疏肝泻火养血安神法治疗广泛性焦虑症伴失眠的临床观察*

孟宪慧，于 峥，董洪坦，郭蓉娟

(1.北京市丰台中西医结合医院，北京 100072;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700; 3.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

疏肝泻火养血安神法治疗广泛性焦虑症伴失眠的临床观察*

孟宪慧1，于 峥2，董洪坦1，郭蓉娟3△

(1.北京市丰台中西医结合医院，北京 100072;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700; 3.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

目的:探讨疏肝泻火养血安神法治疗肝郁化火型广泛性焦虑症(GAD)伴随失眠的临床有效性。方法:将70例肝郁化火型广泛性焦虑症伴失眠患者按随机数字表法分为2组，治疗组给予基于疏肝泻火养血安神治则的中药汤剂联合盐酸帕罗西汀口服，对照组单纯口服盐酸帕罗西汀，疗程均为8周。在治疗前及治疗1周、4周、8周末以汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)对肝郁化火型广泛性焦虑症患者的焦虑程度及睡眠状况进行评价。结果:2组治疗前后比较，治疗组与对照组在治疗后各个时点HAMA评分差异有统计学意义;治疗组在治疗第8周末时点，PSQI各分项与治疗前比较差异有统计学意义。对照组在治疗第8周末时点PSQI在睡眠潜伏期、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱分项与治疗前比较差异有统计学意义，其余各分项比较差异无统计学意义。2组间比较，治疗第8周末时点HAMA评分差异有统计学意义，PSQI各分项比较差异有统计学意义，治疗总有效率差异有统计学意义。结论:基于疏肝泻火养血安神治则的中药汤药联合盐酸帕罗西汀可以有效缓解GAD患者的焦虑症状对于GAD患者伴随的失眠症状，疏肝泻火养血安神治法有显著的治疗作用，效果优于单用盐酸帕罗西汀者。

广泛性焦虑症;失眠;疏肝泻火养血安神;盐酸帕罗西汀

广泛性焦虑症(GAD)是最常见的焦虑障碍，表现为并非由实际威胁所导致的无明确对象和具体内容的精神紧张、提心吊胆、心烦意乱等，并伴有自主神经症状和运动不安，并持续6个月以上。据加拿大焦虑障碍协会(ADAC)在2014年7月发布的指南［1］:GAD的成人患病率为10.8%，患者易共病失眠、疼痛等躯体症状。西医治疗GAD推荐使用基于循证学依据的SSRIS或SNRIS类药物［2］，GAD伴随的失眠多联合使用苯二氮卓(BZDs)类药物。但由于患者惧怕SSRIS类药物的潜在不良反应，如原发性精神紧张、失眠、恶心、性功能障碍等［3-4］;而BZDs类药物存在药物依赖综合征［5］，导致患者不愿意坚持服药或擅自停药，使疾病反复发作。笔者跟随郭蓉娟老师探讨中药治疗GAD及其伴随的失眠取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1显示，选取2013年5月至2016年1月北京市丰台中西医结合医院失眠专病门诊74例气郁化火型广泛性焦虑症患者，均符合本课题诊断、纳入及排除标准。根据随机数字表法将所有患者分为2组，治疗组36例，对照组34例，2组共脱落患者5例，脱落患者数据不纳入统计分析，2组患者基线情况比较差异无统计学意义。

表1 2组患者基线情况比较

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 符合上述诊断标准;以失眠为第一主诉;匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)总分≥8;汉密尔顿焦虑量表(HAMA)≥14分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)＜18分;参照1995年实施的《中医病证诊断疗效标准》，中医辨证属郁病(气郁化火型)。

1.2.2 排除标准 不符合纳入标准;排除器质性失眠;哺乳和妊娠期妇女;因甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发的焦虑;因兴奋药物过量、催眠镇静药物、抗焦虑药物的戒断反应，强迫症、恐惧症、躁狂症、抑郁症、精神分裂症等伴发的焦虑;中医辨证不符合气郁化火型。

1.3 治疗方法

治疗组中药组方:羚羊角粉0.6 g，白芍20 g，黄芩15 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，酸枣仁30 g，夜交藤30 g，生地15 g，当归15 g，黄芪15 g，香附15 g，郁金15 g，温水浸泡30 min，水煎服每日1剂，分早晚2次服用。盐酸帕罗西汀每次20 mg，每日1次，早晨顿服，中西药合用疗程8周。对照组单纯口服盐酸帕罗西汀每次20 mg，每日1次，早晨顿服疗程8周。

1.4 评价指标及时点

入组时评价患者基线特征，包括性别、年龄等基线材料;于治疗前后1周、4周、8周各评定1次:汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)。

