经皮微创空心螺钉内固定治疗耻骨上支骨折

张成亮，刘守正

·经验交流·

经皮微创空心螺钉内固定治疗耻骨上支骨折

Percutaneous lag screw in the treatment of pubis upper extremity fractures

张成亮，刘守正

回顾分析12例耻骨上支骨折患者经皮微创空心螺钉内固定治疗的临床资料，其中男性7例，女性5例；年龄22～59岁，平均30.2岁。患者术后均无螺钉松动、断裂发生，骨折处均骨性愈合，平均愈合时间为8.2周。 采取逆行经皮微创空心螺钉内固定治疗耻骨上支骨折具有创伤小、固定可靠等优点，能很好地重建骨盆前环的稳定性。

骨盆骨折； 微创； 内固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.018

笔者自2012年1月～2012年12月采用逆行经皮空心螺钉微创内固定治疗耻骨上支骨折12例，疗效显著，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组12例，男性7例，女性5例；年龄22～59岁，平均30.2岁。高处坠落伤8例，道路交通伤4例。单纯耻骨上下支骨折6例，合并骶髂关节脱位2例，骶骨骨折4例。入院后移位骨折患者采用患侧股骨髁上牵引；行骨盆CT薄层扫描，并测量耻骨上支直径；伤后3～7d进行手术。

2 手术方法 患者全麻，仰卧，健肢予屈膝屈髋外展位固定；于耻骨联合处向伤侧耻骨上支方向作一长2～3cm的横形切口，钝性分离软组织，直至耻骨上支处，由耻骨结节外下方为进针点。用低速电钻慢慢将导针钻入，透视以闭孔斜位为参照，指引进针方向、角度，避免穿出。对于骨折移位者，采用有限切开直视下通过提拉、撬拨复位，复位后再将导针打向骨折远端。确定导针位置良好后沿导针拧入直径为6.5mm或7.3mm长度合适的空心螺钉(山东威高骨科材料有限公司产品)。合并骨盆后环损伤的予骶髂螺钉固定3例，钢板固定3例。 术后早期允许健侧翻身，并进行髋关节被动活动，2周后进行主动髋关节活动，4～8周后扶拐逐渐负重，12周后完全负重。

3 结果 本组随访6～24个月，平均12.6个月。12例术中均无神经和血管损伤；出血量平均为20.2mL(5～75mL)；手术时间平均为33min(10～60min)。术后均无切口感染及螺钉松动、断裂。所有患者均骨性愈合，平均愈合时间8.2周(6～12周)。

讨 论

1 耻骨上支骨折固定的必要性 耻骨上支骨折通常发生在耻骨中段或累及髋臼前壁，常伴有同侧耻骨下支骨折。对于单纯耻骨上支骨折，如果不影响骨盆稳定性，骨折块没有刺破膀胱、尿道等脏器，非手术治疗即可。但是若前环有2处或2处以上骨折(如双侧耻骨上支骨折或单侧耻骨上下支骨折)，可导致前环失稳，形成不稳定性骨盆骨折，此时应予手术干预。在前后环均不稳定骨折的患者中，既往多采取单纯后环固定，不固定前环。而随着生物力学深入研究表明，仅固定后环，骨盆结构呈几何可变体系，受力时不能维持原有的结构和形态，稳定性差。只有同时固定前后环，使骨盆成为闭合环形结构，呈几何不变体系，抗变形能力将大大增强，才能恢复到近似正常骨盆的力学性能，才能使稳定性大大增加。

2 经皮微创空心螺钉固定的优越性 骨盆骨折多为高能量创伤,伤情重，进展快，患者会因过大的手术创伤而导致机体耐受能力下降，不利于病情的恢复。因此，在保证手术效果的前提下，微创治疗无疑是一种很好的选择。王庆贤等[1]通过研究得出耻骨上支逆行螺钉进针点位于耻骨嵴中点下方(7.5±0.5)mm，方向平行于耻骨梳，最大直径(5.3±0.3)mm，最大长度(61.1±9.7)mm。生物力学研究显示耻骨上支螺钉和骨盆重建钢板在生物力学稳定性方面无显著性差异[2]。本方法具有以下优点：(1)入针点位置表浅、标志明显、便于操作、手术创伤小、出血少、手术时间短；(2)显露范围小，保护了骨折端周围的软组织血运，有利于骨折愈合；(3)固定可靠，减轻了前环失稳带来的疼痛，允许患者早期进行功能锻炼；(4)可在骨折早期以最小的创伤复位、固定损伤的骨盆环,稳定血流动力学；(5)与钢板相比，螺钉相对经济，可以节省患者的费用；(6)经皮手术操作简便，创伤小，生活质量迅速恢复，患者主观满意度较高。

3 经皮微创空心螺钉固定技术的注意事项 逆行耻骨上支螺钉进钉点位置表浅，方向容易掌握，手术时患者取平卧位，使用C型臂X线机透视操作较方便。手术中若进钉点或进钉方向不准确，则可能发生螺钉穿入髋臼或进入盆腔或损伤重要血管、神经等脏器。在临床应用中，首先确定进针点大致在耻骨结节外下方，距耻骨上支上缘1.5～2.0cm用直径2mm克氏针，角度取与躯体矢状面成角40°～45°，与横断面成角20°～35°[3]，针尖指向躯体后外方向。作小切口时注意其外侧的精索或子宫圆韧带，可用咬骨钳咬开耻骨结节处隆起的骨质，用低速钻将导针打入，使用高速钻有可能将导针穿出耻骨上支而进入盆腔。选择合适的患者是该技术成功的前提，下列情况不宜应用：(1)术前牵引后复位不满意、术中不易行闭合或有限切开复位者；(2)耻骨上支骨折内侧骨折块太小难以用螺钉固定者；(3)耻骨支直径过细，无法容纳空心螺钉者；(4)对于严重骨质疏松患者,螺钉把持力差,可能会出现内固定失效及骨折不愈合者。手术者应该充分掌握局部解剖和影像学知识，具有骨盆三维立体概念。同时手术需在C型臂X线机监视下进行，重视闭孔斜位的透视，主要观察螺钉的方向和位置以及螺钉是否穿出骨皮质。因为透视较多，注意医护人员的放射防护。本组病例术中均无神经、血管损伤，无螺钉置入髋关节，手术均在较短时间内完成。由于耻骨上支骨折的闭合复位相对困难，移位严重或粉碎严重均不适宜经皮微创螺钉固定，所以经皮微创螺钉固定技术仍然不能完全取代切开复位钢板内固定，但其具有手术创伤小、手术时间短、并发症少等优点，对于无移位或轻度移位的耻骨上支骨折将是一个不错的选择。

[1] 王庆贤，张英泽，潘进社,等.耻骨上支逆行拉力螺钉内固定的应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2004,23(6)：617-621.

[2] 金建华,郭晓山,万曲桥,等.不同移位垂直不稳定骨盆骨折内固定稳定性的生物力学研究[J].浙江临床医学杂志,2008,10(3):294.

[3] 张聪林，刘志斌，屈小鹏，等.髋臼前柱骨折微创治疗的临床研究[J].实用骨科杂志，2012，18(1)：16-18.

(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2016)11-0697-02

223600 江苏，沭阳县人民医院骨科

R 683.3

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2015-02-09；

2015-04-07)