眼表重建手术治疗伴睑球粘连的复发性翼状胬肉

谢敏，赵敏，羊薇，夏仁春，付光碧

(1．德阳市人民医院眼科，四川 德阳　618000；2．重庆医科大学附属第一医院眼科，重庆　400016)



眼表重建手术治疗伴睑球粘连的复发性翼状胬肉

谢敏1，赵敏2，羊薇1，夏仁春1，付光碧1

(1．德阳市人民医院眼科，四川 德阳618000；2．重庆医科大学附属第一医院眼科，重庆400016)

目的：观察根据复发性翼状胬肉睑球粘连严重程度选择不同眼表重建术式的临床效果。方法：对59例59眼伴睑球粘连的复发性翼状胬肉患者，在切除翼状胬肉及睑球粘连瘢痕组织基础上，联合应用带角膜缘干细胞的自体结膜移植、板层角膜移植、口唇粘膜移植、羊膜移植等多种手术方式进行眼表重建。分别观察翼状胬肉及睑球粘连复发情况、移植片情况以及并发症。结果：经过6～38个月随访观察，翼状胬肉复发4例(4眼)(6.78%)，睑球粘连术后评级为优者44例(44眼)(74.58%)，良者13例(13眼)(22.03%)，差者2例(2眼)(3.39%)，总有效率96.61%。结论：根据复发性翼状胬肉睑球粘连严重程度选择不同眼表重建术式可取得较为满意的临床疗效。

复发性翼状胬肉；睑球粘连；口唇粘膜；角膜缘干细胞；板层角膜移植

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，其治疗主要为手术切除，但切除后复发率较高，甚至并发睑球粘连，严重影响患者视功能和美观，其治疗具有一定难度。我院自2008年1月到2014年12月对59例59眼伴睑球粘连的复发性翼状胬肉患者在切除翼状胬肉及睑球粘连瘢痕组织基础上，分别应用带角膜缘干细胞的自体结膜移植、板层角膜移植、口唇粘膜移植、羊膜移植等多种手术方式进行眼表重建，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组59例(59眼)，男性14例(14眼)，女性45例(45眼)，年龄35～79岁，均为接受翼状胬肉切除术后伴睑球粘连的复发性翼状胬肉患者。其中35例(35眼)既往接受过1次手术；17例(17眼)接受过2次手术；7例(7眼)接受过3次及以上手术。所有病例翼状胬肉均位于鼻侧，覆盖角膜范围2～7 mm；睑球粘连部位：仅累及下睑41例(41眼)，仅累及上睑8例(8眼)，同时累及上、下睑10例(10眼)。本次手术距上次手术时间均在1年以上。本组所选病例睑球粘连均累及角膜，即睑球角膜粘连，粘连程度根据文献[1]中的标准，52例(52眼)为Ⅲ度，7例(7眼)为Ⅳ度。

1.2手术方法

由于翼状胬肉浸润角膜深度不同，睑球粘连病变程度及累及范围不同，灵活选择不同手术方式联合进行眼表重建手术。在切除翼状胬肉及睑球粘连病变瘢痕组织基础上，联合应用带角膜缘干细胞的自体结膜移植、口唇粘膜移植、板层角膜移植及羊膜移植。对单纯累及上睑或下睑的，多采用带角膜缘干细胞的自体结膜移植或加口唇粘膜移植；对同时累及上下眼睑的，此种病例一般为多次反复手术，胬肉在角膜上浸润较深，结膜缺损范围广，多采用带角膜缘干细胞的自体结膜移植+口唇粘膜移植+板层角膜移植+羊膜移植。

1.2.1复发性翼状胬肉切除、睑球粘连分离(1)自胬肉头部前0.5 mm透明角膜上作浅板层切口，从角膜上完整剥除胬肉到角膜缘后继续剖切分离至穹窿部，留上皮层作睑结膜及穹窿结膜，剪除胬肉下巩膜表面瘢痕结缔组织使眼球活动自如。(2)对胬肉浸润较深者，用适当型号的环钻在正常角膜与病变角膜组织间垂直切透1/2～3/4角膜厚度，逐层剖切变性组织和新生血管直至角膜置床透明。

1.2.2移植片制作(1)板层角膜：选取比制作置床大0.25 mm的环钻，根据置床的形状及大小、深度制作带角膜缘的板层角膜植片。(2)带角膜缘干细胞的自体结膜：取同侧或对侧颞上方带角膜缘干细胞的自体结膜，所取组织包括角膜缘内1 mm透明角膜浅板层组织、其后1～2 mm巩膜固有层及角膜缘后一定宽度的结膜，所取植片较置床稍大，但角膜缘后结膜切取宽度不得超过8 mm，角膜缘不超过1个象限。(3)口唇粘膜：根据睑结膜及穹窿结膜缺损大小在下唇切取较缺损面积大20%的唇粘膜，修剪成薄片待用。(4)羊膜制备[2-5]：手术所用的羊膜均源自剖宫产产妇，产前排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、淋病及人类免疫缺陷病毒感染；严格按照无菌操作原则进行取材。羊膜取出后用含抗生素的生理盐水冲洗，剪成6 cm×8 cm大小，浸泡于纯甘油中，-20℃保存待用。

