下肢损伤保肢治疗的评估及方法

薛佳杰，常文凯



·综述·

下肢损伤保肢治疗的评估及方法

薛佳杰，常文凯

下肢损伤的保肢治疗需要综合多方面的病情评估，如骨折缺损程度、肌肉的活性、血管及神经损伤、肢体缺血时间及当地医疗水平等。根据对病情评估的结果，结合现在医疗技术水平，才能更好地实施相应治疗。本文就下肢损伤保肢治疗的评估及方法作一简要综述。

下肢损伤； 保肢； 热缺血时间

随着交通运输及现代工业的迅猛发展，高能量损伤因素导致的严重下肢损伤病例逐年增多。如何最大限度保留伤肢，提高伤员的生活质量，是广大创伤医务工作者关注的话题。随着治疗理念的更新及医疗水平的提高，给严重肢体毁损后的保肢提供了更多的理论与技术支撑，也成为保肢治疗的必要保证。

1　下肢损伤严重程度的评估

严重下肢损伤治疗中，选择保肢或截肢将影响患者的生存质量，因此必须对伤情和预后进行准确评估和预测。伤情的评估与预测需要综合考虑多方面的因素，如骨折、肌肉、血管、神经、皮肤等的毁损程度，肢体缺血时间等。目前被普遍接受的几种术前评估系统，如肢体损伤严重程度评分(mangled extremity severity score,MESS)、保肢指数(limb salvage index,LSI)、预期保肢指数(predictive salvage index,PSI)、下肢开放性骨折评分(nerve injury,ischemia,soft-tissue injury,skeletal injury,shock,and age of patient,NISSSA)、汉诺威骨折量表-98(Hannover fracture scale,HFS-98)和肢体损伤综合征指数(mangled extremity syndrome index,MESI)等，已在临床上广泛使用。但这些评分系统与疗效的相关性并不高，有研究报道发现MESS与疗效的相关性仅为22%，LSI为61%，PSI则为33%，评分低提示保肢的可能性大，但评分高并不意味着必须截肢[1]。Simmons等[2]通过对合并腘动脉损伤的截肢患者进行研究表明，肢体损伤的严重度评分是判断截肢与否的重要参考指标，但必须结合临床进行综合分析，是否截肢及何时截肢还要根据患者的临床症状体征决定，尤其是要根据术中的具体所见进行判断。因此不建议将评分视作选择保肢或截肢的决定指标，仅作为医生临床判断能力和经验的补充。

肢体骨及附属结构对人体不仅起支撑的作用，更为重要的是它与肌腱、肌肉等组织协调完成行走功能。严重的下肢损伤通常伴有不同程度的骨折及韧带、半月板等损伤。笔者认为，在保肢治疗时应注意：(1)肢体遭到极高能量损伤，后期可能会出现骨不连、骨髓炎、肢体挛缩等严重影响肢体功能和患者生活的并发症；(2)单侧下肢短缩>10cm则不宜行再植术[3]。

胫神经损伤是另一个评价是否保肢的因素，因为胫神经支配着小腿后侧屈肌群和足底感觉。Lange等[4]认为足底感觉的存在与否是判断保肢与截肢的一个重要指标，对于无感觉的肢体，主张急诊截肢。

1994年由美国国立卫生研究院(national institutes of health,NIH)资助、8个工级创伤中心联合开展的下肢评估项目(lower extremity assessment project,LEAP)是目前最权威的多中心、大样本、前瞻性临床研究。研究发现足底感觉丧失患者保肢治疗的预后并不比截肢治疗的患者差，即使与那些足底感觉良好并采取保肢治疗的患者相比，也没有显著性差异[1]。此外，半数受伤时足底感觉丧失的患者在伤后2年时足底感觉甚至己经恢复[1]。2005年Bosse等[5]报告对29例足底无感觉的患者肢体进行保肢治疗，2年随访结果表明：55%的患者恢复了正常的足底感觉。所以,越来越多的研究表明足底感觉不能作为判断预后功能的决定性指标，只能作为综合评估病情的参考指标。

