后内侧联合前外侧入路治疗胫骨平台外侧柱及后柱骨折

连纪文,王洪江,杨战锋,崔宏刚，王 权，高明堂

·短篇论著·

后内侧联合前外侧入路治疗胫骨平台外侧柱及后柱骨折

连纪文,王洪江,杨战锋,崔宏刚，王 权，高明堂

目的 探讨后内侧联合前外侧入路治疗胫骨平台外侧柱及后柱骨折的疗效。方法 回顾性分析2012年4月～2015年2月收治的19例采取后内侧联合前外侧入路治疗胫骨平台后外侧柱及后柱骨折患者的临床资料，其中男性12例，女性7例；年龄21～72岁，平均38.1岁；左侧10例，右侧9例。致伤原因：道路交通伤12例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。所有患者均采用前外联合后内侧入路显露骨折、复位、植骨并钢板固定，同时修复合并的半月板、韧带损伤。通过比较术前健侧与术后即刻的胫骨平台内翻角(PT角)、后倾角(PS角)评价骨折的复位质量；通过比较术后即刻与术后12个月时的PT角、PS角评价骨折的愈合情况及内固定稳定性；同时，采用美国特种外科医院(HSS)评分对膝关节功能进行评价。结果 19例均获得随访，随访时间12～26个月，平均14.6个月；骨折临床愈合时间9～15周，平均14.2周；比较术前健侧与术后即刻、术后即刻与术后12个月时的PT、PS角，均无统计学差异(P值分别为0.258、0.143、0.374、0.079)；术后12个月随访时的HSS评分为82～94分，平均86.7分。结论 后内侧联合前外侧入路治疗胫骨平台外侧柱及后柱骨折疗效确切，有利于骨折复位、固定，术后膝关节功能恢复良好。

胫骨平台骨折； 手术入路； 膝关节

近年来，随着交通意外、工地事故等高能量创伤的多发，复杂胫骨平台骨折患者日益增多，推动了对胫骨平台骨折诊断分型及治疗策略的研究。国内罗从风等[1]提出的胫骨平台骨折的三柱分型理论因其较好的临床指导意义而被广泛认可。根据三柱分型理论，笔者2012年4月～2015年2月采取后内侧联合前外侧入路治疗19例胫骨平台外侧柱及后柱骨折取得良好疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组19例，男性12例，女性7例；年龄21～72岁，平均38.1岁；左侧10例，右侧9例。致伤原因：道路交通伤12例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。其中，开放性骨折1例，GustiloⅡ型，其余均为闭合性骨折。入院后完善X线、CT扫描加三维重建、MRI检查。其中，胫骨平台外侧柱+后柱骨折17例，胫骨平台外侧柱波及部分内侧柱+后柱骨折2例，合并腓骨小头骨折7例，前交叉韧带损伤5例，前交叉韧带止点撕脱骨折1例，侧副韧带损伤9例，半月板损伤13例，韧带及半月板均为部分损伤；均无神经、血管损伤。

2 术前准备

所有患者入院后均立即行伤处环形冰敷，并急诊行跟骨结节骨牵引，放置于布朗氏架上，给予消肿、止痛等对症治疗，待患肢消肿、皮纹出现(一般需伤后7～10d)后安排手术；1例开放性骨折一期清创缝合并早期足量应用抗生素，待伤口愈合拆线后行二期内固定手术(伤后15d)，术前无感染，伤口愈合良好，且伤口处于膝关节前内侧，对手术切口影响较小。

