肾病Ⅰ号方联合霉酚酸酯治疗激素抵抗型肾病综合征的疗效观察

胡卫敏

陕西中医药大学中西医结合临床肾病专业2013级研究生，陕西咸阳　712046



肾病Ⅰ号方联合霉酚酸酯治疗激素抵抗型肾病综合征的疗效观察

胡卫敏

陕西中医药大学中西医结合临床肾病专业2013级研究生，陕西咸阳712046

摘要目的探讨肾病Ⅰ号方联合霉酚酸酯治疗激素抵抗型肾病综合征的临床疗效。方法76例激素抵抗型肾病综合征的患者随机分为治疗组和对照组，2组均给予常规西药治疗，治疗组在此基础上给予肾病Ⅰ号方汤剂内服，比较2组患者治疗前后尿蛋白和血浆清蛋白水平，并评估疗效。结果治疗后，治疗组血浆清蛋白显著升高，尿蛋白明显减少(P<0.01)，与对照组比较，疗效明显提高(P<0.05)，且毒副作用较少。结论肾病Ⅰ号方联合霉酚酸酯对治疗激素抵抗型肾病综合征有效。

关键词肾病Ⅰ号方；激素抵抗型肾病综合征；霉酚酸酯

Effect of Shenbing Ⅰ Decoction Combined with Mycophenolate Mofetil in the Treatment of Steroid-resistant Nephrotic Syndrome

HU Weimin

ClinicalKidneyDiseaseProfessionalLevel2013GraduateStudents，IntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine，ShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，ShaanxiXianyang712046，China

AbstractObjectiveTo explore the effect of Shenbing Ⅰ decoction combined with mycophenolate mofetil in the treatment of steroid-resistant nephrotic syndrome(SRNS).Methods76 patients with SRNS were randomly divided into treatment group and control group.Both groups received conventional western medical treatment.The patients in the treatment group were additionally administrated with Shenbing Ⅰ decoction.The levels of urine protein and plasma albumin before and after treatment were examined.Meanwhile，the overall curative effect rates were evaluated after treatment.ResultsCompared with control group，serum albumin level was significantly increased and urine protein content was decreased in the treatment group(P<0.05).The total effective rate in the treatment group was also better than that in the control group(P<0.05).And the side effect was lower than that of control group.ConclusionShenbing Ⅰ decoction combined with mycophenolate mofetil is effective in the treatment of SRNS.

Key wordsShenbing Ⅰdecoction；steroid-resistant nephrotic syndrome；mycophenolate mofetil

激素抵抗型肾病综合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)是原发性肾病综合征(primary nephritic syndrome，PNS)中常见的类型之一[1-2]，占PNS的10%～20%[3]，易反复和迁延不愈，此型足量激素(泼尼松1 mg/kg·d)治疗8～12周无效，为难治性肾病综合征之一[4]。病理表现光镜下可见肾小球无明显变化，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性，免疫荧光阴性。电镜下特征性改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合、消失，但发病机制尚不明确，可能与T细胞功能紊乱有关[5-7]。叶琨等[8]研究显示SRNS患者活动期Treg/CD4下降。临床上SRNS患者主要症状为长期低清蛋白血症、高脂血症、水肿等，其中大量蛋白尿和低清蛋白血症是本病的最基本特征[9]。西医主要是利尿消肿、应用免疫抑制剂、调节血脂、抗凝和抗血小板聚集等疗法，却仍缺乏特效的治疗方法，但中医药在这方面有一定的优势。2014年1月—2015年9月本院应用肾病Ⅰ号方联合霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)治疗SRNS患者38例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

采用随机对照的方法，将76例SRNS患者分为治疗组和对照组各38例。治疗组，其中男21例，女17例，年龄(56.5±5.6)岁；对照组，其中男20例，女18例，年龄(55.3±6.1)岁。2组在性别、年龄等一般临床资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断与纳入标准

参照《肾脏病与高血压最新诊断与治疗》[10]相关SRNS诊断标准，如下：①大量蛋白尿(≥3.5 g/1.73 m2·24 h)；②低清蛋白血症(血浆清蛋白≤30 g/L)；③水肿；④高脂血症；⑤脂肪尿。其中①②为诊断的必备条件。