热缺血时间的长短对严重下肢损伤的治疗决策有重要的指导意义。四肢血管损伤救治的最理想时间为受伤后6～8h，骨骼肌缺血6～12h后发生不可逆改变，神经组织缺血8h后，其功能出现永久性丧失[6]。Snyder[7]通过临床实践得出膝以上血供完全丧失且热缺血时间>6h的患者，应慎重考虑保肢问题。常文凯等[8]研究发现小腿肌肉发达而肌肉耐缺血能力很差，完全缺血4h即可发生坏死，并可以导致肾功能衰竭进而危及生命。而小腿远端1/3的完全性血管损伤，热缺血时间可相应放宽，这可能与下肢远端肌肉组织少有关[7]。对于超时限的血管损伤是否进行修复，还取决于以下几个因素: 温度、缺血的程度、静脉有无损伤、肾功能衰竭及其他重要脏器损伤[9]。

皮肤与肌肉软组织的缺损也是评估保肢与截肢的重要因素。金柏军等[10]提出的濒临截肢的皮肤软组织缺损的概念主要体现在缺损数量上,即皮肤软组织大面积缺损，纵向达肢体长度1/3，横向达周径2/3。这种严重的皮肤软组织损伤，一是无法用常规的外科技术修复，只有通过显微外科技术，通过多次手术才能修复创面，周期长；二是长时间的软组织外露，体液渗出，大量营养物质丢失并增加了肢体感染的机会，对保肢治疗形成挑战。

此外，还要综合患者有无其他并发伤。对伴有严重颅脑和胸腹部重要脏器损伤的患者，应立即进行截肢，这样不仅可以减少因肢体的感染和(或)坏死而产生的各种并发症，而且也有利于颅脑和胸腹伤的早期康复[10]。年龄较大的患者因潜在的血管性疾病以及全身情况较差等问题需慎重考虑保肢治疗。有高血压、糖尿病、外周血管疾病等病史的患者，应慎重考虑保肢治疗[11]。肾脏的功能也应在术前检查清楚。50岁并非是绝对的界限，对于年龄>50岁而全身情况良好无上述疾病史的患者可试行保肢治疗[11]。

2　下肢损伤保肢治疗理念及方法的改进

临床上将骨缺损长度>6cm称为大块骨缺损[12]。目前最为实用的修复方法是带血管的骨移植，其力学支撑作用好，修复效果理想。常用的方法有：(1)采用带血管的髂骨移植修复。髂骨血管恒定，血运丰富，可提供大量的松质骨，有利于骨愈合。此方法目前主要用于修复躯干部骨质的缺损。当肢体骨缺损<6cm时，也可以行吻合血管的髂骨移植法修复。骨块的形状可按受区的形态需要而修削成型。在修复过程中要根据受区血管方向决定血管蒂的方向，治疗周期较长，需要多次手术，术后并发症较多。(2)带血管的腓骨移植，是目前治疗大块骨缺损最常用的方法[12]。由于腓骨骨质坚硬，形态笔直，似三角形，具有充裕的长度可供采用，临床中常用带血管的单排或双排折叠腓骨移植，此技术成熟，操作时间短，国内外应用广泛。(3)也可用Ilizarov技术，其原理为用外固定延长器固定患肢，切除粉碎骨块，创口开放换药或引流，手术同时在骨干上或下的健存部截骨,术后做健存骨的骨痂延长，在延长部骨组织逐渐再生的同时，已切除的粉碎骨块两端被搬移而合拢直至愈合，大面积软组织缺损也随着骨的搬移获得再生修复[13]。(4)带血管蒂的肋骨、肩胛骨也可用于修复骨缺损。(5)移植用同种异体骨方法也被临床所采用，其可以早期得到软组织覆盖，缺点是不具有诱导新骨形成的能力(即骨诱导性)，以及骨移植术后感染、骨折、骨不愈合及延迟愈合等并发症较多[14]，因此，其作用值得临床继续研究和推广。

