神经内镜下手术治疗小儿颅内蛛网膜囊肿22例

许德栋，王文波，李勇，段震映，戚圣金，夏学巍

(1广西壮族自治区桂林医学院附属医院，广西桂林 541004；2广西壮族自治区桂林医学院研究生学院)



神经内镜下手术治疗小儿颅内蛛网膜囊肿22例

许德栋1，王文波1，李勇2，段震映1，戚圣金1，夏学巍1

(1广西壮族自治区桂林医学院附属医院，广西桂林 541004；2广西壮族自治区桂林医学院研究生学院)

摘要：目的观察神经内镜下手术治疗小儿颅内蛛网膜囊肿(IACs)的效果。方法 41例IACs患儿分为观察组(22例)和对照组(19例)，观察组患儿在神经内镜下手术，对照组患儿在显微镜下手术，观察两组手术时间、术中出血量、住院时间及囊肿治愈率、并发症。结果观察组手术时间(100.45±10.11)min、术中出血量(21.36±3.84)mL、住院时间(10.14±1.96)d，对照组分别为(138.68±8.31)min、(80.53±16.99)mL、(13.26±1.63)d，两组比较，P均<0.05；观察组治愈21例(95.5%)，对照组治愈18例(94.7%)，两组比较，P>0.05。观察组并发硬膜下积液9例(40.9%)，对照组为10例(52.6%)，两组比较，P>0.05。结论 神经内镜下手术治疗小儿IACs效果较好，且较显微镜下手术的手术时间、住院时间短，术中出血量少。

关键词：神经内镜；蛛网膜囊肿

颅内蛛网膜囊肿(IACs)属于先天性良性脑囊肿病变，由发育期蛛网膜分裂异常所致，约占颅内病变的1%[1]，是小儿期颅内良性病变常见的疾病之一。目前，显微镜下囊肿剥离和开窗、囊肿-腹腔分流术是治疗IACs的两种手术方法，而随着神经内镜技术的快速发展，越来越多的学者选择神经内镜手术治疗颅内各部位蛛网膜囊肿[2,3]。2011年1月～2014年12月，我们采用神经内镜下手术治疗IACs患儿22例，取得良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料IACs患儿41例，男25例，女16例；年龄1～12岁，平均4.6岁；病程1个月～3 a，平均6.5个月。临床表现：头痛伴呕吐20例；癫痫发作7例；肌力下降4例；局部颅骨隆起5例；无临床症状，体检发现及外伤3例；生长发育迟缓2例。影像学检查：所有患儿术前均行头颅CT或MRI检查，囊肿在影像学上表现为囊性占位，头颅CT表现为与脑脊液等密度影、边界清楚的囊性占位病变。头颅MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号，与脑脊液等信号的囊性占位病变。囊肿所在部位：幕上30例，其中颞部与外侧裂20例、颞额顶部6、顶部3例、鞍上1例；幕下11例，其中枕大池9例、桥小脑角2例。电生理检查：癫痫发作7例，术前均行头皮电极及脑电图检查，提示局限性棘慢波、局灶性棘波及尖波。

1.2手术方法对照组：根据术前影像学检查结果确定囊肿位置，距囊肿最大直径的最短距离处开颅，将硬脑膜打开，使用手术显微镜在蛛网膜囊肿壁上穿孔，把囊肿内的囊液缓慢吸出，显微镜下尽可能将漂浮的蛛网膜囊肿壁剥离切除，充分打通周围蛛网膜囊肿池，注意保护脑池与囊肿壁之间的血管。观察组：根据患儿蛛网膜囊肿部位选择仰卧位或俯卧位，采用气管插管全麻。根据影像学头颅CT或MRI检查结果，选择手术切口部位，同时注意避开和保护脑功能区及重要血管。切口部位尽可能以最短的直径到达囊肿壁，取一直径长约3.5 cm的直切口或弧形切口，依次切开头皮各层，颅骨钻孔，铣刀铣开一大小约2.5 cm×2.0 cm小骨瓣，悬吊硬膜，彻底止血。首先将囊肿外侧壁行一小的切口，可见囊内脑脊液流出。必要时，可用棉片压住切口，使囊内脑脊液缓慢流出，囊腔内置入神经内镜，在神经内镜下仔细观察囊肿内侧壁与周围血管、神经的关系，根据囊肿内部具体情况决定内侧壁造瘘部位。囊肿-脑室造瘘适合于囊肿紧贴脑室，而且不与脑池邻近。对于紧贴脑室的囊肿，造瘘位置选择在囊肿和脑室间。尽量切除囊肿外侧壁，打开liliequiet膜，同时充分打通囊肿腔与其他相关的脑池及蛛网膜下腔之间的交通，重建脑脊液循环通路。最后用生理盐水充分反复冲洗，确定无出血情况后，常规关颅。

1.3观察方法记录两组手术时间、术中出血量、住院时间，观察囊肿治愈率(术后临床症状的缓解或消失，囊肿影像学显示缩小或消失)及并发症。

2结果

两组手术时间、术中出血量、住院时间比较见表1。观察组治愈21例(95.5%)，对照组治愈18例(94.7%)，两组比较，P>0.05。观察组并发硬膜下积液9例(40.9%)，对照组为10例(52.6%)，两组比较，P>0.05。两组患儿术后随访过程中并发硬膜下积液逐渐吸收好转，且无硬膜下血肿发生、无颅内感染、脑脊液切口漏等并发症。

