全腔镜乳房皮下腺体切除术联合腔镜前哨淋巴结活检术治疗早中期乳腺癌的技巧探讨

佘青,李有怀,程永刚,杨文强,王磊,李昭琦

(陕西省宝鸡市中心医院乳腺科,陕西 宝鸡　721008)



全腔镜乳房皮下腺体切除术联合腔镜前哨淋巴结活检术治疗早中期乳腺癌的技巧探讨

佘青,李有怀,程永刚,杨文强,王磊,李昭琦

(陕西省宝鸡市中心医院乳腺科,陕西 宝鸡721008)

目的：观察全腔镜乳房皮下腺体切除术联合腔镜前哨淋巴结活检术(SLNB)治疗早中期乳腺癌的近期疗效和安全性，探讨手术技巧。方法：选取行2～4周期TEC方案新辅助化疗方案的早中期乳腺癌患者63例为研究对象，实施腔镜乳房皮下腺体切除术联合腔镜SLNB，并对前哨淋巴结转移病例进一步行腔镜腋窝淋巴结清扫。记录术中前哨淋巴结活检结果、手术效果、术后并发症和复发、转移情况。结果：63例患者前哨淋巴结检出率100%(63/63)，获取前哨淋巴结1～8枚，平均(3.5±0.7)枚，其中32例SLNB阳性者行腔镜腋窝淋巴结清扫术。术后并发症主要为乳头部分坏死4例、3例皮下气肿。术后随访平均(7.6±2.1)个月，无局部复发和远处转移。结论：全腔镜乳房皮下腺体切除术联合SLNB治疗早中期乳腺癌安全可行，良好的操作空间、充分溶脂、保护乳头乳晕处皮肤和皮下血运是手术成功的关键。

乳腺癌;腔镜手术;皮下腺体切除;前哨淋巴结活检术

流行病学研究[1]显示，2012年全球范围乳腺癌新增病例约167万，死亡病例约52万，分别占全部女性恶性肿瘤患病的25%和14.7%，在中国，乳腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤第二位[2]。以往乳腺癌手术治疗包括乳腺癌改良根治术和乳腺癌保乳术，随着微创外科技术的发展，腔镜下腋窝淋巴结清扫、腔镜皮下腺体切除等腔镜辅助技术已逐步用于乳腺癌手术治疗中并取得较好的近期疗效[3]。另一方面，前哨淋巴结活检(SLNB)替代腋窝淋巴结清扫(ALND)已成为腋窝淋巴结(ALN)阴性早期乳腺癌患者标准治疗模式[4]。目前，腔镜乳房皮下腺体下切除联合SLNB报道相对较少，本研究观察63例行全腔镜乳腺皮下腺体下切除术联合SLNB治疗的乳腺癌患者近期疗效和安全性，旨在为乳腺癌规范化、个体化治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年12月至2015年1月宝鸡市中心医院乳腺科收治的早期乳腺癌患者63例为研究对象。入组标准：(1)穿刺活检确诊为乳腺癌，临床分期0～IIb期；(2)肿块直径<5 cm，经化疗后降至<3 cm，未与胸壁固定，肿瘤表面无酒窝征或橘皮征；(3)肿瘤距乳晕边缘≥3 cm，核磁共振成像显示病变距腺体边缘最近处>2 mm；(4)同侧腋窝无明显肿大、固定的淋巴结。排除标准：(1)肿瘤直径>5 cm，出现皮肤或胸肌浸润；(2)肿瘤引起的乳头内陷或偏斜；(3)侵犯乳头乳晕复合体或肿瘤距乳晕边缘<3 cm；(4)重度乳房下垂；(5)已明确癌细胞远端转移。63例患者均为女性，年龄22～57岁，中位年龄38岁；乳腺癌分期：0 期 4例，Ⅰ期 30例，Ⅱ期 29 例；病变部位：左侧33例，右侧30例；单发病灶57例，2个病灶者6例。肿瘤直径0.3～4.6 cm，平均(2.5±0.6)cm。患者术前均接受2～4个周期的TEC方案(多西他赛75 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+环磷酰胺600 mg/m2，每3周1次)。患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1溶脂、吸脂和手术空间建立患者取平卧位，气管插管全麻，患侧垫高15°～30°，患侧上肢外展90°并妥善固定，标记肿块位置和腺体切除范围。切口分别选在：腋窝、乳晕外上缘、乳头水平线上距乳房外侧缘1 cm处、腋前线上距乳房外下缘1 cm处。切口分别取0.5 cm，经上述切口于乳房皮下和乳房后间隙运用硬膜外穿刺针多点分层次注射脂肪溶解液200～500 mL(生理盐水200～250 mL、灭菌蒸馏水250 mL、2%利多卡因20 mL、0.1%肾上腺素1 mL)。注射后按摩乳房局部，均匀分布溶脂液，20 min后除乳晕切口分别置入负压吸引器充分吸脂。吸脂操作中，吸引头孔侧避免直接朝向皮肤和胸大肌，以免破坏皮下血管网和肌肉组织。抽吸后完毕后于腔镜下观察吸脂效果，确认吸脂充分后经吸脂孔置入10 mm Trocar，注入CO2建立操作空间，压力维持8～10 mmHg。