下肢周围神经挫伤及缺损的修复，关键是要彻底清除挫伤的神经组织，确保神经断端有健康的神经乳头，然后在手术显微镜下行无张力外膜缝合。如果扩创后神经缺损长度大于其直径的5倍，需行神经移植。自体神经移植已被认为是周围神经缺损修复的主要方法，目前已经由神经外膜端端吻合发展到神经束的吻合及功能束匹配吻合[15]。此外，异体神经移植在临床中也有应用，但它的免疫排斥反应率较高。杨润功等[16]研究发现去细胞同种异体神经修复人体周围神经缺损，临床上应用是安全、可靠的。但是考虑不同的操作环境及技术差异，其广泛推广还需进一步研究。神经营养因子(neurotrophin,NT)是神经修复与再生重要的蛋白质或多肽分子，有促进神经生长的功能。以神经生长因子(nerve growth factor，NGF)为代表，Yan等[17]应用NGF与神经支架复合修复大鼠坐骨神经10mm缺损,术后12周，神经再生传导速度，再生的神经纤维、轴突数及髓鞘厚度明显优于对照组，得出结论NGF具有促进神经再生和功能的恢复作用。此外神经营养因子如亲胆碱能神经元因子(cholinergic neuronotrophic factor，CNTF)和胶质源性神经生长因子(glial cell derived neurotrophic factor，GDNF)也被证实具有促进神经膜细胞、轴突再生及功能恢复作用。但是这些神经营养因子的给药途径及不良反应仍然不明确，临床应用有待进一步研究[17]。随着科学的发展，一些生物材料如神经导管、神经支架也证实在周围神经修复中发挥了一定的作用，但是尚有许多问题待解决。

血管损伤的修复，按常规手术方式(清创-骨支架的修复-肌肉和肌腱的修复-神经的修复-血管的吻合)，血运重建时间约2h，加上术前耗时缺血时间经常>7h[18]，从而不可避免地引起部分病例术后功能恢复差或直接导致截肢的不良后果。李正维等[18]对断指再植患者采取改良术式(清创-临时重建血供-骨支架的修复-肌肉和肌腱的修复-神经的修复-血管的吻合)，大大缩短了血运重建的时间，提高了断指再植成活率，这种治疗思路，对下肢血管损伤的治疗能有所启发。血管的修复一般主张先修复静脉再重建动脉。若损伤仅为小裂口,可行直接修补缝合。若发现有血管内膜损伤务必修剪去损伤血管段直至血管内膜光滑平整处(至少切除至正常血管以上1cm为止)，以防止内膜损伤处血栓形成而导致手术失败。若血管缺损>2cm则需移植血管,供体可选自体大隐静脉、上肢头静脉或是人工血管[19]。血管修复与吻合的常用方法为缝合法，为了简化手术过程，缩短时间，现已发展了吻合夹针法、组织胶法、套管法和激光血管吻合法等新型血管吻合方法。激光血管吻合技术作为一种新颖的技术，具有手术时间短、对操作者专业技能要求低、损伤小、炎症反应和失血少、术后血管生长快、功能恢复迅速、术后瘢痕少等优点[20]，这将会促使人们对其更加深入的研究并广泛应用。

对于大面积皮肤软组织缺损濒临截肢的救治，个别情况下可先将剥脱、挫伤的皮肤原位回植覆盖创面，可使患者度过危及生命的休克期，二期根据皮肤坏死的情况再次手术处理。封闭式负压引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)[21]治疗此类损伤具有明显优势:(1)持续负压吸引，阻止感染扩散和毒素吸收；(2)负压使创面血流明显增加，促进肉芽组织的生长；(3)创面封闭，能防止污染和感染。在临床中被广泛应用，它可降低下肢毁损伤创面感染概率，促进创面内肉芽生长，待创面肉芽组织生长满意后二期游离植皮或皮瓣修复。

总之，下肢损伤保肢治疗的评估没有固定的模式。要求在工作中要根据实时的病情、患者的意愿、当地医疗条件、技术水平等情况进行综合评估，并根据评估结果决定治疗方案。在治疗过程中，要注重知识的更新并运用新方法和技术，以达到最佳的治疗效果。相信随着更多新科学新技术在医学中的应用，能为下肢损伤保肢治疗带来更好的方法。

[1] 施鸿飞，熊进.肢体毁损伤保肢还是截肢的争论[J].国际骨科学杂志，2012，33(4)：261-262.