表1　两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

先天性蛛网膜囊肿占非创伤性颅内占位性病变的0.75%～1%，50%～60%发生在中颅窝[4,5]。对于小儿IACs，主要关注的是手术干预的适应证和最适当的治疗方法。毫无疑问，具有颅内压增高症状和因占位效应导致相应临床症状，手术治疗是必要的；然而，争议存在于无症状蛛网膜囊肿的治疗。大多数学者认为，有临床症状表现的IACs是手术指征之一[6,7]，而在临床实践中的无症状或症状较轻微的IACs患儿建议保守治疗，原因是大多数IACs的囊腔体积大小保持相对平稳状态[3]。但是有些学者认为，对于无临床症状但是体积较大的蛛网膜囊肿，应该积极行手术治疗，理由为：①轻度头部外伤即可能使囊肿破裂导致硬膜下积液，严重时亦可出现急性颅内压增高症状；②对于婴幼儿及小儿，持续的囊肿压迫会影响大脑发育[8]。黄建煌等[9]认为，为了更好的促进小儿脑组织复位和脑组织发育，将囊肿>3 cm作为无症状小儿IACs手术指征。目前有些学者认为，小儿IACs合并硬膜下血肿或囊内出血，治疗上推荐并首选开颅血肿清除联合脑池造瘘术[10,11]。

目前，小儿IACs最佳的手术方法依旧存在争议，有造瘘术、分流术等[9]，每种手术都有各自特点。显微镜下行囊肿壁切除和脑池交通术，可给术者提供3D视野，能清晰地显示术区视野及结构，止血充分，灵活地进行器械操作。然而对于显微镜下经锁孔小骨窗手术，术区及周围组织结构视野受限，同时光线以直线方式达到深部术区时减弱。在显微镜下，因手术器械伸入术区方向与术者视觉光线方向相同，很容易造成术区视野遮挡。脑室-腹腔分流术是一种有效的方法，其具有术式简单、囊肿体积逐步缩小等优点，但也会出现相应的并发症如早期分流失败、意外出血、终身分流依赖等。此外，如鞍上、后颅窝或其他特殊位置的囊肿，行分流术治疗非常困难。

近年来，随着神经内镜技术的不断发展，神经内镜作为治疗小儿IACs的微创手术方法，有别于开颅手术切除囊肿和囊肿-腹腔分流手术所带来的创伤和并发症。神经内镜下行囊肿壁部分切除+囊肿、蛛网膜下腔、脑池造瘘术，可建立起一个使脑脊液正常流通的永久性解剖通路。神经内镜治疗小儿IACs有如下优点：①开小骨窗，手术切口创伤小；②术后避免了分流管依赖及远期分流管引起的并发症；③良好的照明条件及清晰的术区视野，无视野遮挡，能靠近观察囊肿周围神经及血管等重要结果，避免了在术中损伤。然而它也存在如下缺点：①术中囊肿造瘘与沟通脑池困难、术中出血不易控制；②术后可能出现癫痫、继发性颅内血肿等；③内镜操作，空间狭小，与显微镜比是2D视野，对操作人员要求高，有时对鞍上池、颈动脉池等脑池解剖不到位，造成术后囊肿复发等。本研究显示，两组囊肿治愈率、并发硬膜下积液发生比较无差异，但观察组较对照组手术时间、住院时间短，术中出血量少，提示神经内镜下手术治疗小儿IACs具有优越性，是一种较为理想的微创手术方式。

参考文献：

[1] El-Ghandour NM. Endoscopic treatment of intraparenchymal arachnoid cysts in children[J]. J Neurosurg Pediatr, 2014,14(5):501-507.

[2] Shim KW, Lee YH, Park EK, et al. Treatment option for arachnoid cysts[J]. Childs Nerv Syst, 2009,25(11):1459-1466.

[3] Gui SB, Wang XS, Zong XY, et al. Suprasellar cysts: clinical presentation, surgical indications, and optimal surgical treatment[J]. BMC Neurol, 2011,11:52.

[4] Greenfield JP, Souweidane MM. Endoscopic management of intracranial cysts[J]. Neurosurg Focus, 2005,19(6):E7.

[5] Spacca B, Kandasamy J, Mallucci CL, et al. Endoscopic treatment of middle fossa arachnoid cysts: a series of 40 patients treated endoscopically in two centres[J]. Childs Nerv Syst, 2010,26(2):163-172.

[6] Gangemi M, Seneca V, Colella G, et al. Endoscopy versus microsurgical cyst excision and shunting for treating intracranial arachnoid cysts[J]. J Neurosurg Pediatr, 2011,8(2):158-164.

[7] Vega-Sosa A, de Obieta-Cruz E, Hermndez-Rojas MA. Intracranial arachnoid cyst[J]. Cir Cir, 2010,78(6):551-556.

[8] 桂松柏,王新生,宗绪毅,等.大脑半球凸面蛛网膜囊肿的内镜手术治疗[J].中华神经医学杂志,2013,12(3):266-267.

[9] 黄建煌,林志雄.先天性颅内蛛网膜囊肿手术治疗进展[J].中华神经外科杂志,2014,30(12):1293-1294.

[10] Sprung C, Armbruster B, Koeppen D, et al. Arachnoid cysts of the middle cranial fossa accompanied by subdural effusions experience with 60 consecutive cases [J]. Acta Neurochir(Wien), 2011,153(1):75-84.

[11] Kwak YS, Hwang SK, Park SH, et al. Chronic subdural hematoma associated with middle fossa arachnoid cyst: pathogenesis and review of its management[J]. Childs Nerv Syst, 2013,29(1):77-82.

(收稿日期:2015-09-05)

中图分类号：R745.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)03-0082-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.034

通信作者：夏学巍(E-mail: xdd8617@163.com)

基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹项目(Z2014305)；广西壮族自治区教育厅高校立项自筹项目(LX2014273)；广西壮族自治区卫生厅自筹项目(Z2014304)。