1.5 疗效评定标准

根据中华人民共和国中医药行业《中医病证诊断标准》及卫生部制定的《中药新药治疗失眠的临床研究原则》。痊愈:睡眠时间回复正常，或夜间睡眠时间在6 h以上;显效:睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加;有效:症状减轻，睡眠时间增加不足3 h;无效:治疗后症状无明显改善。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HAMA评分比较

表2显示，2组治疗前后比较，治疗组与对照组在治疗后各时点比较差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05);2组间比较，治疗第8周末时点差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 2组治疗前、后HAMA评分比较(±s)

表2 2组治疗前、后HAMA评分比较(±s)

注:与本组治疗前比较:※P＜0.05，※※P＜0.01;与对照组比较:◎P＜0.01

组 别 例数 治疗前 治疗后1周 治疗后4周 治疗后8周治疗组 36 21.36±7.6 17.58±5.2※ 12.96±5.6※※ 6.62±4.3※※◎对照组 34 22.27±3.2 17.77±9.6※ 13.08±2.6※※ 8.12±7.4※※

2.2 PSQI评分比较

表3显示，2组治疗前后比较，治疗组各分项在治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。对照组在睡眠潜伏期、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱分项在治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其余各分项比较差异无统计学意义，2组间在治疗第8周末时点比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 2组总体疗效评价

3 讨论

失眠又称不寐，属于中医学“寐不安”“不得卧”“目不暝”范畴。李士懋阐释失眠的病因病机［11］:“不寐为神志病。心藏神，心主神志。神病则不寐。而神需要依赖人体正气的奉养。所有影响正气奉养心神的诸多因素，均可导致神的功能失养而出现不寐。病理因素可分为虚实两端，虚者，正气亏虚，无力奉养心神而不寐，实者邪扰心神而不寐，治疗大法为虚则补之、实则泻之。”

表3 2组治疗前后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)比较(±s)

表3 2组治疗前后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)比较(±s)

注:与同组治疗前比较:※P＜0.05，※※P＜0.01;与治疗组第4周末时点比较:#P＜0.05

项对照组治疗组目治疗前 治疗后 治疗前 治疗后主 观 睡 眠 质 量 2.56±0.81 2.39±0.98 2.43±0.57 1.53±0.39※※#睡 眠 潜 伏 期 2.23±0.89 1.67±0.87※ 2.14±0.82 0.97±0.80※#睡 眠 持 续 性 2.16±0.75 2.07±0.62 1.98±0.51 0.81±0.46※※#习 惯 性 睡 眠 效 率 2.25±0.66 1.11±0.38※ 2.29±0.60 0.34±0.43※※#睡 眠 紊 乱 2.13±0.64 1.24±0.45※ 2.02±0.48 0.96±0.42※#日 间 功 能 1.68±0.90 1.60±0.88 1.43±0.81 0.76±0.45※#

表4 2组患者临床疗效比较(±s)［例(%)］

表4 2组患者临床疗效比较(±s)［例(%)］

注:2组间比较:※P＜0.01

组 别 痊愈 显效 有效 无效 总有效率治疗组 13 10 9 4 88.88※6 8 10 10 70.58对照组

广泛性焦虑症目前属于中医学“情志病”范畴，但尚无确切的病名。近年来，郭蓉娟对广泛性焦虑症进行系统研究发现，GAD的中医病理因素是气滞、火盛、血虚，病位在肝、心，中医证型是气郁化火［6］，中医治疗原则是疏肝泻火、养血安神。

结合上述观点，GAD共病失眠是由于长期情志失调、郁怒伤肝、肝失疏泄、肝气郁结、气郁化火、扰动心神，日久耗伤肝阴、肝不藏血、神失所养的虚实夹杂证。

熊航［7-8］证实，郭蓉娟基于“疏肝泻火养血安神”法则的泻肝安神方，可以有效地改善GAD肝郁化火型患者的焦虑症状和生活质量。笔者在临床过程中，基于该法组方治疗GAD伴随的失眠症取得较好的临床疗效。其君药是羚羊角粉，性寒味咸，入心、肝经，具有凉肝息风、清心安神的作用。现代研究证明有中枢性抑制、镇痛作用，臣药是白芍、生地黄、当归、生龙牡、黄芩、香附、郁金。以白芍、生地黄、当归滋肝阴、养肝血，以香附、郁金疏肝理气、活血化瘀;佐药是酸枣仁、夜交藤以养血安神;以黄芪作为使药，诸药合用以镇肝息风、疏肝理气、养血柔肝而终获良效，奠定了郭蓉娟以“疏肝泻火养血安神”论治广泛性焦虑症的临床基础。笔者以该法为基础，应用于GAD伴随的失眠取得较好疗效，值得后学者推崇。

［1］Anxiety Disorders Association of Canada Canadian clinical practice guidelines for the managemet of anxiety，posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders［J］.BMC Psychiatry，2014，14(Suppl 1):S1.