1.3排除标准

参照《肾内科疾病临床诊断与治疗方案》[5]拟定，排除继发性NS(毒素、过敏原和免疫接种)；新生物，如实体瘤、白血病、淋巴瘤及骨髓移植后的移植物抗宿主病；系统性疾病，如系统性红斑狼疮、全身性坏死性血管炎等；家族性及代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进等；年龄<18岁或>80岁；妊娠期妇女；合并中重度高血压、心、脑血管疾病、肝脏疾病、糖尿病、恶性肿瘤等其他疾病；酗酒或滥用药物以及精神异常；近1个月内使用激素或免疫抑制剂。

1.4治疗方法

1.4.1对照组适当休息，预防和控制感染，进食易消化、清淡、优质蛋白等常规治疗；泼尼松1 mg/kg·d，连用8周，然后缓慢减量(每1～2周减原用量的10%)，减至0.4～0.5 mg/kg·d时，改为隔日顿服，连用6个月，然后继续减量至维持量连续用12个月，联合应用MMF 1.5～2.0 g/d，每日2次，口服，连续服用3～6个月。对于合并高脂血症可单独使用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A还原酶抑制剂或纤维酸类药物；对于合并水肿的患者限盐，应用利尿药缓慢消除水肿；有血栓形成的患者采用抗凝治疗；对于合并高血压患者采用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗。

1.4.2治疗组在对照组治疗的基础上，联合肾病Ⅰ号方，组方生黄芪120 g，当归30 g，肉桂12 g，鹿角胶12 g，山茱萸12 g，牡蛎30 g，玉米须30 g，生白术20 g，猪苓20 g，白花蛇舌草30 g，薏苡仁30 g，仙灵脾18 g，丹参15 g，莪术10 g，生甘草10 g，加水400 ml(浸泡1 h)，文火煎煮20 min，取汁，再加水250 ml，文火煎煮15 min，取汁，2次取汁相混合至200 ml，每日1剂，每日2次，早晚空腹温服100 ml。

1.5检测指标

观察2组患者治疗前后尿蛋白和血浆清蛋白的水平与毒副作用，评价总体疗效。

1.6疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]制订。痊愈：症状消除，各项检查正常，6个月内无复发，疗效指数≥90%；显效：症状和体征明显改善，各项检查正常，90%>疗效指数≥60%；有效：症状和体征改善，各项检查明显好转，60%>疗效指数≥30%；无效：症状和体征无明显改善，各项检查无好转，疗效指数<30%。疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分]×100%，总有效率=[(痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.7统计学处理

2结果

2.12组尿蛋白和血浆清蛋白水平变化

与治疗前比较，2组治疗后尿蛋白明显降低，治疗组血浆清蛋白明显升高(P<0.01)；与对照组比较，治疗组治疗后尿蛋白和血浆清蛋白改善显著(P<0.01)。见表1。

表1　2组尿蛋白和清蛋白含量比较

与治疗前比较*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较△△P<0.01

2.2 2组疗效

与对照组比较，治疗组疗效明显(P<0.05)。见表2。

表2　2组疗效比较(n=38，例，%)

与对照组比较△P<0.05

2.32组治疗后毒副作用

与对照组比较，治疗组毒副作用明显减少(P<0.05)。见表3。

表3　2组治疗后毒副作用情况(n=38，例)

与对照组比较△P<0.05

3讨论

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)并不是一个独立的肾脏疾病，而是一组有类似的临床表现，是由肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，大量血浆蛋白从尿中丢失产生的病理生理改变的综合征[6，12]，按照对激素治疗的反应程度在临床上分为激素敏感型、激素耐药型及激素依赖型。SRNS是指NS患者使用常规剂量(1 mg/kg·d泼尼松)的激素治疗8～12周无效，或初始激素治疗有效，复发后再次使用无效的情况，50% SRNS患者5年内进展为终末期肾病，10年存活率仅为40%[13-14]。

