注射用重组人尿激酶原治疗青年ST段抬高型心肌梗死1例

2016-03-24李彬

创伤与急危重病医学 2016年6期

关键词：尿激酶原尿激酶溶栓

李彬

新泰市人民医院心内科，山东新泰 271200

·病例报告·

注射用重组人尿激酶原治疗青年ST段抬高型心肌梗死1例

李彬

新泰市人民医院心内科，山东新泰 271200

心肌梗死； ST段抬高；重组人尿激酶原

Myocardial infarction; ST segment elevation; Human recombinant urokinase

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.16

1 临床资料

患者男性，33岁，因突发胸痛伴大汗3 h入新泰市人民医院。既往血压稍高，十二指肠球部溃疡病史(已治愈)。入院查体：体质量80 kg,血压157/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清语利，精神差，呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，无啰音，心率66次/min，律齐，心音低钝，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。入院心电图显示：ST Ⅱ、Ⅲ、avF呈弓背型抬高约0.3～0.5 mv，STV3R-V5R段呈弓背型抬高约0.1～0.3 mv。血常规、血栓常规、心肌酶、肌钙蛋白、肾功能、电解质、葡萄糖均正常。肝功能：ALT 41 U/L，AST 148 U/L。心脏彩超显示：阶段性室壁运动异常，多瓣膜轻度返流，左室舒张功能减低。入院诊断：冠心病、急性心肌梗死(下壁+右室)、心功能Ⅰ级(killip分级)。考虑患者发病时间短，根据我院实际情况，不具备24 h急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，建议溶栓。患者因经济条件不允许，拒绝转往上级医院行急诊PCI治疗。患者入院后胸痛未缓解，血压逐渐降至100/60 mmHg，给予扩容补液，同时向家属告知溶栓治疗继发出血的风险，家属同意行溶栓治疗。笔者根据《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，选用三代溶栓剂注射用重组人尿激酶原普佑克(rhPro-uK)进行溶栓治疗。治疗方案：(1)溶栓前辅助治疗，给予嚼服水溶性阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀80 mg。(2)普佑克20 mg+生理盐水10 ml，3 min内静脉推注，其余30 mg普佑克+生理盐水90 ml，30 min内静脉滴注完毕。注射普佑克前，根据每kg体质量60 U静脉注射肝素，其后以12 U/(kg·h)维持，监测部分凝血活酶时间(APTT)并维持50～70 s，肝素静脉维持时间至少为48 h。2 h后，患者胸痛基本缓解，下壁及右室导联ST段抬高幅度明显回落>70%，心电监护出现窦性心动过缓，于发病12 h动态监测心肌酶CKMB出现酶峰。依据2015年中华医学会心血管病学分会制定的 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊疗指南[1]，临床判定冠状动脉再通标准：(1)静脉溶栓治疗后2 h内抬高的ST段下降≥50%；(2)2 h内胸痛症状明显缓解；(3)输注溶栓剂后2～3 h 出现再灌注性心律失常；(4)肌钙蛋白T(TNT)峰值提前至发病12 h内，肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰值提前至发病14 h内。具备上述4项中的2项及以上者考虑为冠状动脉再通，但同时具备(2)与(3)两项者不能判定为冠状动脉再通。本例患者符合上述所有再通指标，考虑溶栓再通。溶栓过程中，患者无出血等不良并发症发生。经上述治疗8 d，复查心肌酶，基本恢复正常，下壁导联可见异常Q波，T波倒置，患者生命体征平稳。结果显示，左冠状动脉走行区无钙化影，左主干无异常，前降支无明显狭窄，远端血流TIMI3级，回旋支无明显狭窄，远端血流TIMI3级，右冠状动脉近端30%～40%狭窄，远端血流TIMI3级。