1.2.2SLNB于乳腺肿瘤周围实质内注射1%亚甲蓝4 mL，于15～20 min后，置入30°腔镜，在腔镜下先找寻着色的淋巴管，沿引流方向探查蓝染的淋巴结。使用电钩离断淋巴管和前哨淋巴结周围纤维结缔组织，操作过程中注意保护肋间臂神经。切除标本快速病理检查，对病理检查结果阳性者继续行腔镜下腋窝淋巴结清扫术，并记录清扫淋巴结数量及转移情况。

1.2.3全腔镜乳房皮下腺体下切除置入30°腔镜，依次置入分离钳和电凝钩。在腔镜监视下运用电凝钩切断、分离Copper韧带，经乳后间隙沿腺体边缘将腺体和胸大肌相连的筋膜游离并切除腺体。术中可采用超声刀止血，尽量避免破坏乳晕皮下血管网。术中剪取肿瘤上方皮下组织和乳头乳晕复合体下方组织，行快速冰冻切片检查。腺体完全游离取出后，腔镜下检查确保手术野无渗血，取出腔镜和Trocar，放置引流管，并连接负压引流瓶，运用医用胶布妥善固定。

1.2.4术后处理和随访术后密切观察乳头、乳晕处血运情况，妥善置管护理。根据术中、术后病理检查实施辅助治疗(化疗、放疗、内分泌治疗等)。除常规复查，患者需行双侧锁骨及腋窝区超声检查，发现异常淋巴结需再次行活检手术，浸润性癌症患者建议每年行1次骨扫描检查。

1.3观察指标

记录术中前哨淋巴结活检结果、手术效果、手术并发症和乳腺癌症复发、转移情况。

2　结果

2.1SLNB结果

63例患者前哨淋巴结检出率100%(63/63)，获取前哨淋巴结1～8枚，平均(3.5±0.7)枚。其中32例患者病理检查阳性，提示存在癌转移进而行腔镜腋窝淋巴结清扫术。术后对阴性患者前哨淋巴组织行连续石蜡切片病理检查，2例(6.5%)为阳性。

2.2全腔镜乳房皮下腺体下切除手术效果

患者手术时间41.1～117.3 min，平均(75.6±23.1)min；术中出血量30～150 mL，平均(84.2±25.1) mL。术中冰冻切片检查显示肿瘤表面组织和乳头乳晕后方组织未出现癌浸润。术后病理结果：早期浸润性导管癌51例，早期浸润性小叶癌7例、管状腺癌3例和导管内癌2例。术后引流时间3～8 d，引流量82～331 mL，平均(137.4±21.2) mL。

2.3术后并发症和随访结果

患者术后胸部伴有不同程度的胀痛不适，1周后缓解，未发生上肢感觉和运动功能障碍。3例患者出现皮下气肿，于3 d后自行吸收；2例患者出现轻微皮下积液，经调整引流管后改善；4例患者术后乳头部分坏死，换药后结痂并于1个月后自行脱落。所有患者均无明显皮下出、乳房皮肤坏死、切口部位感染等其他严重并发症发生。术后随访3～12个月，平均(7.6±2.1)个月，未见局部复发和远处转移。

