三柱理论指导下治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床疗效观察

张志文，黄玉良，巫洪波，王晓锋

·论 著·

三柱理论指导下治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床疗效观察

张志文，黄玉良，巫洪波，王晓锋

目的 探讨三柱理论指导下锁定钢板三柱固定治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2009年1月～2012年12月收治的胫骨平台粉碎性骨折患者40例，均为三柱骨折， 其中男性25例，女性15例；年龄29～64岁，平均(36.6±3.1) 岁。均采用漂浮体位下三柱侧柱锁定钢板固定，平台塌陷处以同种异体骨植入，术后随访2年，X线片观察骨折复位及愈合程度，比较美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分、Rasmussen评分，并观察并发症的发生情况。结果 所有患者术后均得到良好固定，膝关节内翻角和后倾角均得到很好纠正，Rasmussen放射学评分满意，术后与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。膝关节功能恢复满意，术后2年HSS评分优良率达到90%。除2例出现轻度创伤性关节炎外，其他患者无明显并发症。结论 三柱固定理论有利于更好地指导胫骨平台粉碎性骨折的临床治疗，主要体现在中期随访中，锁定钢板三柱固定可使骨折获得更好的复位和牢固的固定，安全性较高，值得临床推广。

胫骨平台骨折； 锁定钢板； 三柱固定； 植骨

胫骨平台骨折是常见的膝关节关节内骨折。目前胫骨平台粉碎性骨折多采用手术治疗，但术式很多，尚无金标准。“三柱理论”是2009年由上海交通大学罗从凤等[1]提出，主张以内、外、后侧柱对胫骨平台骨折进行分型，并三柱固定。本研究回顾性分析2009年1月～2012年12月收治的粉碎性胫骨平台骨折患者40例，均为三柱骨折，采用漂浮体位下前外侧联合后内侧入路锁定钢板三柱固定治疗，取得了较满意的疗效，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组40例，均为三柱骨折，按Schatzker分型均为Ⅵ型，纳入标准：(1)有直接或间接暴力外伤史；(2)所有患者入院后询问病史，进行膝关节CT或MRI、三维重建等检查，确诊为胫骨平台粉碎性骨折并排除病理学骨折；(3)临床表现为局部疼痛和压痛、肿胀、功能障碍、畸形以及异常活动、骨摩擦音等；(4)开放性骨折无合并感染或无并发神经、血管损伤，并出现相应的全身症状；(5)签署知情同意书。其中男性25例，女性15例；年龄29～64岁，平均(36.6±3.1) 岁。致伤原因：道路交通伤16例、坠落伤18例，其他伤6例；均为闭合性骨折。所有患者均采用前外侧联合后内侧入路锁定钢板三柱固定，合并关节面塌陷的行同种异体骨植骨，手术在伤后7～10d患肢肿胀消退后进行。术前行下肢血管彩超检查，排除血管损伤或血栓形成，MRI检查排除韧带部分或完全损伤患者。对合并有半月板损伤患者，可二期行关节镜修补手术。

2 手术方法

连续硬膜外麻醉生效后，患者取漂浮体位，患肢大腿根部扎气囊止血带，常规消毒、铺单。先取上身侧位，骨盆前倾，内旋患侧髋关节至患肢屈侧在上，采用内后侧倒L形切口，水平部起于腘窝横纹(根据关节塌陷部位决定水平切口长度)，沿横纹走向内侧，向下垂直部分从半腱肌、半膜肌腱外侧缘与腓肠肌内侧头之间向远端延伸；显露胫骨平台内侧及后侧柱骨折端，点式复位钳夹于内外侧柱纠正胫骨髁宽度，然后复位内、后侧柱，克氏针临时固定；C型臂X线机透视满意，予重建或3.5mm的“T、L”形锁定板固定，内、后侧柱固定主要起支撑防滑作用。所有螺钉均取单皮质固定即可达到强度，不影响外侧柱复位固定，内、后侧柱固定完毕骨折变成相对简单的骨折。改变体位，患侧髋关节外旋后屈膝约90°，使患侧小腿置于健侧小腿上方，膝下垫好软枕，切口近端略高于关节间隙， 沿髌韧带外侧、胫骨结节外侧纵行切开，远端长度根据平台骨折累及骨干多少决定，打开关节囊，牵开半月板，显露外侧关节面；若关节面塌陷，撬开前方骨折块或在骨折端下方开窗，顶起塌陷的关节面，直视下观察关节面复位满意；下方植入同种异体骨，紧贴关节面下方予1.5mm克氏针3根临时固定，C型臂机再次透视膝关节正侧位，观察关节面复位情况、内外髁是否增宽及骨折端对线情况；若均达到预期效果，复位前方骨折块或开窗的骨皮质，取胫骨近端外侧解剖形或“L”形锁定板置于胫骨前外侧固定，螺钉应对关节面起到支撑作用，同时长度需达到内侧平台，防止内外髁分离；若有后交叉韧带止点撕脱性骨折后内侧切口同时固定，胫骨结节或前交叉韧带止点撕脱性骨折前外侧切口同时固定。冲洗缝合，置入引流管引流。