中医治疗SRNS的主导思路，是在整体调节的基础上，探求中药的增效减毒效果，减轻或纠正激素治疗所产生的毒副作用。西医采用激素治疗，常常因激素伤阴化热，阴虚内热，热毒与水湿相合，进一步增加了本病治疗的难度与复杂性[15]。MMF是一种新型有效的免疫抑制剂，在体内代谢为霉酚酸，通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶而减少鸟嘌呤核苷酸的合成，从而抑制T、B淋巴细胞增殖。此病属于祖国医学“虚劳”、“水肿”的范畴[16]，是多种因素综合作用的结果，尤以脾肾阳虚为本，兼夹血热瘀毒内蕴多见。脾肾阳虚，导致水液代谢紊乱，水湿泛溢肌肤，流溢四肢，日久可致湿热，瘀血兼夹为患。温补肾阳药物对激素有明显的增敏作用。中医辨证分型多表现寒热虚实夹杂。以水湿，热毒及瘀血等实邪阻滞为病变之标，脾肾阳虚为本。治疗大法当以温补脾肾、利水解毒、活血化瘀。方中黄芪为扶正固本的常用中药，有明显的利尿作用，黄芪通过调节肾小球疾病蛋白质代谢紊乱，提高血浆清蛋白的水平，降低尿蛋白量；调节肾小球疾病脂质代谢紊乱、糖代谢紊乱，在肾小球疾病的治疗中发挥积极作用。黄芪配伍当归是常用的补气养血活血药物，方中玉米须、猪苓、薏苡仁利尿消肿，使湿热毒邪从小便而去，给邪以出路，联合清热解毒药白花蛇舌草、生甘草等使毒邪得清，加用丹参、莪术消除瘀滞，畅通脉络，利水解毒、活血化瘀，使邪得清，方中肉桂、鹿角胶、山茱萸、仙灵脾温补脾肾，凑“益火之源，以消阴翳”，本虚得以纠正，机体气化功能恢复正常。

肾病Ⅰ号方联合MMF对治疗SRNS疗效确切，一方面对免疫抑制剂起增敏作用；另一方面能减轻或纠正激素治疗所产生的毒副作用，能很好的降低尿蛋白含量，提高血浆清蛋白含量，确保激素的安全撤减，减低SRNS复发率，优于单纯西药治疗。

参考文献

[1]罗月中，王超，曾莉.成人微小病变肾病NPHS1、NPHS2基因多态性与激素敏感性和中医证型关系的分析[J].中国中西医结合杂志，2012，32(7)：914-918.

[2]季平.中西医结合治疗激素依赖型肾病综合征的疗效观察[J].中国中医药科技，2014，21(4)：418-420.

[3]戴恩来，施云剑，王蕾，等.右归丸对激素抵抗型肾病综合征的增敏作用及对其耐药基因的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15(12)：1052-1055.

[4]秦明珠.黄芪、当归治疗激素抵抗型肾病综合征疗效观察[J].实用中西医结合临床，2014，14(1)：20-21.

[5]余学清.肾内科疾病临床诊断与治疗方案[M].北京：科学技术文献出版社，2011：1-22.

[6]梅长林.肾病综合征[M].北京：科学出版社，2012：80-94.

[7]王吉耀.内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：603-609.

[8]叶琨，王浩宇，龚智峰，等.激素抵抗型肾病综合征患者T淋巴细胞亚群及调节性T细胞的变化及意义[J].中国临床新医学，2014，7(2)：99-103.

[9]彭佑铭，刘伏友.肾脏内科进修精要[M].长沙：中南大学出版社，2006：139-149.

[10]LERMA EV，BERNS JS，NISSENSON AR.肾脏病与高血压最新诊断与治疗[M].陈香美，译.北京：人民军医出版社，2012：255-258.

[11]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：143.

[12]张碧丽，刘涛.儿童激素耐药型肾病综合征的研究进展[J].天津医药，2013，41(3)：274-277.

[13]刘泽珏.他克莫司治疗老年激素抵抗型肾病综征的临床效果观察[J].当代医学，2014，20(4)：136-137.

[14]戴恩来.激素抵抗型肾病综合征的中西医结合治疗思路[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16(7)：565-567.

[15]傅文录.肾脏病[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：189-240.

[16]秦应娟，杜林.中西医结合治疗原发性肾病综合症59例[J].辽宁中医杂志，2010，37(9)：1775.

(收稿日期：2015-10-07)

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2016.01.006