1.2.3缝合(1)板层角膜移植：将制作好的板层角膜植片上皮面朝上覆盖于置床上，10-0尼龙线间断缝合，缝合时需先对合角膜缘，并在两处角膜缘先分别各缝合一针。(2)带角膜缘干细胞的自体结膜移植：将制作好的带角膜缘干细胞的自体结膜上皮面朝上、角膜缘侧对角膜缘侧覆盖于患眼结膜创面，10-0尼龙线带浅层巩膜间断缝合固定。(3)口唇粘膜移植：将从胬肉上分离下的结膜向下和(或)上推移代替睑结膜及穹窿结膜，用1号丝线褥式缝合固定于眶骨膜，皮肤面垫胶垫打结。如从胬肉上分离下的结膜较小，不能完全覆盖睑结膜及穹窿结膜创面，则行口唇粘膜移植。将切取的薄层口唇粘膜上皮面朝上，覆盖于眼睑背面替代缺损的睑结膜，穹窿端反折与带角膜缘干细胞的自体结膜植片的结膜侧或羊膜植片的穹窿侧对合间断缝合，用1号丝线做1-3对穹窿加深缝线固定于皮肤面。(4)羊膜移植：取同剩余创面大小的羊膜覆盖于创面上，尽量带浅层巩膜与周围残存结膜、带角膜缘干细胞的自体结膜植片的结膜侧、睑结膜或口唇粘膜创面对合间断带连续缝合。

1.3术后处理

术后术眼点典必殊眼膏，单眼加压包扎，隔日换药。对单纯行带角膜缘干细胞的结膜移植者，加压包扎2 d后打开点眼；对同时行口唇粘膜移植、羊膜移植、板层角膜移植者，常规加压包扎1周。打开后如眼表上皮未完全修复，点可乐必妥眼液、贝复舒眼液、羟糖苷眼液，待眼表上皮完全修复，荧光素染色阴性后，停用贝复舒眼液，加用氟米龙眼液点眼，之后逐渐减量；行板层角膜移植者，局部加用典必殊眼液点眼。两周后拆线。

1.4随访及疗效评价

术后随访至少半年。主要随访指标：翼状胬肉及睑球粘连复发情况、移植片情况以及并发症。

翼状胬肉切除后疗效评价标准[6]：愈合：手术区光滑洁净，结膜平整无反应，角膜创面上皮覆盖，无新生血管和纤维组织增生。复发：局部结膜长期充血明显，局部组织增厚并有带血管组织及胬肉组织侵入角膜缘内增生。

睑球粘连分离后眼表面重建效果的评价依据[2]：(1)优：睑球粘连分开，球结膜、穹窿结膜及睑结膜重建满意，眼球转动基本上恢复正常。(2)良：穹窿结膜部分缩窄，局部睑球粘连复发，但比术前明显好转，眼球运动轻度受限。(3)差：睑球粘连大面积复发，结膜穹窿部非常浅窄甚至消失，粘连组织和角膜相粘，眼球运动明显受限。

2　结果

2.1一般情况

本组59例(59眼)中，单纯行带角膜缘干细胞的结膜移植者13例(13眼)；行口唇粘膜移植联合带角膜缘干细胞的结膜移植者28例(28眼)；行口唇粘膜移植、羊膜移植联合带角膜缘干细胞的结膜移植者11例(11眼)；行板层角膜移植、带角膜缘干细胞的结膜移植、羊膜移植及口唇粘膜移植者7例(7眼)。所有病例经过6～38个月随访观察，翼状胬肉复发4例(4眼)(6.78%)；睑球粘连术后评级为优者44例(44眼)(74.58%)；良者13例(13眼)(22.03%)；差者2例(2眼)(3.39%)。总有效率96.61%。

2.2移植片情况

59眼行带角膜缘干细胞的自体结膜移植者均与表面贴覆良好，对合整齐；46眼行口唇粘膜移植及18眼行羊膜移植者，术后早期均未见脱落和溶解，与基底贴覆良好，术后1周内其为灰白色、轻度水肿，之后口唇粘膜逐渐血管化变红润，羊膜逐渐恢复透明，随访后期，位于睑结膜和穹窿部的口唇粘膜植片较周边组织略厚且鲜红，而未复发的羊膜植片有细微的新生血管长入，不能与正常的结膜组织区分；7眼行板层角膜移植者其中6眼(85.71%)角膜植片基本透明，无胬肉复发。

2.3并发症

所有病例均未出现移植排斥反应、角膜上皮延迟愈合、感染等并发症。

3　讨论

翼状胬肉是眼科的常见病、多发病，当胬肉侵入角膜后，由于牵拉产生散光，继续生长遮蔽瞳孔后造成视力严重障碍[7]。复发性翼状胬肉再次手术后复发率更高，睑球粘连又是一种难治性眼表疾病，因而伴严重睑球粘连的复发性翼状胬肉临床治疗相对困难。