［2］Baldwin DS，Ajel KI，Garner M.Pharmacological treatment of generalized anxiety disorder［J］.Curr Top Behav Neurosci，2010，2:453-467.

［3］Gartlehner G，Hansen RA，NOrgan LC，et al.Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder:an updated meta-analysis［J］.Ann Intern Med，2011，155:772-785.

［4］Serretti and chiesa，，Sinclair LI，Christmas DM，Hood SD，et al.Antidepressant-included jitteriness/anxiety syndrome;Systematic review［J］.Br J Psychiatry，2009，194:483-490.

［5］王继辉，甘照宇，吴小立，等.门诊广泛性焦虑症患者中苯二氮卓类药物依赖的影响分析［J］.中国药物依赖性杂志，2012，5(12):45-48.

［6］郭蓉娟，王颖辉，韩刚，等.广泛性焦虑症的中医症状学调研［J］.北京中医药大学学报:中医临床版，2006，13(5):1-7.

［7］熊航，郭蓉娟，王玉来，等.泻肝安神方改善广泛性焦虑症患者生活质量的观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(1):34-46.

［8］熊航，郭蓉娟，王玉来，等.泻肝安神方治疗广泛性焦虑症100例临床观察［J］.中医杂志，2014，65(1):12-14.

［9］耿东，郭蓉娟.广泛性焦虑症中医症状及证候要素的临床调研［J］.北京中医药大学学报，2013，55(6):421-425.

［10］耿东，郭蓉娟.基于现代文献的焦虑症中医证候研究［J］.北京中医药大学学报，2013，55(7):484-487.

［11］李士懋，田淑霄.李士懋田淑霄医学全集［M］.北京:中国中医药出版社，2015:280

Clinical Observation of Liver-fire Purging，Nourishing Blood and Tranquilization Method for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder Associated with Insomnia

MENG Xian-hui1，YU Zheng2，DONG Hong-tan1，GUO Rong-juan3△
(1.Beijing Fengtai Hospital of traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100072，China; 2.Institute of basic theory for Chinese medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 3.Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China)

Objective Discussing the clinical effectiveness of liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization methods for generalized anxiety disorder(GAD)of liver depression forming fire type associated with insomnia.Methods 70 cases of liver depression forming fire type generalized anxiety with insomnia were randomly divided into two groups，treatment group was given medicine both of traditional Chinese medicines based on liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization therapeutical principle combined paroxetine hydrochloride oral，control group pure oral paroxetine hydrochloride，a course of 8 weeks.Before the treatment and treatment for 1 week，4 weeks，8 weeks，with Hamilton anxiety scale(HAMA)，Pittsburgh sleep quality index scale(PSQI)on liver depression type fire level of anxiety in the patients with generalized anxiety and evaluate the sleep status.Results Compare two groups before and after treatment:the treatment group and control group after treatment of each point，HAMA scores have significant difference;The treatment group after treatment of 8 weeks point，PSQI breakdown compared with before treatment，all have significant difference.Control group after treatment of 8 weeks point PSQI in sleep latency，habitual sleep efficiency，sleep disorder separately compared with before treatment，there are significant differences，the rest of the breakdown no difference.Comparison between the two groups:treatment of 8 weeks point，HAMA scores have significant difference;PSQI breakdown had significant difference;Total effective rate had significant difference.Conclusion:medicine both of traditional Chinese medicines based on liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization therapeutical principle combined paroxetine hydrochloride can effectively alleviate the symptoms of anxiety in the patients with GAD.For GAD patients with insomnia，liver-fire purging，nourishing blood and tranquilization treatment has obvious therapeutic effect，the effect is better than paroxetine hydrochloride alone.

Generalized anxiety disorder;Insomnia;Liver-fire purging;Nourishing blood and tranquilization; Paroxetine hydrochloride

R749.7+2

:B

:1006-3250(2016)08-1068-03

2016-02-23

第三批北京市中医药人才(三类125人才);“院所协同创新”科研专项基金项目(YZ-1516)

孟宪慧(1975-)，山西文水人，副主任医师，医学硕士，从事中医治疗眩晕、头痛、情志病、月经失调的临床与研究。

△通讯作者:郭蓉娟(1964-)，山西交城人，主任医师，医学博士，从事中医治疗脑血管病、情志病、失眠的临床与研究，Tel: 18611377633，E-mail:dfgrj@yahoo.com。