[2] Simmons JD,Gunter JW,Schmieg RE,et al.Popliteal artery injuries in an urban trauma center with a rural catchment area: do delays in definitive treatment affect amputation [J].Am Surg，2011,77(11):1521-1525.

[3] 章伟文，王欣，潘佳栋.严重下肢创伤的保肢策略[J].中华显微外科杂志，2012,35(3):177-179.

[4] Lange RH,Bach AW，Hansen ST Jr,et al.Open tibial fractures with associated vascular injuries : prognosis for limb salvage[J]. J Trauma,1985,25(3):203-208.

[5] Bosse MJ,McCarthy ML,Jones AL,et al.The insensate foot following severe lower extremity trauma: an indication for amputation [J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(12):2601-2608.

[6] Morsey H,Aslam M,Standfield N.Patients with critical ischemia of the lower limb are at risk of developing kidney dysfunction[J].Am J Surg，2003,185(4):360-363.

[7] Snyder WH 3rd.Popliteal and shank arterial injury[J].Surg Clin North(Am),1988,68(4):787-807.

[8] 常文凯，贾英伟，李刚，等.缺血时间与腘动脉损伤预后的相关性分析[J].实用骨科学杂志，2009,15(9)：711-712.

[9] Jupiter DC,Shibuyan H,Clawson LD,et al.Incidence and risk factors of amputation in foot and ankle trauma [J].J Foot Ankle Surg,2012,51(3):317-322.

[10] 金柏军，陈雪荣，金以军，等.严重创伤濒临截肢肢体的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，1994，17(3):187-188.

[11] 徐向阳,王蕾,陈毓，等.严重的下肢损伤[J].中华骨科杂志，2002,22(2)：91-94.

[12] 赵刚.濒临截肢伤的保肢策略[J].创伤外科杂志，2014,16(6)：569-571.

[13] 吴伟.Ilizarov技术在急性胫骨缺损合并软组织缺损治疗中的应用[J].山东医药，2011,51(14):73.

[14] Grimer RJ.Surgical options for children with osteosarcoma [J].Lancet Oncol,2005,6(2):85-92.

[15] 吴林清，殷超，景尚文,等.周围神经损伤后修复再生的研究进展[J].中国临床医师杂志，2014,8(7):1338-1341.

[16] 杨润功,衷鸿宾,朱加亮,等.去细胞同种异体神经移植修复周围神经缺损临床安全性研究[J].中华外科杂志,2012,50(1):74-76.

[17] Yan QJ,Yin YX,Li BB,et al.Use new PLGL-RGO-NGF nerve conduits for promoting peripheral nerve regeneration[OL].BioMedical Engineering OnLine,2012,11: 36.http://www.biomedical-engineering-online,com/content/11/1/36.

[18] 李正维，孙庆仲，孙刚.断肢再植术中血运的临时重建[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(3):252-254.

[19] 余立权，高涌，宋涛，等.33例急性四肢血管损伤的诊治体会[J].中华全科医学,2011,9(2):192-193.

[20] 尹焕才，白鹏利，韩坤，等.激光血管吻合技术研究进展[J].现代生物医学研究进展,2013,13(36):7179-7181.

[21] 任鹏，陈刚,阿不来提·阿不拉，等.封闭式负压引流技术在下肢毁损伤中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2010,24(8):1021-1022.

(本文编辑： 黄利萍)

Evaluation of limb salvage treatment for lower extremity injury

XUEJia-jie，CHANGWen-kai

(Shanxi Medical University,Taiyuan030001,China)

The limb salvage treatment for lower extremity injury requires a comprehensive and multifaceted evaluations of the illness,such as fracture defect degree,muscle activity,vascular and nerve injury,limb ischemia time and local medical level. According to the results of the assessment of the disease,combined with current medical technology,the appropriate treatment could be better to implement. This paper gives a brief review on the evaluation and methods of limb salvage treatment for lower extremity injury.

lower extremity injury; limb salvage; warm ischemia time

1009-4237(2016)06-0379-04

山西省科技公关项目(20120313021-6)

030001 山西 太原，山西医科大学

常文凯，E-mail：magic-hand@126.com

R 687.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.018

2015-01-26；

2015-10-07)