3 手术方法

本组患者均采用前外侧联合后内侧切口；腰硬联合麻醉生效后，拔除跟骨结节牵引，取健侧卧位、漂浮体位，绑下肢气压止血带；手术复位顺序一般先行前外侧骨折复位，克氏针临时固定，再行后内侧切口显露、复位后柱骨折，最后再分别行内固定。后内侧入路取后内侧倒L形切口，起于腘窝横纹外侧端，沿横纹走向内侧，在半膜肌、半腱肌肌腱与腓肠肌内侧头之间下行，将半腱肌、半膜肌肌腱向内侧拉开，腓肠肌内侧头拉向外侧，可看到腘肌及比目鱼肌，骨膜下剥离腘肌、比目鱼肌并向外侧牵开，可轻易暴露胫骨平台后柱内侧柱，若继续向外侧显露困难，可切断腓肠肌内侧头或部分腘肌、比目鱼肌，但手术结束时需坚强缝合修复。因腘窝内神经、血管较多，且走行复杂，术中不需要刻意单独分离显露腘窝神经血管，术中暴露时需注意骨膜下剥离肌肉；切忌暴力牵拉，且向外侧牵拉时尽量放置拉钩于肌肉肌腹上，显露出后柱骨折后伸膝位撬顶复位，使用桡骨远端锁定接骨板固定；前外侧手术入路选择标准前外侧髌旁入路，包括横行切开侧方关节囊，探查外侧半月板、髁间棘，如有损伤，术中应尽量予以修复，然后复位外侧柱骨折、骨折塌陷区植骨，克氏针临时固定，在肌肉与骨膜间插入微创固定系统(LISS)钢板，使用经皮钢板内固定(MIPPO)技术予以固定；C型臂透视正侧位及斜位，确定复位质量、内固定位置满意后，常规放置引流管，关闭切口。

4 术后处理

全下肢弹力绷带加压包扎，抬高患肢，膝关节冰敷24h，引流管留置24～48h，术后第1天即嘱患者开始股四头肌等长收缩锻炼及踝趾活动。术后应用抗生素3d、低分子肝素钠10～15d。术后患肢制动情况及时间主要根据术前合并损伤、术中骨折复位及固定的稳定程度决定，合并韧带损伤及韧带止点撕脱骨折者，膝关节活动开始时间较晚。本组所有患者均在术后2～30d内解除制动，开始主动膝关节锻炼或铰链支具保护下锻炼或持续被动运动(CPM)机辅助被动功能锻炼。术后常规复查，所有患者患肢完全不负重时间至少10～12周。

5 疗效评价

所有患者在术后即刻、1、3、6、12个月复查，拍摄膝关节正侧位片，同时按照美国特种外科医院(HSS)膝关节评分标准对彼时患者膝关节功能进行评价；测量术前健侧、术后即刻及术后1年时的胫骨平台内翻角(PT角)和胫骨平台后倾角(PS角)。通过比较术前健侧与术后即刻的PT角与PS角评价骨折的复位质量；通过比较术后即刻与术后12个月时的PT角、PS角评价骨折的愈合情况及内固定稳定性。

PT角[2]：在膝关节标准正位片上，胫骨平台关节面内外缘的切线与小腿机械轴之垂线的夹角。

PS角[3]：在膝关节标准侧位片上，胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段前侧骨皮质切线的垂线之间的夹角。

6 统计学处理

应用SPSS 18.0统计学软件对所有数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，用单因素重复测量方差分析分别对术前健侧、术后即刻和术后12个月时的PT角及PS角进行比较。P≤0.05有统计学意义。

结 果

本研究为回顾性分析，纳入病例均获得完整随访，随访时间12～26个月，平均14.6个月；骨折临床愈合时间9～15周，平均14.2周。其中2例术后切口愈合不佳，经规律换药后愈合，余患者术后康复进程顺利，无感染、内固定物松动断裂、神经血管损伤、复位高度丢失等并发症。术后12个月时，HSS评分为82～94分，平均86.7分;优12例，良2例；膝关节活动范围110°～140°，平均120°。术前健侧、术后即刻和术后12个月时的PT角分别为(5.1±1.4)°、(4.2±1.1)°和(3.9±1.8)°，术前健侧与术后即刻相比无统计学差异(F=1.524,P=0.258) ，术后即刻与术后12个月相比无统计学差异(F=1.224,P=0.143)；术前健侧、术后即刻和术后12个月时的PS角分别为(11.9±3.2)°、(11.6±2.7)°和(12.3±1.5)°，术前健侧与术后即刻相比无统计学差异(F=2.121,P=0.374)，术后即刻与术后12个月相比无统计学差异(F=1.750,P=0.079)。

