肥胖2型糖尿病中医治疗中的误区
2016-03-24雷枭
雷枭
(川北医学院附属医院中医科,四川 南充 637000)
肥胖2型糖尿病中医治疗中的误区
雷枭
(川北医学院附属医院中医科,四川 南充637000)
目前中医治疗肥胖2型糖尿病仍然受传统中医消渴的辨证论治模式的影响,主要采用清热养阴的方法,大剂量使用清热泻火药,治疗上存在误区,严重影响了中医治疗该病的疗效。肥胖2型糖尿病现代辨证论治与传统消渴迥异,其核心病机是脾胃亏虚、本虚标实,治疗时以健脾益气药为主,灵活加减才能收到好的疗效。
肥胖2型糖尿病;中医治疗;消渴;误区;健脾益气药
随着国家经济的发展,生活、工作节奏的加快,少动多坐生活方式的泛滥,糖尿病的患病率越来越高。最新研究表明,中国糖尿病的患病率高达11.6%,糖尿病前期的患者更是达到了50.1%[1]。糖尿病患者中90%以上是2型糖尿病(type two diabetes mellitus,T2DM),其中80%以上超重或肥胖。肥胖与2型糖尿病有密切的联系,肥胖人群罹患糖尿病的几率远高于非肥胖人群,BMI≥24者的T2DM的患病率为BMI在24以下者的2.0倍,BMI≥28者的T2DM 患病率为BMI在24以下者的3.0倍[2]。肥胖T2DM属于中医消渴的范畴,中医药治疗有悠久的历史和较好的疗效,但在临床治疗用药时存在一些误区,亟需改进。
两千多年前中医就认识到肥胖人易患消渴,《素问·奇病论》云“此人必数食甘美而多肥,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”在疾病的初期醇酒厚味过甚,脾胃功能尚可运化,气血生产过多则形成肥胖,此阶段相当于西医的代谢综合征。若继续过食肥甘超过脾胃运化功能则积热内蕴,消谷耗液,损伤脾胃,耗气伤阴,发生消渴。此时脾胃气机郁滞,升降乖逆,水谷运化失常,痰湿积聚体内化为膏脂,则体重渐增而气力日衰。故《素问·阴阳应象大论》曰:“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。”肥胖T2DM患者在先天禀赋不足的基础上,初期因饮食不节、情志不遂导致胃火炽盛,此“壮火”、“病理之火”消灼元气,耗气伤津,戕伐脾胃,久则由实致虚,变证百出。《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,消渴患者本已脏腑虚弱,而五脏中脾胃为后天之本、气血生化之源,负担最重,加之“饮食自倍,肠胃乃伤”,故肥胖T2DM患者最易损伤脾胃。对此李东垣在《脾胃论》中也有深刻的认识:“胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥。脾胃俱虚,则不能食而瘦。或少食而肥,虽肥而四肢不举[3]。”近代医家张锡纯认为:“消渴一证,古有上中下之分,谓皆起于中焦而及于上下[4]。”治疗消渴时非常注意顾护脾胃,常以黄芪、山药、鸡内金、葛根等药治疗。高雅文等[5]认为本病因嗜食肥甘厚味,脾运失健,聚湿生痰,痰湿壅结,形成肥胖,病机关键是脾虚湿阻,治疗时以健脾为主。广东省中医院内分泌科一项纳入263例患者有关超重及肥胖T2DM 患者治疗中药用药规律分析的研究也表明,用药频次较高的中药为:茯苓、黄芪、白术、生地黄、党参;居于前列的为补气药、清热药、利水渗湿药及活血化瘀药[6]。由此可见脾胃功能虚弱是肥胖T2DM的病机核心,临床治疗时应以调理中焦为主而采用健脾益气的方法。
目前,中医治疗T2DM仍沿用消渴病的模式,认为主要病机是阴虚燥热,治疗以养阴生津、清热润燥为基本原则,大都使用清热药、滋阴药[7],对于肥胖T2DM的治疗也习惯性地使用此种方法。中国在改革开放前的几千年里由于经济落后,人民生活水平普遍低下,肥胖的发生率低,糖尿病的发病率亦远远低于现在,以前的糖尿病使用中医消渴辨证模式治疗采用清热养阴有较好的疗效,但中医治疗强调三因治宜,三消模式已不适应肥胖T2DM的治疗。