创伤后应激障碍认知行为干预疗法研究进展

张新安

沈阳体育学院 运动生理生化教研室，辽宁 沈阳 110102



·灾难医学·

创伤后应激障碍认知行为干预疗法研究进展

张新安

沈阳体育学院 运动生理生化教研室，辽宁 沈阳 110102

创伤后应激障碍； 认知行为疗法； 作用机制

Post-traumatic stress disorder； Cognitive behavioral therapy； Mechanism of action

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.10

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)是个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人死亡，或受到死亡的威胁、严重受伤、躯体完整性受到威胁后，导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍。近年来，全球范围内灾难性事件时有发生，部分项目的运动员也可能存在训练或比赛中的创伤风险。因此，创伤性应激障碍受到社会广泛关注。目前，约10%女性和5%男性在某一时段正遭受该类精神障碍的侵扰[1]。PTSD核心症状主要有创伤性再体验症状、回避和麻木类症状、警觉性增高症状。儿童和成人的临床表现不完全相同，部分症状是儿童所特有的。本文对认知行为干预疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)的有效性及作用机制作一综述，旨在评估该干预疗法对PTSD患者的康复效果以及潜在的预防作用。

1 认知行为治疗PTSD作用机制

1.1 心理机制 PTSD患者由于创伤经历及其心理状态不同，存在各种各样的认知障碍。认知障碍通常是持续存在的，包括世界是危险的、无能为力的自我、过往事件的内疚等[2]。许多创伤事件的幸存者认为，自身原本能够抑制事故造成的损伤、避免亲人或爱人的死亡，从而产生内疚心理，甚至有自杀倾向[3-4]。PTSD患者常存在着消极的自我认知，多数伴有抑郁情绪，进而产生绝望心理。认知疗法基于某些潜在的规则而产生，这些规则使个体效应及行为在很大程度上受自身所处周围世界的人文环境和人群的思维模式影响。CBT是瞄准失去控制及创伤事件的内在不可预测性这两个特点而产生的，根据CBT的基本原理，需要患者再次充分体验创伤情景，使患者在认知模拟和再现中得到支持和适应，战胜负性的心理认知，从而达到治愈目的[4]。

1.2 生物学机制 近年来，有关CBT对PTSD相关生理指标影响的研究发现，CBT在治疗PTSD过程中能够有效地降低患者的心率反应性、改善体位性低血压时收缩压的变化[5]。对PTSD患者神经心理机能及惊吓反应的CBT干预研究中发现，CBT能够对PTSD的惊吓反应产生影响，接受积极治疗的患者能够在交通事故再现时产生较治疗前明显减弱的脑电反应[5]。

2 CBT在不同应激事件中的应用

2.1 恐怖事件及战争创伤 CBT对恐怖袭击后的PTSD有效。2005年伦敦爆炸案和2015年法国恐怖袭击案中，多数PTSD患者经过12～25次CBT治疗后，临床症状和抑郁情绪得到明显缓解。研究发现，恐怖案件中几乎1/2的PTSD患者伴有其他精神疾病，但应激障碍治愈和改善程度较为明显[1]。PTSD与战争创伤关系密切，参加战争的士兵是PTSD的高发群体[6]。除了暴露疗法外，多元CBT能够改善患有严重、慢性PTSD男性老兵的社会功能，尤其在改善其社会交往和人际关系方面[7]。研究表明，CBT与适当的虚拟现实体验相结合能更好地治疗PTSD，对PTSD合并慢性疼痛有一定的临床疗效[6]。

2.2 性侵犯 研究表明，CBT能够有效降低被攻击、被强奸女性患者及性虐待患儿的PTSD的症状[8]。有学者针对遭受性侵害后患有慢性PTSD女性采用长期暴露、长期暴露结合认知重建两种方法进行治疗，发现两种治疗均能减轻PTSD的症状和抑郁状况，而且，认知行为治疗专家和仅有认知行为治疗经验的辅助治疗人员的治疗效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)[9-10]。

2.3 道路交通事故 道路交通事故是PTSD常见的致病因素。研究表明，CBT对交通事故导致的PTSD有确切的疗效[11-12]。CBT的治疗原理是让交通事故幸存者中患有PTSD的患者重新体验创伤过程，并在创伤后鼓励其成长。结果发现，患者的应激障碍症状得到了明显改善，在随访中发现干预效果较为稳定，并且患者能够对疼痛等不适症状有良好的适应[13]。特大交通事故后，PTSD患者的治疗多采用团体认知行为治疗，干预效果非常明显。但也有研究显示，CBT治疗并不能起到很好的治疗效果，只有40%患者的症状得到了部分缓解[14]，其余患者多数沉溺于对肇事者的怨恨中，而对CBT不能很好的配合，对疼痛的反应较重，抑郁情绪长期存在，甚至需要长期服用精神药物。