角膜缘干细胞位于角膜缘基底部，其增殖、分化及细胞的向心性移行修复，能稳定受损角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉形成[8]。有研究认为，翼状胬肉的形成与角膜缘干细胞变性和缺乏密切相关[9-10]。角膜缘干细胞移植术通过移植的组织，一方面恢复胬肉切除处的角膜缘组织缺损；另一方面补充干细胞数量，其增生和移行使角膜上皮修复，恢复了眼表的完整性，并且阻止结膜上皮和新生血管长入角膜，从而达到阻止翼状胬肉复发的目的。有报道[11]自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的复发率为3%，本研究中患者的复发率为6.78%，较文献略高，这可能与实验选择的病例均为复发性翼状胬肉有关。

结膜具有弹性好，愈合率高，无瘢痕和色泽好等优点，是解决睑球粘连，重建结膜眼表最理想的移植物，但自体结膜的取材往往受到较大限制，特别是重度睑球粘连患者，自体结膜更是严重不足。口唇粘膜和羊膜作为结膜的替代物已广泛应用于睑球粘连的治疗中[12-15]。研究表明[3]，自体唇粘膜具有完整粘膜上皮，抗干燥能力强，相互接触不易发生粘连，容易存活；而羊膜移植是一种基质移植，移植后上皮很快发生脱落，暴露出裸露的羊膜基质，需经过较长时间才能通过残存的结膜上皮细胞扩增移行后获得上皮化。眼睑和眼球紧密接触，用于重建睑、球结膜的植片在术后相互接触摩擦，因此在中、重度睑球粘连的治疗中，唇粘膜移植较羊膜移植效果更好，但唇粘膜移植后会出现肥厚、鲜红的腺样外观，病人较难接受。本组病例中，睑球粘连分离后，我们尽量利用胬肉上的结膜向上、(或/和)向下推移代替睑结膜及穹窿结膜，若胬肉小，不能完全覆盖睑结膜和穹窿结膜，则行口唇粘膜移植代替睑结膜及穹窿结膜；球结膜尽量应用自体结膜移植，若不足再用羊膜修补。此种手术方法，只要唇粘膜植片能存活，如未行羊膜移植，睑、球结膜双面上皮均完整；如加行羊膜移植，即使羊膜溶解，在只有部分球结膜上皮面破坏而睑结膜完整的情况下，睑球粘连也不易复发。在对本组59例(59眼)Ⅲ、Ⅳ度睑球粘连的治疗中，优者44例(44眼)(74.58%)，良者13例(13眼)(22.03%)，差者2例(2眼)(3.39%)，总有效率达96.61%。而且，由于唇粘膜位于睑结膜面和穹窿部，存活后虽然出现腺样外观，但是并不为别人所发觉，患者易于接受。

此外，由于多次反复手术，本组病例中有7例(7眼)胬肉在角膜上浸润极深，胬肉切除后角膜严重浑浊、表面凹凸不平，我们同时采用了板层角膜移植，这不仅修复了角膜创面，降低了睑球粘连复发率，同时又可更换浑浊之病变角膜以提高视力及改善外观。

综上，根据翼状胬肉在角膜上浸润深度的不同及睑球粘连的范围和程度不同，综合选择不同的眼表重建术式，可以明显降低伴严重睑球粘连的复发性翼状胬肉的复发率，值得推广应用。

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(学术编辑：廖萱)

Effect of ocular surface reconstruction in recurrent pterygium with symblepharon

XIE Min1,ZHAO Min2，YANG Wei1,XIA Ren-chun1，FU Guang-bi1

(1.Department of Ophthalmology,People’s Hospital of Deyang,Deyang 618000,Sichuan;2.Department of Ophthalmology,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)

【Abstract】Objective：To investigate the effects of various surgical strategies for ocular surface reconstruction in recurrent pterygium with symblepharon.Methods：Fifty-nine eyes of 59 patients with recurrent pterygium and symblepharon who visited the People’s Hospital of Deyang between January 2008 and December 2014 were studied.The surgical procedure to correct pterygium and symblepharon involves pterygium excision and lysis of cicatrix followed by conjunctival-limbus autograft transplantation,plus fornix reconstruction with such a tissue substitute as autologous conjunctiva,autologous oral mucosa and amniotic membrane.Lamellar keratoplasty were performed simultaneously in cornea deeply involved cases.Pterygium and symblepharon recurrence,development of graft and complications were observed.Results：For a follow-up of 6 to 38 months,the recurrence rate was 6.78% (4 of 59 eyes)in pterygium.In symblepharon,44 eyes (74.58%)obtained fine result,13 eyes (22.03%)achieved moderate effect,2 eyes (3.39%)showed little effect.Conclusion：For the treatment of recurrent pterygium with symblepharon,various surgical strategies for ocular surface reconstruction depending on the severity can get better results.

Recurrent pterygium;Symblepharon;Oral mucosa;Limbus stem cell;Lamellar keratoplasty

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.028论著

2016-03-20

谢敏(1971-)，女，硕士，副主任医师。E-mail：xiemin316@163.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.056.html

1005-3697(2016)04-0553-04

R779.6

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