讨 论

1 胫骨平台骨折的解剖学特点

胫骨平台的解剖特点：(1)胫骨内侧平台较大且骨质密度高，中央呈凹陷型；外侧平台较内侧高且小，故膝关节受到外伤暴力时，易损伤外侧柱。(2)外侧平台高于内侧平台，故胫骨平台切线有向内侧的倾斜角度，从而形成胫骨平台-胫骨干角/PT角，其大小因人种、测量方式而有所差异，西方人PT角约为3°[4-5]，国人约为5°[6]，在术中置入前外侧螺钉时，避免紧贴外侧软骨下骨置入，以免螺钉在内侧穿破软骨面。(3)胫骨平台切面相对于胫骨干有大约10°的后倾角度[7]，这种后倾角度有利于膝关节屈曲活动。胫骨平台的内翻与后倾角对维持膝关节力线至关重要[6，8]，故本组患者术前均拍摄健侧膝关节平片，并测量PT、PS角，以此为参照指导术中骨折复位程度及术后疗效评价，而且对评价患者术后远期膝关节功能及创伤性关节炎的发生、发展提供量化指标。本研究中，术前健侧、术后即刻和术后12个月时的PT、PS角两两比较均无统计学差异，说明本治疗组手术复位质量良好，植骨内固定稳定性良好，达到胫骨平台骨折的治疗预期。

2 术中注意事项

由于胫骨平台后柱承担的剪切应力很大，且胫骨平台后关节面是形成PS角的重要组成部分，解剖复位并坚强固定后柱骨折是必要的[9]。前外侧入路是治疗胫骨平台骨折的传统标准入路，能满足外侧柱骨折的手术暴露需要，但此切口对后柱的暴露不足，无法直视下复位、固定后关节面[9-10]。

术中需要注意：(1)在切口水平，腓肠内侧皮神经位于腘筋膜深面、腓肠肌内侧头近端，术中应避免向近端暴力牵拉腓肠肌内侧头，实际操作中，要求拉钩放置于腓肠肌内侧头稍远端肌腹表面。(2)由内侧向外侧作骨膜下剥离显露后柱骨折时，位于内侧关节囊表面的膝下内侧动脉容易因向外侧过度牵拉而破裂出血，需小心操作或可先予以结扎。(3)涉及后外侧髁的后柱骨折，显露过程中，向外侧牵拉腓肠肌内侧头、腘肌、比目鱼肌较为困难，必要时可予以切断部分肌肉，结束时再牢固修复。(4)在显露后外侧髁时，约95%的腘动脉在腘肌下缘发出胫前血管支[11]，在后外侧髁远端暴露时最好不要超过胫骨平台下方5cm，因此在放置后柱外侧髁钢板时需斜行放置以免损伤胫前血管[12]。

3 半月板和韧带损伤的处理

胫骨平台外侧柱及后柱骨折容易损伤外侧半月板、内侧副韧带及前交叉韧带。本组13例中，外侧半月板损伤9例，内侧半月板损伤4例，而Gardner等[12]报道胫骨平台骨折时，MRI检测外侧半月板损伤概率可高达91%，说明胫骨平台骨折时半月板损伤的高发，特别是外侧半月板。半月板损伤常发生于半月板边缘及白-白区，呈放射状或纵行撕裂，由于半月板紧贴平台软骨面，当平台骨折、关节面塌陷时，半月板会持续承受异常应力。因此，笔者认为对于此类合并损伤的处理应遵循以下原则：(1)尽力修复为基本原则，尽可能多地保留半月板，以保存完整的关节力学单位，减少创伤性关节炎的发生；(2)解剖复位关节软骨面，有相关的研究表明骨折复位后的关节面台阶会大大增加半月板所承受的接触压力，影响已撕裂半月板的愈合；(3)术中打开关节囊、查看关节面时，应在半月板下方水平沿半月板-胫骨韧带切开，用缝线牵开半月板及关节囊，尽可能保护半月板血运；(4)半月板边缘撕裂，用不可吸收缝线予以缝合或直接行半月板成形术；半月板白-白区撕裂，可考虑行半月板部分切除；一般情况下，不考虑行半月板全切术；(5)前外侧联合后内侧手术入路对于内侧半月板显露不足，若伴有内侧半月板严重损伤，不建议一期行扩大修复手术；(6)前外侧手术结束时一定要注意修复半月板-胫骨韧带及关节囊。

