腹腔镜胆囊切除术后疼痛的防治方法

杨书恒，黄平

(重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆　400016)



腹腔镜胆囊切除术后疼痛的防治方法

杨书恒，黄平

(重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆400016)

腹腔镜胆囊切除术后早期疼痛及远期慢性疼痛仍是一个值得关注的问题，其疼痛的程度及时间不尽相同，具有不小的个体差异。其疼痛的发生由多种因素引起。关于疼痛的防治方法需要在围手术期采取相应的措施以减轻患者的早期及远期疼痛，促进患者的快速康复。本文就腹腔镜胆囊切除术后疼痛的特点、原因和机制、防治方法等作一综述。

腹腔镜胆囊切除术；疼痛；原因和机制；防治方法

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已成为胆囊切除的金标准[1]。因其创伤小、恢复快、术后疼痛微弱及住院时间短等，较传统的开腹胆囊切除术具有明显的优势[2-3]，深受广大患者的喜爱，并逐渐在国内外普及。尽管LC具有上述优势，但在术后患者仍会经历24 h以内的急性疼痛，并且术后早期疼痛被视为是慢性疼痛的高危因素[4-5]。本文就LC术后疼痛的特点、原因和机制、防治方法等作一综述。

1　LC术后疼痛的特点

1.1疼痛因素

LC术后疼痛主要由以下几个因素引起，即腹部切口痛、内脏疼痛、牵涉痛[6-7]。一般情况下，腹部切口痛是患者最难以接受的，其次是内脏疼痛，牵涉痛对患者的康复相对最小[8]。急性疼痛多由腹部切口痛及内脏疼痛引起，而慢性疼痛多因患者下床活动后引起的肩背部牵涉痛。

1.2疼痛程度及时间

对于LC术后患者的疼痛程度，存在明显的个体差异，性别和年龄的差异影响患者的术后疼痛感觉。女性的痛阈较低，对疼痛的感受明显强于男性[9]。老年人由于感觉器官的逐渐退化，疼痛的敏感性也逐渐降低，术后的疼痛程度也相对较低[10]。Klarskov等[11]发现LC术后24 h之内，根据视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，患者的疼痛评分在4分左右。

LC术后患者疼痛的发生时间也存在不小的差异。多数患者于术后4～8 h出现较强的疼痛[8]。40%左右的患者于术后12 h出现肩背部疼痛[12]。3%～56%的患者在LC术后1周，甚至1年会出现远期的慢性疼痛，其机制目前尚不明确，目前研究主要考虑的因素是机械敏或热敏刺激[13-15]。

2　LC术后疼痛的原因和机制

2.1手术因素

相对于下腹部腹腔镜手术，LC术后患者的疼痛感更强烈，其原因在于LC术中戳卡的穿刺点多在上腹部，上腹部皮肤痛觉较下腹部敏感。剑突下切口多为主操作口，较大的结石取出困难时，需用止血钳等扩开切口深部组织，从而增加了患者术后剑突下疼痛感。LC术后切口疼痛多由于切口区域的疼痛敏化引起[16]。肋缘下切口多为安置引流管的位置，引流管的留置常常会给患者带来疼痛。另外，术中操作不甚引起的胆囊破裂，胆汁漏出波及胆囊三角、大网膜等区域，胆汁自身的化学刺激或胆汁中的细菌刺激腹腔脏器，引起疼痛。遂对于术中胆囊破裂、胆汁漏出时，应尽量用吸引器吸尽胆汁，并加用生理盐水反复冲洗胆汁渗出的区域。对于胆囊多发小结石，术中若反复牵拉挤压胆囊，有引起胆囊小结石掉入胆总管的可能，引起患者术后上腹部疼痛，术后需行经内镜逆行胰胆管造影加十二指肠乳头括约肌切开取石术取出胆总管结石。更有经剑突下切口取出胆囊结石时，结石不慎残留至皮下，患者术后反复主诉剑突下切口疼痛，需及时取出皮下残留结石，方能缓解患者疼痛。

2.2二氧化碳气腹因素

目前临床上LC多采用二氧化碳建立气腹。二氧化碳与腹腔内液体结合形成碳酸。一方面会对腹腔内神经产生损伤，从而引起疼痛；另一方面，碳酸的形成易导致腹腔内局部缺血[17]。二氧化碳气腹的建立使腹腔内压力升高，从而使膈肌抬升，进而使膈肌牵拉扩张，导致膈神经受损，神经内的血管阻塞缺血，引起炎症介质释放，从而引起疼痛[11,18]。高压的气体同时也使肝脏上抬，使膈肌与肝脏接触的压力增加，从而导致患者的肩背痛[17]。此外，碳酸作为一种弱酸性物质，具有一定的刺激性，会刺激膈肌，从而引起肩背部放射痛。

