松果体区肿瘤的临床研究进展

杨磊，张海燕，吴明灿

长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院神经外科， 湖北 荆州 434000



松果体区肿瘤的临床研究进展

杨磊，张海燕，吴明灿

长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院神经外科， 湖北 荆州 434000

松果体区肿瘤为一类具有较大组织学异质性以及治疗反应性的肿瘤，包括来源于松果体以及侵犯三脑室后部、四叠体池的肿瘤，肿瘤病理类型多样。主要治疗方式包括手术切除以及辅助放化疗。通过分析国内外相关文献，综述了松果体肿瘤的病理学特征、手术策略以及手术治疗发展史。

松果体肿瘤；手术切除；化疗

松果体肿瘤为一类具有较大组织学异质性以及治疗反应性的肿瘤，外科手术以及辅助治疗的进步，已经使得手术策略在这类少见肿瘤治疗中的作用显得越来越重要。显微外科手术技术的成熟以及使用立体定向引导手术已经改善了组织病理学诊断的精确性，并且使治疗变得更为容易。多学科的综合治疗方案正在使越来越多高度恶性肿瘤的临床结果得到改善，而最大程度活检组织的获得提供了较准确的病理学诊断依据，使辅助治疗得以准确进行。

1 病理学特征

松果体肿瘤是由一系列组织病理学不同的肿瘤组成，从而产生了临床治疗方案的差异。其组织病理学不同主要是源于松果体腺以及周围结构组织细胞的不同。正常的松果体腺主要是由松果体实质细胞、星形细胞以及交感神经元细胞组成，毗邻松果体的有室管膜细胞、蛛网膜细胞以及神经胶质细胞。所以，松果体区肿瘤的构成包括了室管膜细胞瘤、星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、神经胶质瘤、松果体实质细胞瘤以及脑膜瘤。此外，松果体正中线位置原始生殖细胞的残余可以导致生殖细胞瘤的发生。而诊断的难度常常是源于从良性至恶性以及中间细胞亚型的不同。

2 术前评估

标准的术前评估包括了高分辨率的MRI以及生殖细胞生物标志的分析。高分辨的MRI虽然不能提供特异的组织病理学特征，但其可以提供肿瘤与周围组织的关系，以及判断脑积水的程度。生殖细胞肿瘤学标记包括了血液及脑脊液中β-HCG、α-甲胎蛋白的变化。对于高度恶性的生殖细胞肿瘤来说，一项或者两项生物学标记的异常是具有极其特异性的[1]。对于这类病人，放疗和化疗可能是必要的治疗方案，而手术切除并非必要。

3 手术策略

外科手术治疗可以解决以下几个问题：①良性肿瘤最佳的治疗方式；②可以在恶性肿瘤放疗或化疗前减少细胞数量；③可以解决化疗后细胞残余的问题。对于良性以及低度恶性的肿瘤，根治性切除为比较合适的一种治疗方案，比如脑膜瘤、松果体细胞瘤、表皮样瘤以及成熟畸胎瘤。除了生殖细胞肿瘤之外，其他恶性松果体区肿瘤对放疗的反应性较差，但可以通过手术降低肿瘤负荷。外科手术的另一个重要目的是纠正梗阻性脑积水。手术治疗方式包括幕下小脑上入路、枕下小脑幕入路等，而最佳的手术治疗方式主要依赖于肿瘤解剖学特点的不同。此外，外科医生的经验水平以及对手术方式的偏好也是值得考虑的问题。

3.1 手术入路发展过程

Dandy报道第1例完整切除松果体肿瘤方法—经胼胝体入路(interhemispheric transcallosal approach，IHTC)。其他外科医生应用了该手术方式，并认为可以完整切除肿瘤，但是他们报道的病人均在手术后不久死亡，手术当时因没有足够的影像学支撑，任何完整切除的断言均是不确切的。不良的手术结果使得手术方式在不断的改进，Van Wagenen在1931年报道了次全切除松果体肿瘤的方法-经右顶叶和侧脑室实施经皮层-侧脑室入路切除松果体区肿瘤。Horrax在1937年对Dandy手术方式进行改进，需要将枕叶切除，从而可以更大的暴露肿瘤空间。但这些手术方式并未很大程度改善患者的预后，例如，1959年Kunicki报道了8例使用Dandy术式切除肿瘤的方法，2例死于手术，2例死于术后2年内，1例出现了偏盲。这些不良的手术结果与放疗的成功结果形成了较明显的对比。而东亚的一些国家，生殖细胞肿瘤大约占松果体肿瘤的60%～70%，放疗联合分流术成为当时最普遍的手术方式[2]，但该种治疗方案在放疗耐受的病人中无效且导致病人接受了不必要的放疗，尤其是良性和低级别的肿瘤。随着显微神经外科技术的发展，尤其是安全、有效的Krause幕下小脑上入路以及Poppen枕下小脑幕入路重新诠释了外科根治性切除的重要性。同时，这些外科手术治疗的进步也揭示肿瘤病理学诊断以及个体化治疗的重要性。