2 讨论

急性心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死，该病的病理机制在于冠状动脉粥样硬化的情况下，出现粥样斑块出血、破裂、血管腔内出现血栓以及动脉内膜下产生出血现象[1]；或是动脉产生持续性痉挛症状，导致管腔长时间迅速闭塞，致使心肌持续性处于缺血状态，从而造成心肌坏死。急性心肌梗死是目前冠心病患者死亡的最主要原因。现阶段，临床治疗急性心肌梗死的常用方法为紧急开通闭塞的血管，促进血流的恢复。其关键在于尽早、连续、充分的开通闭塞的血管[2]，提高血流速及血流量，挽救濒死的心肌，从而减小病死率，提高抢救治疗的成功率。急诊静脉溶栓治疗是临床帮助患者快速血管重建的一种最有效手段，尤其是在不具备介入治疗的基层医院，可将静脉溶栓(IVCT)作为临床治疗的最佳选择。目前，静脉溶栓治疗已成为基层医院急性心肌梗死最有效的治疗手段。急性心肌梗死(AMI)为临床急症，诱发原因较多，病情发展迅猛，病死率高[3-7]。有学者认为，AMI的发生主要取决于粥样斑块的易损性，AMI心肌坏死范围取决于冠状动脉缺血的程度及再灌注的时间[8]。这说明AMI早期、有效冠状动脉再通，能最大限度恢复患者心肌功能。有研究表明，AMI患者发病后>1 h心肌坏死即呈不可逆性[9-11]。因此，早期、有效冠状动脉再通，对改善患者预后、降低患者致残或病死率意义重大。近年来，由于高盐饮食、吸烟、不健康的生活方式(熬夜)等因素，我国心肌梗死的发病率呈年轻化趋势。这类年轻患者很多并不是由于冠脉狭窄而形成血栓，仅靠药物溶栓不能解决问题。造成急性心肌梗死原因很多，包括血管斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节等特征。光学相干断层扫描术(OTC)类似于病理学检查，可识别心肌梗死患者罪犯病变的特征。与斑块破裂导致大量血栓形成不同，斑块侵蚀导致的血栓较小、血管结构相对更完整、管腔相对更大。目前，稳定性心绞痛患者，在冠脉狭窄不严重的情况下，可以考虑不置入支架。但对于急性心肌梗死的患者，在大多数情况下医师都会建议置入支架。部分发病时间<3 h的年轻急性心肌梗死患者，是否可以无须支架，通过溶栓等药物方式治疗急性心肌梗死，已成为临床治疗争议的焦点。普佑克是尿激酶的前体，该药进入血液后无活性，但是当吸附于血栓表面后，通过激肽酶的作用被激活，然后转变成尿激酶，从而有效发挥溶栓的作用，具有良好的血栓位置特异性[12]。rhPro-uK为尿激酶(UK)的前体，其具有特异性的溶解纤维蛋白的特性，可转化为双链尿激酶，活性则提高250～500倍[13]。但其不直接与血纤维结合，而是通过激活与血纤维Y/E片段结合的纤溶酶原来实现其血纤维和栓塞血栓的专一性。尿激酶原是目前发现最好的血栓治疗剂之一。1985年，国际血栓形成和止血委员会命名该酶为单链尿激酶型纤溶酶原激活剂。由于其为特异性纤溶酶原激活剂，不良反应少，引起医学界的广泛关注。第三代注射用重组人尿激酶原，其氨基酸序列与天然尿激酶原完全一致。药效学、药理学、毒理学研究表明，该药溶栓效果好，不良反应极小，对动物的纤溶系统几乎没有影响。 rhPro-uK是具有纤维蛋白选择性的溶栓剂，其单链成分在血浆中没有活性，只在到达血栓形成部位时，部分变为双链尿激酶，激活血栓表面的纤溶酶原变成纤溶酶，后者溶解血栓纤维蛋白，待血栓纤维蛋白E- 区暴露出来后，单链rhProuK 能以更快的速度直接激活结合在纤维蛋白E- 区的纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓纤维蛋白迅速溶解，从而使血栓溶解、血管再通。因此， rhPro-uK是特异性溶栓药物，具有出血小、溶栓作用强、再通率高等优点。急性心肌梗死的治疗从早期溶栓、球囊扩张，到支架置入，再到不放支架，治疗理念不断更新。对急性心肌梗死患者是否需要支架治疗的进一步研究推动急性心肌梗死的治疗向更加精准化发展。本例33岁年轻患者应用rhPro-uK进行静脉溶栓治疗，取得了满意的血管再通疗效，节省了治疗费用，也无须终生服用抗凝药物，避免了支架置入导致的并发症和不良反应。

[1] China Society of Cardiology of Chinese Medical Association,Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology,China Society of Cardiology of Chinese Medical Association Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guideline on the diagnosis and therapy of ST-segment elevation myocardial infarction[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2015,43(5):380-393.

[2] 刘小娟,朱正炎,张爱华,等.基层医院开展静脉溶栓治疗急性心肌梗死临床研究[J].临床心身疾病杂志,2008,14(4):300-302.

[3] 李志刚,丁世芳,陈志楠,等.临时起搏器在急性心肌梗死并缓慢性心律失常急诊PCI术中的应用[J].华南国防医学杂志,2013,27(6):436-437.

[4] 陈宗跃,焦丽强,于明克.磷酸肌酸钠对急性心肌梗死溶栓治疗再灌注损伤的防治作用[J].解放军医药杂志,2012,24(9):45-48.

[5] 沈泽民,张玉彪,方芳.胺碘酮联合门冬氨酸钾镁治疗急性心肌梗死伴房颤的疗效分析[J].西北国防医学杂志,2014,35(1):73-74.

[6] 刘丽君,朱葳,高瑛,等.表现为异位疼痛的急性心肌梗死23例误诊报告[J].临床误诊误治,2014,27(5):13-14.

[7] 徐东妮,曹雪莲.优质急诊护理在急性心肌梗死患者抢救中的应用[J].华南国防医学杂志,2014,28(2):134-135.

[8] 周彦,李海娟.急性心肌梗死的急救与护理进展[J].医学信息,2013,2:279-280.

[9] 王晓芳.影响急性心肌梗死预后的相关因素[J].河北医药,2013,35(1):82-83.

[10] 卢静,苏天生,林玉贞.急性心肌梗死 122 例院前急救体会[J].医学信息,2013(2):281-282.

[11] 刘亮明.246例急性心肌梗塞尿激酶治疗体会[J].大家健康(学术版),2013,22:143-144.

[12] 卞美娟.静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床护理分析[J].中国继续医学教育,2014,6(6):66-68.

[13] 毛文苹,王辰,杨媛华,等.重组尿激酶原治疗对大鼠肺血栓栓塞症后血浆纤溶因子的影响[J].军事医学,2014,47(12):19-20.