2.3术后消化道功能紊乱因素

患者术后出现腹痛、腹胀，偶伴有恶心、呕吐，可能与手术创伤应激及麻醉药物带来的副反应引起，术后常规给予抑酸护胃药物可预防，并待患者肛门排气排便后可缓解。对此，应嘱患者术后尽快下床活动，加速肛门排气排便[19]。

2.4炎症反应

气腹的建立本身就是一个创伤过程。在对LC术后腹膜组织作活检时发现，腹膜组织上有大量炎性渗出，血管和神经纤维的闭塞和断裂，并行细胞学检查发现同时伴有粒细胞浸润[20]。另外，二氧化碳气腹建立后引起的腹腔内高碳酸血症可能会使交感神经系统兴奋，从而激化局部炎症反应[17]。

3　LC术后疼痛的防治方法

3.1术前准备

术前做好疼痛宣教，稳定患者情绪，使之保持放松状态。有研究表明，高紧张情绪会使患者术后疼痛感增加[21]。吸烟患者术前应停止吸烟，对心肺功能较差的患者，术前应训练心肺功能，增强对手术的耐受，减少术后应激反应。术前告知患者应少食多餐，暂停高脂油腻食物，以高维生素，高蛋白，既富有营养又易消化食物为主。术前不应过早禁食禁饮，有报道发现[22]，术前过早禁食禁饮，加上手术创伤，会增加患者胰岛素抵抗，增加患者术后补液量，加重应激反应，术前6 h可开始禁食，2 h可饮糖盐水，以减轻术后口渴及饥饿感。

3.2术中措施

术中局麻药的应用：主要包括腹腔内局麻药应用及腹壁切口浸润。腹腔内麻药使用的部位多数为胆囊床、胆囊三角或肝十二指肠韧带或肝膈间隙等，应用方法包括喷洒、滴注或冲洗等，但应用前需将术中外漏的胆汁、出血及炎性液体渗出尽量吸尽后方可施行，以免影响镇痛效果。Barczynski等[23]认为，建立气腹前较建立气腹后注入局麻药效果更佳。Karaaslan等[24]则认为，术前注入局麻药较术后注入局麻药镇痛效果更有效。切口浸润的局麻药多为罗哌卡因或布比卡因，其浓度及剂量的选择尚未统一。浸润的时间选择也存在争论，Lee等[25]认为，术前或术后行切口浸润的效果无显著差异；有学者却认为术后给药镇痛效果更好。患者术后急性期疼痛往往表现为切口疼痛，疼痛较为局限，故常常不需要全身应用镇痛药物，大多数的学者认为，无论术前、术中及术后局部切口浸润应用局麻药，都能有效缓解患者术后切口疼痛，减少补救镇痛药物的使用，且局部用药引起的不良反应小，价格相对便宜，患者受益较高。

术中操作应尽量仔细轻柔，特别是在遇到肿大的胆囊取出困难时，切忌暴力作用，可适当延长切口取出，切口缝合尽量美观。不少术者在LC术后担心胆漏及出血情况发生，常规留置腹腔引流管，但有研究表明[26]，LC术后不需要常规安置引流管，安置引流管并不减少并发症的发生，而且延长了患者的住院天数，延长了患者恢复正常工作及活动的时间。

3.3术后防备

术后常规持续低流量吸氧，提高患者氧分压及氧饱和度，有利于二氧化碳及时吸收入血，减轻碳酸对腹腔内组织的伤害性刺激，并促进二氧化碳从血液中排出。术后鼓励患者早期进饮进食及下床活动，术后早期进饮进食能有效刺激胃肠道，促进胃肠道功能恢复，有利于切口愈合，减轻身心疲惫，这也是符合快速康复外科的要求。另外，快速康复外科的理念提倡，术中和术后减少补液量，有助于降低心肺疾病的发生，加速肠道功能恢复，提高患者术后生活质量[27-29]。术后长期卧床会使静脉血液淤滞，从而使深静脉血栓形成风险增加[30]。长期卧床也可造成呼吸道痰液不能顺利排出，严重者可导致肺部感染[31]。因此，应鼓励患者术后早期进饮进食及下床活动。