3 术后处理

术后常规给予预防感染、消肿止痛等对症治疗，术后第1天卧床行股四头肌等长收缩锻炼，第3天行持续被动运动(CPM)机进行被动活动，术后4～6周开始扶拐不负重行走锻炼，3个月后开始部分负重，以后根据复查结果决定膝关节负重情况。

4 功能及复位评价标准

采用美国特种外科医院(HSS)膝关节功能的评分标准[2]评价膝关节功能。总分100 分，优 ≥ 85分，良70～84分，中60～69分，<60分为差。采用Rasmussen放射学评分[3]评价X线片表现，并测量胫骨平台内翻角和后倾角。随访期间观察并发症的发生情况。

5 统计学分析

所有数据均采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，配对样本资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者手术均顺利完成，均获2年随访。术后关节面平整，内翻角和后倾角得到纠正，Rasmussen放射学评分满意，以上项目术后第2天、6个月、2年与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且随访过程中无明显丢失，术后6个月、2年与术后第2天比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。功能逐渐恢复，效果满意，术后6个月、2年HSS评分与术后3个月比较均有统计学差异(P<0.05)，术后6个月与2年比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2年HSS评分优26例，良12例，可2例，优良率达到90%(表1)。除2例出现轻度创伤性关节炎外，均无切口感染，延迟愈合，骨折不愈合，内固定松动断裂等并发症。典型病例见图1。

a b c

图1 患者男性，45岁。高处坠落致胫骨平台粉碎性骨折累及三柱。a.术前X线片及三维CT显示胫骨平台三柱粉碎性骨折，关节内骨折，关节面移位;b.采用三柱锁定钢板固定，胫骨平台内翻角和后倾角得到纠正，关节面平整;c.漂浮体位及切口示意图

表1 胫骨平台内翻角、后倾角、HSS评分及Rasmussen评分比较

t1表示术后第2天与术前比较，t2表示术后6个月与术前比较，t3表示术后2年与术前比较

讨 论

胫骨平台骨折的治疗方法一直是创伤骨科临床研究的热点之一。骨折的分型是指导临床手术的重要标准。Schatzker分型是经典的分型方法，但仍有其不足。Schatzker分型主要根据X线片影像，由于是二维成像，因此对冠状位的后柱劈裂骨折不能清楚显示，进而影响骨折术式的选择。2009年上海交通大学罗从凤在对胫骨平台骨折进行CT三维重建的基础上提出了“三柱理论”，该理论取胫骨平台俯视图，以胫骨棘连线中点为中心，分别与胫骨结节、胫骨平台内侧棘、腓骨头前缘连线，将胫骨平台在横断面上分为内侧、外侧及后侧三柱，该分型首次从三维重建上对胫骨平台骨折进行分型，突出了后柱在诊断及治疗中的重要性。三柱理论强调对每一柱骨折均需坚强固定, 对二柱或三柱骨折采用联合手术入路, 指导性很明确，临床操作相对简单[4-5]。张克强等[6]也对累及三柱的胫骨平台骨折采用三柱固定，结果发现，术后膝关节活动度及HSS评分均良好，这与本研究结果一致。目前临床上对胫骨平台骨折的治疗方法很多，如单一外侧钢板，内侧挤压螺钉固定，此法虽然简单，但对于粉碎性骨折，较易发生膝内翻和移位。内外侧双髁钢板则不能很好地固定后柱，导致后期关节面角度丢失、膝关节不稳。本研究采用后内外锁定钢板三柱固定，可有效防止上述并发症。

