舒芬太尼的临床应用

郭宗锋（南通大学附属海安医院麻醉科，江苏海安　226600）

舒芬太尼的临床应用

郭宗锋
（南通大学附属海安医院麻醉科，江苏海安226600）

舒芬太尼；药效学；药代动力学；临床应用

舒芬太尼合成于1974年，属μ受体激动药，在所有阿片类制剂中，镇痛效应最强，率先在欧美等发达国家进入临床研究，通过静脉注射以达到麻醉的效果。随着近年来科学技术和医疗水平的迅猛发展，对舒芬太尼药理特性的研究不断深入，其临床适用范围在不断被发现与拓展。舒芬太尼的应用范围目前己扩大到全身麻醉手术、椎管麻醉的手术、区域局部麻醉，术后镇静镇痛等各个领域，在ICU中的应用也得到了普遍认可。本文对舒芬太尼的药理性质和最新的临床应用进行综述。

1　舒芬太尼的药代动力学特点

通过“三室模型”描述，舒芬太尼的分布时间很短，约需要1.4min，再分布的时间为17.lmin，半衰期长达164min，分布容积为1.7L/kg。舒芬太尼脂溶性较高，经静脉注射后短时间内能够在全身广泛分布。舒芬太尼在脂肪组织和肌肉组织中容易被清除，在脑组织中只有微量的非特异性结合，在体内不会产生明显的蓄积现象，因而镇静作用持续时间并不长，病人可以快速地从麻醉状态下苏醒。芬太尼的血浆蛋白结合率为80%，而舒芬太尼的血浆蛋白结合率为92.5%，二者的血浆蛋白结合率在治疗血药浓度范围内，与药物浓度无关，血浆pH值升高时，二者血浆蛋白结合率均降低；舒芬太尼和芬太尼均可以和血浆a1酸性糖蛋白(a1-AGP)结合，两种药物的结合率分别为83%和44%，而a1-AGP与芬太尼的结合比舒芬太尼更为疏松，这使得芬太尼在组织中可以更广泛地分布。

2　舒芬太尼的药效学特性

2.1镇痛作用舒芬太尼是μ受体激动剂，为强效的阿片类镇痛药，与阿片受体的结合具有特异性、可逆性和饱和性。有动物实验研究发现，舒芬太尼对于大鼠脑膜受体的亲和力为芬太尼的7-10倍，舒芬太尼特异性结合占总结合的92%。舒芬太尼有比较高的镇痛效价，可以达芬太尼的5-10倍。舒芬太尼主要作用于μ1受体，血浆浓度是芬太尼的1/7，因而代谢迅速，不易在体内蓄积，并且具有意识恢复快、恶心呕吐等麻醉副作用发生率低、对循环系统和呼吸系统影响小等优点。闫琦等[1]研究对比三组等效镇痛剂量的舒芬太尼、瑞芬太尼和芬太尼，应用于80例腹腔镜手术女性患者，发现舒芬太尼的镇静效果最强。目前，舒芬太尼的使用剂量非常广泛。麻醉中应用小剂量的舒芬太尼即可达到稳定血流动力学参数的效果，小剂量（0.5-2μg/kg）常用于短小手术的术中麻醉维持及麻醉诱导气管插管，＜1μg/kg的舒芬太尼可用于术前用药，以及门诊、日间手术的麻醉诱导；中等剂量（2-8μg/kg）可用于中等难度的一般手术的麻醉；大剂量（8-50μg/kg）多用于心胸外科、神经外科等难度较高的重大手术的麻醉。

2.2对呼吸功能的影响在所有芬太尼族类药物中，舒芬太尼镇痛作用最强、镇痛时间较长，对μ1型受体的选择性较高。舒芬太尼可造成胸壁肌肉僵直，引起气道阻力增加，从而抑制呼吸，并且舒芬太尼对呼吸功能的影响受用药剂量的限制[2-3]。与舒芬太尼镇痛作用的时间相比，其抑制呼吸的时间更短，阿片受体拮抗剂纳洛酮可拮抗此类呼吸抑制。与其它镇痛药物不同，舒芬太尼通过血脑屏障的速度很快，仅需很短时间即可形成有效血药浓度，镇痛效果快速、确切。Conti等[4]研究发现，连续静脉输注少量舒芬太尼可产生镇静效果，能减轻患者的不适感，在清醒状态下即达到一定的镇静程度，而不造成呼吸幅度、呼吸频率及呼吸模式的明显变化，并且对纳络酮的拮抗作用敏感。由于舒芬太尼在术后呼吸抑制的时间短暂，发生再吗啡化作用的概率很低，因此，应用舒芬太尼的患者术后呼吸易于管理，安全性高。