非麻醉性镇痛药的应用：曲马多作为一种人工合成的、非麻醉性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6 000，镇痛强度约为吗啡的1/8～1/10。该药不仅作用于μ受体，还能抑制中枢神经系统对5-HT和去甲肾上腺素的再摄取，提高5-HT和去甲肾上腺素浓度，从而使中枢兴奋性降低，抑制痛觉传导，达到镇痛效果[32-33]，因此可作为LC术后镇痛的药物之选。有研究显示[34]，在LC近结束时，观察组静注曲马多，对照组分别静注氯胺酮和生理盐水，观察患者术后疼痛比较及采用VAS评分，结果显示，曲马多组的术后疼痛评分均低于氯胺酮组和生理盐水组，表明曲马多能有效预防患者的术后疼痛，且3组不良反应发生率无明显差异。

非甾体抗炎药的应用：有研究表明[35]，LC术后使用阿片类镇痛药会带来不少副反应。非甾体抗炎药的应用能够减少阿片类药物的使用，具有很高的价值，并有逐渐取代阿片类镇痛药的趋势[36-37]。Papadima等[38]的有关非甾体抗炎药在LC术后镇痛方面的随机对照试验发现，将76例择期行LC的患者分为3组。A组术前静脉推注40 mg帕瑞昔布；B组术前静脉推注8 mg氯洛昔康；C组(对照组)静脉推注生理盐水。40 mg帕瑞昔布与8 mg氯洛昔康的剂量效果是等效的。分别在术后进入麻醉恢复室时、术后6 h、术后12 h采用VAS评分法对患者的疼痛进行量化评分。如果VAS评分大于5分，再给予患者注射哌替啶50 mg,并询问患者术后有无恶心、呕吐等不良反应。结果表明，帕瑞昔布组与氯洛昔康组术后VAS评分无差异，且低于对照组(P=0.047),帕瑞昔布组与氯洛昔康组哌替啶的需要量也显著低于对照组(P=0.018)。得出的结论是40 mg帕瑞昔布与8 mg氯洛昔康在LC术后镇痛效果相当，并优于安慰剂组。同时，氯洛昔康组部分患者出现呕吐现象，帕瑞昔布组无不良反应。这也表明相对于非选择性环氧酶抑制药，帕瑞昔布为一种选择性环氧酶-2抑制药，具有更好的胃肠道安全性。有研究[39]也发现了此优点。并且不影响血小板聚集，不影响出血时间[40]。还有研究发现，选择性环氧酶-2抑制药用于LC术后镇痛能减少患者因疼痛引起的惊醒，有助于恢复患者的正常活动水平[41]。

多模式镇痛：LC术后患者的疼痛时间、性质及程度多种多样，所以选择最适合其疼痛的镇痛方案尤为重要。单一的镇痛方式往往不能完全解决患者的疼痛。近年来，多模式镇痛方式被广泛应用于临床，所谓多模式镇痛就是指应用多种镇痛药物或应用多种镇痛方法，通过不同的作用效果达到镇痛目的，使患者尽可能的达到无痛感受。目前常用的多模式镇痛方法包括镇痛泵与非甾体抗炎药联合应用、切口浸润与镇痛泵联合应用、非甾体抗炎药与局麻药联合应用。这些多模式镇痛方法已广泛应用于临床，明显提高术后镇痛效果，得到患者及临床医生的一致好评。

总之，LC术后患者存在不同程度的疼痛，这种疼痛目前还不能得到有效的治疗[42]，具有很强的个体化差异。疼痛的原因及机制也错综复杂。单一的镇痛方式往往不能控制患者术后的疼痛，需要综合分析，从LC术后疼痛的发病机制出发，针对不同患者，制定个体化的镇痛方案，采用多种镇痛药物及多种镇痛方式，以达到镇痛药物的互补，从而减轻患者术后疼痛，提高患者的疼痛满意度及舒适度，加速术后患者的康复。将微创与快速康复理念的联合运用，以实现术后无痛的目标。而且可以提高患者生活质量，缩短平均住院日，也是日间手术顺利开展的重要部分。

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(学术编辑：李敬东)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The prevention and treatment of postoperative pain of laparoscopic cholecystectomy

YANG Shu-heng,HUANG Ping

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Early pain and long-term chronic pain after laparoscopic cholecystectomy is still a concern.The degree and the time of pain not the same and have a lot of individual differences.The pain is caused by many factors.Pain prevention and treatment of perioperative should be taken corresponding measures to reduce the patient’s early and long-term pain,promote the rapid recovery of the patients.The article is a review on characteristics of occurrence,causes and mechanism of postoperative pain,prevention and cure in the laparoscopic cholecystectomy.

Laparoscopic cholecystectomy;Pain;Causes and mechanism;Prevention and cure

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.045

重庆市科委面上项目(cstc2015jcsf10001-03)

2016-01-25

杨书恒(1990-)，男，硕士研究生。E-mail：455817531@qq.com

黄平，E-mail：huangpchina@sina.com

时间：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.090.html

1005-3697(2016)05-0777-04

R657.4

A