临床上体检普遍只查空腹血糖而不查餐后血糖,更不会化验糖化血红蛋白和胰岛素,加之大部分中国人缺乏保健意识,很多肥胖T2DM患者在诊断为糖尿病时实际上血糖超过正常已几月或几年了,有些患者甚至出现了糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、中风等并发症时才得以诊断。肥胖T2DM患者在发病初期确实会有一部分患者属于肺胃热盛,短时间使用清热泻火药可有效控制病情、缓解症状。大部分肥胖T2DM患者虽然形体肥大,但食量并不超过常人,多伴有乏力神疲、腹胀便秘、身困肢肿、舌淡嫩、脉细弱等脾虚表现,可兼夹少许口干、口苦、舌红、苔腻等实证表现,属于本虚标实,且以虚为主。治疗时应用健脾益气药物为主,根据不同情况加用滋补肝肾、清热养阴、化痰利湿、活血通络之品才有好的临床疗效。
健脾益气药包括黄芪、白术、山药、人参、党参、茯苓等,临床使用时常加葛根、鸡内金、苍术,具有健脾利湿助运、益气畅中生津之功,在肥胖T2DM的治疗中运用广泛,合理的配伍可极大地提高疗效,体现中医辨证施治的优势,使患者受益。现代药理研究显示黄芪对DM有明显效用。鲁瑾等[8]证实,黄芪煎剂可使 TNF-α 所致 IR 大鼠的胰岛素敏感性明显升高。郑彩云等[9]研究也显示茯苓多糖有明显降血糖及抗脂质过氧化作用。现代研究[10]发现山药多糖可保护受损的胰岛细胞,增强胰岛素分泌功能,降低胰高血糖素的水平。
1 健脾益气药与清热生津药物配伍使用
此种配伍用于辨证为气阴两虚兼胃热伤津,患者常常为新病,表现为面红,不耐劳作,精力较往昔不足,知饥能食腹胀,口干、口苦喜饮或饮水不多,大便或秘或溏,舌红,苔薄白或黄腻,脉细无力,或滑实有力。常用七味白术散合玉女煎加减以益气健脾、清热养阴,处方时黄芪、白术、山药、麦冬、沙参等健脾益气养阴药剂量以不超过20 g为宜,但石膏、知母、黄连、生地等清热之品亦要稍稍与之,以不超过15 g为度,且只能短期使用,中病即止。如此,既能建运中州以溉四旁而助祛湿清热,养阴生津、苦寒清热亦不碍脾伤胃,相得益彰。黄连降糖的药理研究很多,Lu等[11]研究发现黄连含有的小檗碱可以显著升高糖尿病大鼠血浆胰高血糖素样肽-1水平,并提高胰高血糖素原mRNA的表达,增加胰腺中β细胞数量;有临床研究[12]亦证明,应用小檗碱对2型糖尿病患者进行治疗,可以明显降低病人的空腹和餐后血糖,提高胰岛素敏感指数,降低空腹胰岛素水平、TG和低密度脂蛋白(LDL-C)等。结合现代药理研究,少量适当辨证使用黄连、知母等清热药治疗肥胖糖尿病可增进疗效,但临床上很多中医宗“阴虚火旺”病机,一味大剂量地使用清热泻火药,黄连、黄芩、石膏、知母动辄30g以上,戕伐阳气、冰伏脾胃,热虽清除而中焦大伤。血糖不降或虽暂时下降旋即上升,同时患者感到饮食无味、乏力神疲,甚至腹痛呕吐腹泻,后患接踵。
2 健脾益气药与化痰利水药物的配伍使用
此种配伍用于脾虚痰阻、水湿内盛,患者多为久病,形体肥胖,体重不易下降,乏力神疲多寐,不饥食少腹胀,肢体困重或肿胀,便秘或腹胀便溏,舌淡嫩或淡胖,苔薄白或白腻,脉或细或濡或滑。常用六君子汤、平胃散加减,药用黄芪、白术、山药、茯苓、葛根、鸡内金、陈皮、苍术、厚朴、半夏、丹参、荷叶、赤小豆、山楂等,共奏健脾益气、化痰利湿之功。本方黄芪、白术、山药等健脾药需使用30 g以上的大剂量,经过辨证加减,可连续服用3个月以上,既可缓解症状,又可逐渐减轻体重,减少降糖西药的剂量。
3 健脾益气药与滋补肝肾药物的配伍使用
此种配伍用于脾气亏虚、肝肾不足的患者,多为病程较久或年老体弱者,表现为乏力神疲头昏,腰膝酸软,视物昏花,耳鸣,饮食如常或进食虽少而体重不减,便秘或腹泻,夜尿频多,舌淡嫩,苔薄白,脉细弱。治宜健脾益气、滋补肝肾,以大补元煎合四君子汤加减,药用黄芪、白术、山药、葛根、鸡内金、人参、枸杞、杜仲、五味子、北沙参、黄精、熟地、桑椹、鸡内金等,本方药性平和,先后天同补,口感酸甜,患者乐于接受,可长期加减服用,也可加工成散剂,服用更方便,且节约药材、降低病人开支。
4 健脾益气药与活血通络药物的配伍使用