2.4 难民及灾难救援人员 患有PTSD的难民由于长期暴露于创伤性事件、种族文化差异、社会冲突当中，其心理创伤症状通常复杂多样，而针对PTSD难民的CBT治疗取得了较好的疗效[15]。然而，难民的语言和地域文化存在差异，为CBT的实施带来了一定的困难[16]。CBT治疗强调创伤经历真实、充分暴露和认知重建。另外，从事灾难救援的工作者暴露于触目惊心的场景和人道主义痛苦中，尽管他们受过专业训练，而且对灾难工作有心理准备，但特别容易出现应激症状，甚至PTSD。事实上，灾害救援工作者PTSD的高发病率在世界各地均有报道，其也是CBT治疗的适用人群。

3 认知行为治疗对儿童和青少年PTSD的效果

PTSD是儿童和青少年遭遇创伤后的一种常见的精神状态。认知行为治疗一直是治疗儿童和青少年PTSD的首选方法。普遍认为，少年儿童在治疗过程中可以有意识开展创伤暴露、积极参与放松疗法。而且，儿童及青少年PTSD患者在接受创伤相关的个体认知行为治疗过程中，不仅PTSD的症状有所改善，而且其抑郁、焦虑情绪也得到很大程度的缓解[17]。

3.1 自然灾害 研究证明，认知行为治疗能缓解自然灾害后儿童和青少年的PTSD症状[18-19]。一项针对1999年雅典地震幸存儿童的短期认知行为治疗的研究显示，所有患儿PTSD症状均有显著减轻，包括入侵、回避、警觉症状群，抑郁症状在干预后也明显改善[20]。同时，治疗也对患儿的心理状态产生了积极效果。另外，当心理治疗医师数量有限时，可以设置短期团体认知行为治疗，也可以明显降低PTSD症状的3个症状(闯入、回避和警觉)，并降低其PTSD量表总体评分[19-20]。

3.2 人为的精神创伤及性虐待 研究发现，针对受虐儿童的认知行为治疗疗效明显，尤其针对人为突发事件，学校可以制定认知行为治疗健康手册，开展团体治疗。一项针对巴勒斯坦武装冲突的青少年受害者开展团体CBT的研究发现， CBT对受试者创伤后出现的消极应对甚至宿命论有积极疗效[21]。由于儿童及青少年精神及心理的特殊性，针对儿童和青少年的CBT治疗关键要素及方案仍需研究者进行调整。CBT治疗性虐待儿童PTSD的研究发现，CBT对遭受1～6个月性虐待而产生应激障碍的儿童有明显疗效[22]。但需要指出的是，认知行为治疗的最佳干预时间和干预方案仍需要进一步研究确定。

4 PTSD共病的认知行为治疗

PTSD患者通常伴有其他精神障碍，常见的是抑郁或焦虑障碍。如果不能及时明确诊断共病并采取治疗措施，这些共病往往影响到PTSD患者的预后。一项针对PTSD伴抑郁障碍患者CBT治疗的研究中，研究人员发现受试者第1周PTSD评分出现显著降低，但4个月后PTSD评分与干预第1周评分比较，未见显著性差异[23]。一项关于PTSD合并病情感障碍(85%)或精神分裂症/分裂情感性障碍(15%)患者的研究显示，25%有边缘型人格障碍，81%参与了系统的CBT治疗，在3个月和6个月评估其PTSD症状，发现接受系统CBT治疗的患者要比其余不够积极接受治疗患者的PTSD症状有明显改善[24]。

5 小结

综上所述，认知行为疗法是治疗急慢性PTSD的有效方法，根据创伤历程的差异，采用短期与长期的认知行为干预均均是有效方法。CBT适合在儿童和青少年用应用，甚至是学龄前儿童。在紧急情况下，社区医疗工作者可以经过简短的培训，开展个体及团体治疗。除了传统的面对面和团体治疗，网络远程行为干预也有很好的疗效。尽管许多研究报道了CBT对PTSD疗效显著，但仍有部分PTSD患者疗效不明显，其原因可能包括合并其他疾病或个体差异。PTSD常在一些重大创伤事件后逐渐出现，往往比较隐蔽，不被重视，而且，很多患者不接受药物治疗。但CBT确实对患者的社会功能和生活质量有很大影响，因此，认知行为治疗作为PTSD的有效的心理治疗手段，针对不同患者个体，我们需要灵活、准确地使用，尽可能地实现其疗效。

[1] Gillespie K,Duffy M,Hackmann A,et al.Community based cognitive therapy in the treatment of posttraumatic stress disorder following the Omagh bomb[J].Behav Res Ther,2002,40(4):345-357.