3　讨论

腔镜技术具有切口小、创伤轻微、术后恢复迅速等优势，已广泛应用于外科恶性肿瘤的治疗中。另一方面，乳腺癌治疗中，完整乳房皮下腺体切除在保留乳头乳晕复合体的同时，并不增加癌症复发率[5-7]。因此，利用腔镜技术完成乳房皮下腺体切除在保证改良根治术等传统手术相同的近期疗效和远期生存率外，为术后乳房重建创造良好条件，更注重美容效果[8-9]。本研究通过充气法建立腔镜操操作空间，手术视野深度和广度优于直视下手术，术中清晰观察到吸脂后腺体便面Cooper韧带与皮肤、腺体边缘与周围筋膜相连并顺利切除，避免了手术瘢痕的牵拉，更易于保护肋间臂神经[10]。有研究提示，腔镜下乳房腺体切除对术后上肢感觉和运动功能受累较轻、淋巴水肿发生率显著降低[11]。乳腺癌腔镜皮下腺体切除术适应证更宽，尤其是对于多中心病灶更具优势，同时术前溶脂使得手术野血管收缩，术中电凝钩、超声刀等操作降低了术中出血量。此外，为了避免癌组织残留，本研究排除了肿瘤表面橘皮征、乳头偏斜内陷的患者，术中严格遵守腔镜操作下无瘤原则，彻底清除肿瘤表面脂肪组织，同时术中冰冻切面检查明确表面皮肤、胸肌和乳头乳晕区无癌组织浸润或残留。但乳头乳晕后方操作中应适当保留少量腺体，以避免破坏皮下血管网和周围皮肤，降低乳头乳晕坏死风险。本研究中术后并发症主要为2例乳头部分坏死，可能和皮下腺体切除破坏了腺体自身血运，导致乳头区域血供欠佳所致。

腋窝淋巴结状态和乳腺癌预后密切相关，常用于指导术后辅助治疗决策。研究[12]提示新辅助化疗后行SLNB是初诊为临床淋巴结阴性(cN0)女性患者鉴别腋窝淋巴结病灶的可靠手段，但对于临床淋巴结阳性(cN+)患者，SLNB因存在较高假阴性率而存在争议。另一方面，常规术中冰冻切片尚不能检测SLN微转移，敏感性相对较低[13]，本组仅1例(6.7%)出现假阴性，低于郑刚等[14]系统评价研究中报道的10.0%(示踪剂为单纯燃料法)，但本研究样本含量较小，且未进行免疫组织化学检测，尚需进一步研究证明。此外，杨奔等[15]指出可通过严格入选指征、规范操作、提高医师操作熟练程度来降低SLNB假阴性率。

综上所述，全腔镜乳房皮下腺体切除术联合腔镜前哨淋巴结活检术治疗早期乳腺癌安全可行，建立良好的操作空间是手术成功的关键，除充分溶脂外，术中应仔细辨认皮瓣和腺体的分界，避免损伤乳头乳晕处皮肤和皮下血运。后续研究可以通过扩大样本、延长随访期以探讨两种腔镜技术联合操作的远期效果和手术适应证。

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(学术编辑：高砚春)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Surgery management of endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and sentinel lymph node biopsy in treatment of early and medium stage breast cancer

SHE Qing,LI You-huai,CHENG Yong-gang,YANG Wen-qiang,WANG Lei,LI Zhao-qi

(DepartmentofGalactophore,BaojiCentralHospital,Baoji721008,Shaanxi,China)

Objective：To observe the clinical efficacy of endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and sentinel lymph node biopsy (SLNB) in treatment of early and medium stage breast cancer, and to discuss related surgery management.Methods：A total of 63 patients with early and medium stage breast cancer were given endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and SLNB after 2-4 cycles TEC neoadjuvant chemotherapy before operation,and node metastasis cases further endoscopic axillary lymph node dissection for sentinel lymph.The results of sentinel lymph node biopsy,surgical efficacy,complication,recurrence and metastasis of cancer were recorded and analyzed in surgery. Results：The identification rate of sentinel lymph node was 100%(63/63),with an average of (3.5±0.7) nodes (1-8) .Axillary lymph node dissection was performed in 32 cases with positive SLNB.The main complications were partial nipple necrosis in 4 cases and subcutaneous emphysema in 3 cases.With an averaged (7.6±2.1) months of follow up,none of patients had recurrence or metastasis of cancer.Conclusion：Endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and SLNB is feasible and safe in treatment of early and medium stage breast cancer.Proper operation space,sufficient fat-dissolving and carefully protection on the nipple areola skin and subcutaneous blood circulation is the key to successful operation.

Breast Cancer;Endoscopic Surgery;Subcutaneous mastectomy;Sentinel lymph node biopsy

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.038

2016-06-28

佘青(1982-)，女，主治医师。 E-mail：Sheqing01@163.com

时间：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.076.html

1005-3697(2016)05-0756-03

R737.9

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