肥胖T2DM患者少动而气滞血瘀,过食肥甘而土壅木郁、脾虚失运,气机不畅,水湿痰脂停滞体内,气血流通不畅,血阻络滞,故活血通络药物的使用可贯穿于疾病的始终。常使用黄芪、白术、红花、山楂、葛根、鸡内金、桑枝、忍冬藤、丹参、川芎、皂角刺、桂枝、细辛等药。如瘀血症状轻,则使用山楂、丹参、川芎。如瘀阻经络较重,肢体麻木疼痛,则使用皂角刺、桂枝、细辛、桑枝、忍冬藤,冷痛加重细辛、桂枝剂量,灼痛加重忍冬藤剂量。
总之,笔者在长期的临床实践中体会到以健脾益气为主的方法治疗肥胖T2DM切中核心病机,以补为主,兼顾祛邪,在饮食控制、运动锻炼、情志条畅的基础上与降糖西药相配合可中西医互补,取得意想不到的效果,可大大减少降糖西药的剂量和不良反应,使三分之一的病人体重恢复正常,即使体重不减亦能改善症状、提高生活质量。
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(学术编辑:牛彩琴)
Misunderstandings of TCM treatment to type two diabetes mellitus accompanied with obesity
LEI Xiao
(TraditionalChineseMedicineDepartment,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)
Effect of the Chinese medicine treatment of type two diabetes mellitus accompanied with obesity is still affected by xiāo kě (wasting-thirst) of traditional Chinese medicine.In most cases, clearing heat and nourishing yin method was adopted and herbs with clearing heat and purging fire properties were given to those patients,treatment exist misunderstandings,serious impact on the effect of treating the disease in TCM.This disease increased rapidly in recent times,was totally different from wasting-thirst recorded in ancient times.Its core mechanism was spleen-stomach deficiency (root deficiency) with external excess,and the treatment should be based on reinforcing spleen and nourishing qi,flexible addition and subtraction can receive good effect.
Type two diabetes mellitus accompanied with obesity;TCM treatment;xiāo kě;Misunderstandings;Medicine for reinforcing spleen and nourishing qi
10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.018
四川省教育厅重点项目(16ZA0225)
2015-11-04
雷枭(1975-),男,博士,副教授。E-mail:18990837256@163.com
时间:2016-10-2511∶31
http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.036.html
1005-3697(2016)05-0687-03
R255.4
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