2.3对循环系统的影响静脉输注舒芬太尼时，患者血流动力学保持平稳，因此，舒芬太尼对老年病人和有循环系统基础疾病的病人尤为适用。舒芬太尼可减慢患者心率，减小体循环压力和心肌耗氧量，同时还可以降低心脏指数，但轻度增加左室舒张末期压[5]。舒芬太尼用药剂量较大时，会引起平均动脉压、心率和心脏指数轻度降低，但不会造成心肌抑制、心动过缓，因此，能保持循环功能稳定。舒芬太尼同样适用于全麻手术的诱导，可以有效抑制插管应激。马丽等[6]发现，舒芬太尼0.2μg/kg能提供最佳的喉罩插入条件，减轻喉罩刺激引起的的心血管反应，避免诱导期患者血流动力学的剧烈波动。

2.4对神经系统的影响和芬太尼类似，舒芬太尼可导致患者EEG振幅增大、频率减慢，EEG频率可减小至δ波，且作用效应和药物剂量密切相关。有实验发现，静脉注射15μg /kg舒芬太尼的心脏病患者，EEG先是以α波活动为主，3分钟后几乎全部变为持续的δ慢波。舒芬太尼引发的这种EEG反应具有可逆性，可以被纳洛酮拮抗。应用于全麻诱导时，舒芬太尼可以明显降低依托咪酯诱导期意识消失的半数有效剂量（ED50），增强依托咪酯的镇静效应。依托咪酯复合舒芬太尼时与单纯依托咪酯相比，半数患者入睡BIS值（BIS50）明显升高[7]。

3　舒芬太尼的临床应用

3.1心脏手术心脏外科手术围术期要维持血流动力学稳定，而麻醉诱导、气管插管可引起血流动力学波动，影响预后。经大规模的心脏手术临床试验证实，舒芬太尼具有起效快、无组胺释放、心血管系统功能稳定等优点。与等效剂量的芬太尼对比，舒芬太尼起效迅速，手术应激引起的激素水平变化及血流动力学改变小，发生呼吸抑制的副作用轻[8]。对于体外循环（CPB）下行心脏手术的患儿，舒芬太尼减轻心肌缺血再灌注损伤的效果优于芬太尼，而且还可缩短术后恢复时间，更适用于小儿心脏外科手术麻醉[9]。有研究发现，CPB心内直视手术可引起心肌缺血再灌注损伤，而阿片类药物是临床麻醉中常见的镇痛药，对心脏手术患者心肌有保护作用。对冠状动脉旁路移植术患者进行麻醉诱导时，2μg/ml血浆靶浓度的丙泊酚复合0.5μg/mg的舒芬太尼，可以达到良好的麻醉效果。

3.2妇产科短小手术舒芬太尼可在人工流产中合理应用。有报道发现，丙泊酚麻醉时复合小剂量的舒芬太尼，不仅能顺利完成手术，还能缩短患者的苏醒时间；此外，舒芬太尼还可抑制术后宫缩痛，明显改善患者的手术体验。颜洁等[10]认为，丙泊酚复合小剂量舒芬太尼可以提高宫腔镜检查术患者术后镇痛效果，减少术中丙泊酚用量；0.15μg/kg舒芬太尼复合2mg/kg丙泊酚用于宫腔镜检查术时，可以达到安全舒适的麻醉效果。近几年有研究发现，在产妇分娩时，经鞘内注射小剂量舒芬太尼可产生较好的镇痛效果，舒芬太尼在临床上的使用范围进一步扩大。临床上发现，5 μ g舒芬太尼复合2mg罗哌卡因用于分娩镇痛起效快，减少了产妇不良反应的发生，提高了产妇的满意度[11]。也有人指出，经过对足月孕产妇120例的分析，舒芬太尼可以经蛛网膜下腔用药，镇痛效果完善，与腰麻-硬膜外联合镇痛和硬膜外镇痛效果无差异[12]。

3.3全身麻醉在全身麻醉时，可先静脉推注一定剂量的舒芬太尼诱导，术中持续静脉滴注或间断追加相应剂量维持，舒芬太尼的用药剂量根据手术不同而不同，低剂量舒芬太尼应用于一般外科手术时，可以有效抑制各种应激。Derrode等[13]对比舒芬太尼和瑞芬太尼经靶控输注（TCI）应用于直肠手术患者时发现，两组拔管时间无明显差别，拔管后2小时舒芬太尼组VAS评分显著低于瑞芬太尼组，而瑞芬太尼组手术后使用累计镇痛药物更多。Mourisse等[14]采用靶控输注（TCI）丙泊酚复合舒芬太尼进行全身麻醉，在气管插管、手术切皮及切皮后5min时，患者NIBP及HR波动幅度均在±20%以内，发现舒芬太尼虽然对循环功能有轻微的抑制作用，但同时减轻了手术操作及气管插管造成的血流动力学波动，避免了血压、脉搏及心输出量的大幅度变化，没有发生严重的低血压和心动过缓等不良反应，麻醉效果非常满意。Ellsabeth等[15]将舒芬太尼复合丙泊酚应用于45例甲状腺切除术的患者，将患者BIS值维持在40-60，舒芬太尼效应浓度偏低时，患者容易出现高血压和体动反应；舒芬太尼效应浓度偏高时，患者容易出现较为明显的低血压。因此，认为0.3ng/ml效应浓度的舒芬太尼适用于气管插管，0.2ng/ml效应浓度的舒芬太尼适用于全麻术中维持。