3.2 治疗脑积水的外科策略

对于已经发生梗阻性脑积水的绝大多数病人来说，内镜下第三脑室造口引流术可能为最佳的手术治疗方案之一。此种治疗方式安全、有效，较脑室-腹腔分流术更受人喜欢，除非肿瘤已经占据了第三脑室的底部。脑室-腹腔分流术感染发生率较高，可能导致分流过度和硬膜下血肿的发生，使其未能成为最佳的治疗脑积水的方式。对于轻度的脑积水在肿瘤切除之前可以使用较简单的脑室外引流来解决。

3.3 Krause幕下小脑上入路

幕下小脑上入路是目前最普遍应用的手术方式之一。其具有以下优势：可以通过小脑背部与小脑幕之间的解剖通道提供一个直接的手术通道[3]，此种手术治疗方式使得肿瘤与周围结构以及深静脉的分离更加容易，这也是外科手术过程中难度最大的一点。特别是肿瘤居于Galen静脉之下并长入三脑室, 最适用经幕下小脑上入路[4]。坐位是幕下小脑上入路最常用的手术体位，其可以通过重力作用从而使手术的切除简单化，且可以使手术区域静脉血流量减少。坐位手术最大的风险是空气栓塞[4]，由于坐位时包括静脉窦、导血管在内的头部静脉压下降，静脉出血减少，小的破口不易察觉。因此，从切开头皮、颅骨钻孔、硬脑膜、桥静脉到切除肿瘤的任何环节均有发生空气栓塞的可能。术中在行静脉操作剪断时，先行电灼处理，且术中行呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测，为防止空气栓塞提供有效的保障。PETCO2作为一种较新的无创监测技术，具有高度的灵敏性。PETCO2可反映病人的代谢、通气和循环状态，当发生空气栓塞时，肺灌流量减少, PETCO2表现为突然下降[5，6]。其他可能的相关风险发生较少，比如硬膜下血肿以及皮质塌陷。此种手术方式对于外科医生来说相对舒适。病人的体位可以在不同的手术方式之间互换，俯卧位和坐位相结合产生了Concorde体位，此体位可能在小儿病人中应用较多。

3.4 Poppen枕下小脑幕入路

幕上入路包括了枕下小脑幕入路以及经胼胝体入路。此种手术入路可以提供较广阔的肿瘤暴露空间，常常用于肿瘤向上生长或者向侧面生长的时候。此种手术治疗方式的缺点是遭遇叠压在肿瘤之上的深静脉，需要外科医生避免损伤。枕下小脑幕入路要求抬起、推开枕叶，但是一旦小脑幕分离，就会较好的暴露松果体区。经胼胝体入路要求牵开顶叶，且常要牺牲桥静脉来获得手术通道。

枕下小脑幕入路为Horrax在1937年被首次描述，被Poppen在20世纪60年代以及Jamieson在1971年经过改良，手术体位的选择包括坐位、俯卧位、concorde体位以及3/4俯卧位等，后者被多数人喜欢是源于其重力辅助的枕叶暴露。Ausman等报道了一种改良的枕-顶经小脑幕入路达到松果体区，在该手术入路中，体位为3/4俯卧位或者与地面呈45°。在这种手术方式中，相比其他手术方式，颅骨的枕下部分很容易被抬起，且骨瓣很容易被翻转，此种手术方式可极好的暴露松果体区，接近中脑、小脑蚓上部以及第三脑室，而且有更足够的空间接近胼胝体压部以及右侧脑室。他们在13例患者中应用了该体位，且发现其不仅具有之前别的手术方式的优势，且没有缺陷, 可降低坐位引起的气颅发生危险。他们不断的尝试此种手术方式，将枕叶以及胼胝体压部的损伤降到最低，且对视力以及语言的影响可以得到避免。枕叶损伤可能引起术后患者的同侧偏盲，而这种并发症常常在半坐位枕叶小脑幕入路术后[7，8]。坐位可以获得较清楚的手术区域，将静脉充血减轻到最低，避免手术过程中受到损伤。

总之，外科手术切除可以明显改善多数松果体肿瘤患者的临床预后，尤其是良性、低级别松果体肿瘤。而对于恶性生殖细胞肿瘤以及一些恶性松果体细胞瘤，手术切除的临床获益并未完全研究清楚，但可能是获益的。外科手术的进步，神经外科麻醉技术以及术后ICU管理的改善，显著降低了患者的病死率，明显改善了松果体区肿瘤患者的临床预后。但是，这些外科手术方式的选择还需要在远期的临床研究中得到进一步的发展，需要更多的临床经验以及更精确的判断。新型手术技术的发展，比如内窥镜检查术以及立体定位性放射外科手术可能会使松果体区肿瘤患者的临床预后得到越来越大的改善[9，10]。

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[编辑] 何勇

2016-07-10

国家自然科学基金(81571242)。

杨磊(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事神经外科临床工作；通信作者：吴明灿，773916832@qq.com。

R739.41

A

1673-1409(2016)36-0085-03

[引著格式]杨磊，张海燕，吴明灿.松果体区肿瘤的临床研究进展[J].长江大学学报(自科版),2016,13(36):85～87.