反应、ENA全套结果正常，结核抗体加结核相关抗体无阳性指标；骨髓穿刺结果示：髓像巨核细胞成熟障碍，血小板低下；红细胞沉降率88.00 mm/h，C-反应蛋白95.00 mg/L，类风湿因子<10.10 IU/ml；肿瘤标志物：糖类抗原CA153 40.60 U/ml，癌胚抗原17.90 μg/L，铁蛋白1 958.70 μg/L；血常规：白细胞6.58 G/L，血细胞比容27.50%，红细胞3.20 T/L，血小板101.00 G/L；生化指标：白/球比例0.50，清蛋白18.80 g/L，钙1.83 mmol/L，尿酸122.20 μmol/L，镁0.57 mmol/L，总胆红素4.30 μmol/L，总蛋白55.20 g/L，球蛋白36.40 g/L。

1月28日血培养结果：分级报告，培养2 d无细菌生长，培养4 d无细菌生长，未检出厌氧菌。

1月29日肠道病毒、T细胞斑点试验(T-SPOT)、粪便培养结果均正常；ANCA：pANCA阴性，cANCA阴性，GBM-Ab 8.00 RU/ml，MPO抗体8.00 RU/ml，PR3抗体8.00 RU/ml。

1月30日查HIV抗体，结果示：抗AIDS病毒抗体阳性。

患者入院治疗期间病情无明显好转，2014年1月30日实验室结果提示，HIV阳性。遵得患者家属同意，转至武汉市传染病医院专科治疗。后电话随访，患者于2月2日在武汉市传染病医院自缢身亡。

2讨论

由于病因的复杂性，发热原因待查(FUO)是困扰临床医师的常见难题之一。在不明原因的发热中，感染性疾病是最常见的病因，非感染性疾病中以血管炎多见，淋巴瘤则在肿瘤性疾病中占首位[3]。

本例AIDS患者反复发热，结合症状和体征，初起考虑为溃疡性结肠炎，加上患者为老年患者，临床医师对患者的主观印象限制了整体诊疗思路，未考虑该患者可能为AIDS的高危人群，给该患者的及时诊断和治疗带来了困难。所以，对于发热待查患者需全面询问可靠的病史，尤其是输血史、冶游史。发热患者经积极的抗感染等治疗无明显疗效，需继续完善ENA、结核抗体加结核相关抗体、肿瘤标志物、类风湿因子、病毒全套等检查，以排除风湿、结核、肿瘤等疾病，若仍无阳性反应，且积极治疗无效，即使患者否认输血史、冶游史，仍需完善HIV等检查，另外，仔细观察、分析发热待查患者发热类型亦是诊断的一大手段[4]。

临床诊断AIDS可能会遇到以下几个难点：①患者由于各种原因隐瞒病史；②病史收集不全面，可能会忽略冶游史、输血史；③临床医师知识面不广而局限了诊疗思路；④患者相对较好的形象降低了临床医师考虑其为AIDS人群的可能[2]。因此，作为医护人员，应积极丰富和完善自身的医学知识，养成严谨的工作态度，提升医患间沟通能力，从而减少误诊和漏诊的概率，把握疾病的最佳诊疗时机。

患者最终在医院自缢身亡，可能是由于高昂的治疗费用，但目前我国对AIDS患者施行“四免一关怀”政策，费用应不再是困扰患者的最大问题；其次是歧视，人们关于AIDS知识匮乏，面对AIDS患者时的错误态度，才使得他们拒绝承认有过可能感染HIV的危险行为，其后不愿意检查，患病后隐瞒病情，甚至拒绝接受治疗。因此，为了提高AIDS患者生活质量，需要政府和社会的共同努力，建立健全相关政策，尽量减轻患者的经济负担，大力普及科学知识，让人们不再谈AIDS而色变，建立AIDS患者良好的生活空间。

参考文献

[1]陈虎，欧书强，李艳艳.艾滋病患者发热的临床分析及处理对策[J].心理医生(下半月版)，2012，(11)：380-381.

[2]刘军英，李静，王丽红，等.误诊为溃疡性结肠炎的艾滋病3例[J].中国皮肤性病学杂志，2008，22(5)：315-316.

[3]徐定华，石秋萍，王超，等.不明原因发热病例报告的临床分析[J].临床和实验医学杂志，2014，13(4)：335-336，封3.

[4]张志强，瞿永志，陈歆，等.发热特征在不明原因发热诊断中的作用[J].解放军医学院学报，2013，34(11)：1124-1127.

(收稿日期：2015-09-22)

通信作者△，Corresponding author，E-mail：470031085@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2016.01.023