[2] Friedman MJ.Posttraumatic stress disorder among military returnees from Afghanistan and Iraq[J].Am J Psychiatry,2006,163(4):586-593.

[3] Kar N.Psychosocial issues following a natural disaster in a developing country:a qualitative longitudinal observational study[J].Int J Disaster Med,2006,4:169-176.

[4] Kar N.Suicidality following a natural disaster[J].Am J Disaster Med,2010,5(6):361-368.

[5] Wild J,Gur RC.Verbal memory and treatment response in post-traumatic stress disorder[J].Br J Psychiatry,2008,193(3):254-255.

[6] Miyahira SD,Folen RA,Hoffman HG,et al.Effectiveness of brief VR treatment for PTSD in war-fighters:a case study[J].Stud Health Technol Inform,2010,154:214-219.

[7] Beidel DC,Frueh BC,Uhde TW,et al.Multicomponent behavioral treatment for chronic combat-related posttraumatic stress disorder:a randomized controlled trial[J].J Anxiety Disord,2011,25(2):224-231.

[8] McDonagh A,Friedman M,McHugo G,et al.Randomized trial of cognitive-behavioral therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse[J].J Consult Clin Psychol,2005,73(3):515-524.

[9] Foa EB,Zoellner LA,Feeny NC.An evaluation of three brief programs for facilitating recovery after assault[J].J Trauma Stress,2006,19(1):29-43.

[10] Jaycox LH,Zoellner L,Foa EB.Cognitive-behavior therapy for PTSD in rape survivors[J].J Clin Psychol,2002,58(8):891-906.

[11] Zoellner T,Rabe S,Karl A,et al.Post-traumatic growth as outcome of a cognitive-behavioural therapy trial for motor vehicle accident survivors with PTSD[J].Psychol Psychother,2011,84(2):201-213.

[12] Ponniah K,Hollon SD.Empirically supported psychological treatments for adult acute stress disorder and posttraumatic stress disorder:a review[J].Depress Anxiety,2009,26(12):1086-1109.

[13] Maercker A,Zollner T,Menning H,et al.Dresden PTSD treatment study:randomized controlled trial of motor vehicle accident survivors[J].BMC Psychiatry,2006,6:29.

[14] Beck JG,Coffey SF.Group cognitive behavioral treatment for PTSD:treatment of motor vehicle accident survivors[J].Cogn Behav Pract,2005,12(3):267-277.

[15] Paunovic N,Ost LG.Cognitive-behavior therapy vs exposure therapy in the treatment of PTSD in refugees[J].Behav Res Ther,2001,39(10):1183-1197.

[16] Otto MW,Hinton D,Korbly NB,et al.Treatment of pharmacotherapy-refractory posttraumatic stress disorder among Cambodian refugees:a pilot study of combination treatment with cognitive-behavior therapy vs sertraline alone[J].Behav Res Ther,2003,41(11):1271-1276.

[17] Smith P,Yule W,Perrin S,et al.Cognitive-behavioral therapy for PTSD in children and adolescents:a preliminary randomized controlled trial[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2007,46(8):1051-1061.

[18] Shooshtary MH,Panaghi L,Moghadam JA.Outcome of cognitive behavioral therapy in adolescents after natural disaster[J].J Adolesc Health,2008,42(5):466-472.

[19] Kar N.Psychological impact of disasters on children:review of assessment and interventions[J].World J Pediatr,2009,5(1):5-11.

[20] Giannopoulou I,Dikaiakou A,Yule W.Cognitive-behavioural group intervention for PTSD symptoms in children following the Athens 1999 earthquake:a pilot study[J].Clin Child Psychol Psychiatry,2006,11(4):543-553.

[21] Ehntholt KA,Yule W.Practitioner review:assessment and treatment of refugee children and adolescents who have experienced war-related trauma[J].J Child Psychol Psychiatry,2006,47(12):1197-1210.

[22] Cohen JA.Treating acute posttraumatic reactions in children and adolescents[J].Biol Psychiatry,2003,53(9):827-833.

[23] Mueser KT,Rosenberg SD,Xie H,et al.A randomized controlled trial of cognitive-behavioral treatment for posttraumatic stress disorder in severe mental illness[J].J Consult Clin Psychol,2008,76(2):259-271.

[24] Zayfert C,DeViva JC.Residual insomnia following cognitive behavioral therapy for PTSD[J].J Trauma Stress.2004 Feb;17(1):69-73.

辽宁省高校杰出青年学者成长计划项目(WJQ2014044)；沈阳体育学院重点学科建设项目(XKFX1511)

张新安(1975-)，男，山东潍坊人，副教授，博士

2095-5561(2016)06-0359-03

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2016-06-03