3.4椎管内麻醉舒芬太尼可以安全应用于椎管阻滞，大部分作用在脊髓表面的阿片受体，常规剂量使用时，对循环功能的抑制小，很少发生呼吸抑制，并且椎管内应用舒芬太尼的镇痛强度是芬太尼的4-5倍。有研究发现[16]，脊髓背角阿片镇痛，主要经P物质相关的机制调节，可能与C传入末梢中的阿片受体被激活，限制了电压-门控性Ca2+内流，从而抑制了初级传入神经末梢释放兴奋性递质有关。舒芬太尼可以与布比卡因产生协同作用，通过上述机制产生节段性镇痛的效应，从而增强布比卡因用于硬膜外的麻醉效果。陈治军等[17]认为，舒芬太尼或芬太尼复合小剂量布比卡因用于老年患者腰麻安全可靠，舒芬太尼在感觉阻滞方面优于芬太尼。

3.5区域阻滞/局部麻醉有研究选择颈丛阻滞麻醉下甲状腺手术，以皮质醇变化判断疼痛刺激强弱，发现舒芬太尼抑制术中神经内分泌反应的效果明显强于芬太尼。与等效剂量的芬太尼对比，舒芬太尼可使应激性激素水平更稳定，术中血流动力学更平稳，镇静、镇痛效应更强，而用药后的呼吸抑制作用也更轻，因此，在临床中应用安全、可靠。在降低气管插管诱发应激反应方面，阿片类药物可适用于不同的患者，但对于需保留自主呼吸的慢诱导插管患者，需根据具体研究对象选择合适的靶浓度。局部麻醉中常常需要清醒镇静，除咪达唑仑和丙泊酚外，阿片类药物因具有较强的镇痛作用和一定的镇静作用，也用于中小手术的清醒镇静[18-19]。

3.6重症监护室舒芬太尼具有镇痛、镇静作用，在重症监护室中使用率也较高。ICU多数患者需要通过呼吸机辅助通气，加之各种引流管的刺激，以及常规监测设备的影响，导致机体长期处于应激状态，需要采取措施以缓解患者的疼痛和焦虑状态。根据患者病情的需要，可采用舒芬太尼通过推注泵持续静脉泵注，以长时间镇静[20]。Conti等[21]发现，对长时间使用压力限制呼吸模式的ICU患者，连续静脉泵注舒芬太尼0.2-0.3μg/kg/h，可以将患者镇静程度维持在Ramsay评分2-3分，而不会导致患者呼吸、循环系统功能发生明显改变。

3.7患者自控镇痛（PCA）近年来，舒芬太尼PCA在分娩镇痛和术后镇痛方面应用较多，镇痛效果良好。据国内外文献记载[22-23]，舒芬太尼配伍0.125%左布比卡因用于剖宫产术后PCEA时的适宜浓度为0.6 μg/ml,当使用0.8 μ g/ml的舒芬太尼时，患者皮肤瘙痒、恶心呕吐及心动过缓的发生率会增加。为了提高围术期的安全性和患者满意度，尚宇等[24]应用舒芬太尼2 μ g/h复合右美托咪定0.1 μg/kg/h为手术患者实施PCIA，获得了满意的镇静、镇痛效果。舒芬太尼和右美托咪定协同互补，降低了单一用药的不良反应，有利于患者循环系统的稳定。

4　舒芬太尼的不良反应

主要包括:①可发生典型的阿片样症状，注射部位偶有疼痛和瘙痒。②肌肉紧张性阵挛。③经椎管内用药时，可发生寒战、恶心和头晕，偶有尿潴留的发生。④可能出现不同程度的肌僵，可能与激动中枢受体有关，少数患者全身肌肉强直。⑤呼吸抑制，大多为一过性，此与用药剂量有关，在长时间输注后，其作用时间可延长而发生苏醒延迟，提示应注意舒芬太尼的合理用药。

5　小结

综上，舒芬太尼作为强效μ受体激动药，具有镇痛能力强、循环稳定性好、术后苏醒快、镇痛时间长、重复或持续输注无蓄积等优点，可根据手术的需要调整给药剂量和速度，因而在临床麻醉中广泛应用。同时，舒芬太尼还可以应用于ICU病人的镇静、镇痛，以及患者的自控镇痛，应用范围正在不断扩展。

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