胫骨平台外侧柱合并后柱骨折发生于屈膝时的外翻暴力，常合并内侧副韧带及前交叉韧带损伤。本组内侧副韧带损伤8例，均为不完全损伤，其中一度损伤5例，二度损伤3例，术中未做特殊处理；前交叉韧带体部损伤4例，术中未做特殊处理；前交叉韧带止点撕脱骨折1例，术中做胫骨结节前内侧小切口，长约1.5cm，克氏针打胫骨骨隧道，使用钢丝锚定前交叉韧带，术后切口及撕脱骨块均愈合良好。笔者认为，除韧带止点撕脱骨折需要一期修复，其余合并的韧带不完全损伤均可通过非手术治疗获得良好预后，只是在术后需要使用膝关节铰链支具，延长膝关节制动时间[13]；对于韧带体部完全断裂的患者，需要二期重建修复手术，建议在骨折术后1～3个月内行关节镜下手术。

综上所述，前外侧联合后内侧入路能较好显露胫骨平台外侧柱及后柱，可直视下完成骨折复位、植骨内固定，临床疗效良好；由于本研究病例数较少，缺乏长期随访，其远期疗效尚需进一步观察。

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(本文编辑： 黄小英)

Treatment of lateral and posterior column fractures of the tibial plateau via the combined anterolateral and posteromedial approaches

LIANJi-wen,WANGHong-jiang,YANGZhan-feng,CUIHong-gang,WANGQuan,GAOMing-tang

(Department of Orthopedics,Seventh People’s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450016,China)

Objective To explore the effectiveness of combined posteromedial and anterolateral approaches for the treatment of lateral and posterior column tibial plateau fractures. Methods The clinical data of 19 patients [12 males and 7 females aged from 21-72(average 38.1) years] with posterior lateral and posterior tibial plateau fractures treated in our hospital from Apr.2012 to Feb.2015 were retrospectively analyzed. All patients were exposed to fracture,reduction,bone graft and plate fixation,and repair of the combined meniscus and ligament injury. Ten were on the left and 9 were on the right. The quality of the fracture reduction was evaluated by comparing PT and PS angle(healthy side and postoperative immediately). The healing of fracture and internal fixation stability were evaluated by comparing PT and PS angle(postoperative immediately and 12 months after surgery ). HSS scores was used to evaluate the knee joint function. Results All of the 19 patients were followed up for 12-26 months,averaging 14.6 months. The clinical healing time of fracture was 9-15 weeks,with an average of 14.2 weeks. No statistical difference was found in the comparison of PT and PS angle in the healthy side before the operation,immediately after the operation and 12 months after surgery. HSS scores of all the patients were excellent and the mean score was 86.7(from 82 to 94). Conclusion The posterior medial and lateral approaches for the treatment of lateral tibial plateau fractures and posterior column fractures are effective,which is conductive to fracture reduction,fixation and postoperative knee function recovery.

tibial plateau fractures; operative approach; knee joint

1009-4237(2016)11-0678-03

450016 河南，郑州市第七人民医院关节外科

高明堂，E-mail:zzgmt@126.com

R683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.011

2015-10-25；

2016-01-05)