加长型PFNA和DHS内固定治疗老年髋部骨折的疗效比较

王全彬,王东振，石永进，耿 周

·经验交流·

加长型PFNA和DHS内固定治疗老年髋部骨折的疗效比较

Effect comparison of extended PFNA and DHS internal fixation for treatment of the old hip fracture

王全彬,王东振，石永进，耿 周

将36例老年髋部骨折患者分为观察组和对照组，每组各18例，观察组采用加长型股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗，对照组采用动力髋螺钉(DHS)治疗，观察两组患者术后关节活动度的影响。加长型PFNA治疗老年髋部骨折，能够有效地改善患者术后关节活动度，优良率高，手术出血量和术后并发症低，值得临床推广应用。

髋部骨折； 髓内钉; 关节活动度； 老年

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.015

髋部骨折在老年病患中是一种常见的骨折，目前有多种内固定方法，临床上较为常用的大致分为髓内固定和髓外固定两种，髓内钉系列主要包括Gamma钉、股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)、股骨近端重建钉(PFN)等。髓外固定主要包括动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)、锁定钢板和解剖钢板等。笔者通过2013年10月～2015年3月收治的36例老年髋部骨折患者，对内固定方法的临床疗效进行观察，探讨内固定方式选择，为以后的深入研究提供参考依据。

临床资料

1 一般资料 本组共36例，随机分为观察组和对照组，每组各18例。其中观察组男性10例，女性8例；年龄61～75岁，平均(66.4±2.2)岁；左侧11例，右侧7例。对照组男性9例，女性9例；年龄62～76岁，平均(66.8±2.3)岁；左侧10例，右侧8例。两组患者在年龄、性别及伤情上无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 观察组患者采用加长型PFNA治疗，在使用经大转子的髓内钉时，从大转子尖端偏内侧进针。由于患者的伤口软组织以及手术铺巾的影响，因扩髓器或弯锥、打入髓内钉时轨迹的影响，经常使得大粗隆上导航孔的位置偏向外侧，导致髓内钉较所希望的位置偏外侧，最终导致近端骨折块于内翻位复位。沿股骨近端导针用近端扩孔钻将股骨近端扩大至18mm左右，如果转子区骨质疏松，不需要近端扩孔，弯锥穿透皮质骨即可。对照组患者采用DHS手术内固定方法进行治疗。

3 观察指标 比较两组患者的术后并发症和手术出血量、Sanders优良率(其中55～60分为优秀，45～54分为良好，35～44分为差，<34分为失败)，观察两组患者Harris 髋关节总评分和疼痛维度、功能维度及关节活动度维度评分。

5 结果

5.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者的术后并发症和手术出血量明显低于对照组患者，两组患者对比有显著性差异(P<0.05)。患者术后恢复情况，观察组的Sanders优良率为88.89%(16/18)，明显高于对照组患者的66.67%(12/18)，两组对比有显著性差异(P<0.01)，见表1、2。

表1 两组患者手术出血量和手术时间比较

表2 两组患者术后并发症及Sanders优良率情况比较

5.2 两组患者术后关节活动度比较 观察组患者Harris 髋关节总评分和疼痛维度、功能维度及关节活动度维度评分显著高于对照组(P<0.05)，见表3、4。

表4 两组患者关节活动度评分比较

讨 论

DHS内固定首先通过固定角度的DHS导向器向股骨头、颈部置入1枚导针，要求前后位透视导针位于股骨颈正中或稍偏下，尖端尽量靠近股骨头软骨下骨；侧位透视导针位于中央，与股骨颈长轴平行[1]。接着测深后通过导针引导，依次开路、攻丝，置入髋螺钉，长度要足够(离关节软骨距离不能大于10mm)；然后取合适长度的钢板，套入髋螺钉尾端，钢板本身紧贴于股骨外侧，最后使用螺钉将钢板固定至股骨上[2]。观察复位情况，如果还有残留的分离移位，可以使用加压尾钉对骨折进行加压。止血后，用生理盐水冲洗手术切口，逐层缝合[3]。

髓内系统内固定术使用Gamma钉、PFNA等具有角度稳定性和防旋功能的髓内钉系统进行固定，对A2、A3型骨折可以实现可靠固定。应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定可靠、创伤小、下床活动早、骨折愈合快、并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械[4]。

与标准长度的PFNA比较，加长型PFNA加大了骨折远端的作用长度，能使更大面积的钉体与髓腔内壁接触，进而能更好地分散近端传导下来的应力，显著改善髓内钉的远端应力的集中情况，从而能有效减少该处骨折的概率。有研究表明与短的髓内钉比较，长的髓内钉用于治疗股骨转子间骨折术后发生股骨干骨折的概率要低很多,可以预防短的PFN

时造成股骨前侧的疼痛[5]。但加长型髓内钉在临床应用中也有诸多限制，其主要不足在于：(1)较长的髓内钉需要更大范围的扩髓，从而带来比短钉更大的创伤；(2)加长髓内钉的远端锁钉置入常常较困难，增加了手术时间以及受到更多的辐射；(3)股骨解剖变异出现较大的股骨前弓，往往引起髓内钉与股骨弧度的不匹配，此时较长的髓内钉通常比短钉更难插入股骨，勉强置入髓内钉易造成术中的股骨骨折或术后骨折不愈合。

[1] 殳卓琳，赵达强，江伟. 腰丛和骶丛神经阻滞麻醉在一例脊柱侧凸的高龄患者髋部骨折手术中的应用[J].上海医学，2014，57(10)：901-902.

[2] 谭权昌，赵雄，雷伟.β受体阻滞剂降低高血压患者骨质疏松骨折风险研究进展[J].中国骨质疏松杂志，2014，(12)：1481-1484.

[3] Albertsson DM,Mellström D,Petersson C,et al.Validation of a 4-item score predicting hip fracture and mortality risk among elderly women[J].Ann Family Med,2007,5(1):48-56.

[4] Giessauf C,Glehr M,Bernhardt GA,et al.Quality of life after pertrochanteric femoral fractures treated with a gamma nail: a single center study of 62 patients[J].BMC Musculoskel Disord,2012,13：214.

[5] Barton TM,Gleeson R,Topliss C,et al.A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur: a prospective randomized trial[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92(4):792-798.

(本文编辑： 秦 楠)

1009-4237(2016)12-0751-02

054800 河北,邢台 清河县人民医院骨科

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