本组术中采用内后侧、前外侧双切口，内后侧切口同时暴露胫骨平台内后侧柱；术中内后侧柱骨折选择重建、 T形或L形小钢板固定，外侧柱骨折可选择L形或胫骨近端外侧解剖锁定钢板固定；术后内翻角和后倾角均得到很好纠正，随访过程中关节面角度无丢失，Rasmussen放射学评分比较无明显差异。东靖明等[7]用前外侧加后内侧入路治疗68例复杂胫骨平台骨折，发现术后即刻胫骨平台内翻角、后倾角、股胫角与1年后比较差异无统计学意义，HSS 评分优良率达到88.2%,这与本研究结果也是一致的。本研究采用漂浮体位，避免了传统仰卧位手术时对后侧平台劈裂骨折复位的不完全，从而使三柱均得到良好固定。另外，术中采用后内侧切口，术中显露清晰，避免了传统后侧倒L形切口容易损伤后方血管神经肌腱的缺点；通过屈曲膝关节牵开腓肠肌内侧头可以直接显露并复位后外侧关节面，避免了外侧切口对腓总神经、腓动脉的损伤[8-9]；同时随访过程中笔者发现所有患者均未发生明显并发症，说明锁定钢板三柱固定是安全的，这与手术时机选择关系密切。笔者在术前均嘱患者抬高患肢、应用甘露醇脱水，待组织水肿炎性反应消退后进行手术，从而避开了创伤后的炎症及水肿高峰期，避免了术后感染、切口愈合不佳等情况[10]。

综上所述，前外侧联合后内侧入路锁定钢板三柱固定治疗粉碎性胫骨平台骨折可使骨折获得更好的复位和牢固的固定，同时具有很好的安全性。但是由于本研究病例数有限,这可能会造成分析结果偏倚，且随访时间较短，其远期疗效还需要进一步随访。

[1] 罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(3):201-205.

[2] Barei DP,O’Mara TJ,Taitsman LA,et al.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma,2008,22(3):176-182.

(上接

[3] 蒙家辉,黄家基.空心加压螺钉与解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志, 2009,12(6):701-702.

[4] 王永军,刘宗仁,马象武.双切口双钢板固定复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2009，12(6):709.

[5] 党洪胜,何少斌,常巍巍.胫骨后侧平台骨折的治疗[J].临床骨科杂志,2008,11(2):171-173.

[6] 张克强，段洪，闵捷，等.三柱分型手术结合早期功能康复治疗复杂胫骨平台骨折57例疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(6)：32-33.

[7] 东靖明,孙翔,马宝通.前外侧加后内侧入路治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(2):128-131.

[8] 陈方庆,罗从风,陈健,等.CT 在胫骨平台后柱骨折诊断中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(11):1019-1021．

[9] 沈碧城,舒辉威.胫骨平台骨折43例手术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(2):164-166.

[10] Brunner A,Horisberger M,Ulmar B,et al.Classification systems for tibial plateau fractures: dose computed tomography scanning improve their reliability[J].Injury,2010,41(2):173-178.

(本文编辑： 郭 卫)

The clinical curative effect of the internal fixation under the guidance of three-column theory in treating tibial plateau fracture

ZHANGZhi-wen,HUANGYu-liang,WUHong-bo,WANGXiao-feng

(Department of Orthopedics and Traumatology,Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001,China)

Objective To investigate the clinical effect of comminuted tibial three-column locking plate fixation under the guidance of three column theory in the treatment of plateau fracture. Methods Forty cases in our hospital from Jan.2009 to Dec.2012 with comminuted fracture of tibial plateau were collected,including 25 male cases and 15 female cases aging 29-64(36.6±3.1) years. All patients adopted locking plate with allogenous bone grafting in floating position. After postoperative follow-up of 2 years,fracture reduction and healing were observed by X-ray,and the hospital for special surgery(HSS) score and Rasmussen score were compared. At the same time the complications were also observed. Results The fixation was good in all patients, with postoperative knee varus angle and dip angle well corrected. The postoperative Rasmussen score was satisfied,with significant difference compared with that before operation(P<0.05). Knee joint function was restored. According to HSS score,the excellent and good rate of knee joint function was 90% in postoperative 2 years. There were no obvious complications except 2 patients with traumatic arthritis. Conclusion Three-column fixation theory is conducively benificial in clinical treatment of comminuted tibial plateau fracture,mainly in the medium-term follow-up.Three-column fixation can lead to better fracture reduction and stable fixation with high security,and is worth clinical promotion.

tibial plateau fracture; locking plate; three-column fixation; bone graft

1009-4237(2016)11-0663-04

516001 广东，惠州市中心人民医院创伤骨科

R683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.007

2015-12-28；

2016-02-29)