光棒引导气管插管对老年全麻患者血流动力学及Narcotrend 指数的影响

黄锡强，陈转侨，邹雪霞，李斌飞

(中山市人民医院 麻醉科，广东 中山　528403)



光棒引导气管插管对老年全麻患者血流动力学及Narcotrend 指数的影响

黄锡强，陈转侨，邹雪霞，李斌飞

(中山市人民医院 麻醉科，广东 中山528403)

[摘要]目的：观察光棒引导气管插管对老年全麻患者血流动力学及Narcotrend 指数(NI)的影响。方法：选择行气管插管全身麻醉老年患者60例，随机分成2 组，A 组在光棒引导下完成气管插管，B 组使用Macintosh 喉镜完成气管插管，记录 2 组患者诱导前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度及NI，记录插管时间、插管引起牙齿脱落情况、术后随访咽痛情况及是否出现术中知晓。结果：A 组患者仅T2 的HR 和MAP较T1升高(P<0.05)，B 组患者T2 ～ T4的HR 和MAP较T1升高，且较A 组升高，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者 NI 平稳，诱导后各时间点差异无统计学意义(P>0.05)，B组患者NI 在T2、T3较T1升高，且较A组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者气管插管时间较B组缩短(P<0.05)，术后随访发现A组咽痛较B组明显减少(P<0.05)，牙齿脱落情况及术中知晓情况两组无差异(P>0.05)。 结论：光棒引导气管插管对老年全麻患者血流动力学以及NI 的影响较使用喉镜小，熟练地使用该插管技术能更好地保证老年全麻患者围术期安全。

[关键词]光棒； 老年； 血流动力学； 麻醉深度； 术中知晓

老年人全身麻醉行外科手术多在气管插管全身麻醉下进行，国内目前多采用Macintosh喉镜暴露声门行气管插管，然而老年人循环功能减退，喉镜暴露声门的强烈刺激容易引起血压升高、心率增快，严重的可诱发心脑血管意外[1]。光棒是国内外多个困难气道管理指南里建议使用的工具，具有安全简单、刺激性小、插管成功率高、并发症少的优点[2]。在老年全麻患者中使用光棒，理论上可减轻插管过程的应激反应，其对麻醉深度的影响有待探讨。本研究比较光棒引导与使用Macintosh 喉镜暴露声门气管插管对老年全麻患者血流动力学以及Narcotrend指数(NI)的影响，观察其临床使用的可行性及安全性。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014 年6月至2015 年3 月行气管插管全身麻醉老年患者60例，年龄65～86岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ 级，其中男33 例，女27 例。排除标准：严重心肺肝肾功能异常，高血压、冠心病病史，Mallampati 分级Ⅲ 级或以上，明显存在困难气道可能，药物滥用史及过敏史。所有患者经过医院伦理委员会审核同意，并征得患者及家属同意。60 例患者平均随机分成2 组，A 组在光棒引导下完成气管插管，B 组使用Macintosh 喉镜完成气管插管。

1.2麻醉方法与监测

患者术前禁食禁饮8 h，术前30 min 肌注阿托品0.5 mg，入室后常规建立上肢静脉通道，静脉滴注复方电解质注射液，监测心电图、脉搏氧饱和度，连接连续无创血压监测系统(CNAP monitor 500)连续监测血压，接受Narcotrend 脑电意识监测，常规吸氧下行静脉诱导，使用咪达唑仑0.05 mg·kg-1，芬太尼3 μg·kg-1，苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg·kg-1，丙泊酚靶控输注控制效应室浓度2～3μg·ml-1，纯氧控制呼吸4 min，待NI 下降至30～45时行气管插管，男性患者选择ID 7.5 mm 气管导管，女性患者选择ID 7.0 mm 气管导管。A 组将光棒插入气管导管，将光源置于管口远端0.5 cm，前端塑形至60°～70°，光棒及气管导管均使用石蜡油充分润滑，保持手术室昏暗条件，麻醉医师在患者头端，让患者去枕平卧，头部轻度后仰，从患者右侧嘴角置入光棒并经过舌根后部缓慢前进，观察颈前光斑，当在环甲膜处出现明亮光斑并向下穿透时，证明光棒已对准声门口或进入气管内，保持光棒不动，将气管导管轻柔送入气管内，听诊双肺确认导管位置正确后固定导管，连接呼吸机行机械通气，调节呼吸机参数，潮气量6～8 ml·kg-1，呼吸频率12～16次·min-1，吸呼比1∶1.5，监测PETCO2在30～40 mmHg之间，气管插管完成后维持丙泊酚靶控输注。B 组患者使用Macintosh 喉镜暴露声门完成气管插管。气管插管时间超过1 min 或者插管不能1 次成功患者退出本次研究。两组患者气管插管均由熟悉两种插管技术的同一位麻醉医师完成。

1.3观察指标

记录患者麻醉诱导前(T0)、诱导后气管插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)的心率(HR)、连续无创平均动脉压(MAP)、血氧饱和度和NI，记录2 组患者插管时间(面罩通气结束至气管插管完成)、插管引起牙齿脱落情况、术后随访咽痛情况及是否出现术中知晓。

1.4统计学处理

资料比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.12组间一般情况比较

2组患者年龄、性别、体重、身高差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

组 别年龄/岁(男∶女)/例体重/kg身高/cmA组71.5±6.516∶1455.3±7.2165.6±8.5B组70.3±6.617∶1357.1±6.8166.2±8.2t值或χ2值0.8560.2540.7420.845P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.22组间生命体征比较

A 组患者仅T2 的HR 和MAP较T1升高，差异有统计学意义(P<0.05，表2)，B 组患者T2～T4的HR 和MAP较T1升高，且较A 组升高，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。2 组患者血氧饱和度均在95% 以上，差异无统计学意义(P>0.05)。

组 别HR/次·min-1T0T1T2T3T4A组73.4±11.968.4±12.573.5±15.5a69.0±13.668.9±11.4B组75.3±12.669.0±11.486.9±13.8ab84.2±11.6ab80.2±13.5abt值0.9540.8532.5942.7293.037P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05组 别MAP/mmHgT0T1T2T3T4A组93.5±15.470.5±13.779.4±14.0a72.5±14.571.3±13.8B组92.7±14.671.4±12.8102.7±15.2ab94.2±14.6ab89.2±12.9abt值0.6530.7487.5235.9664.581P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05组 别NIT0T1T2T3T4A组94.2±2.937.4±8.237.5±7.636.7±6.436.9±6.5B组93.6±3.035.6±7.347.7±8.5ab52.6±6.9ab36.2±6.1t值0.6021.0033.5394.3360.837P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

与同组T1比较，aP<0.05；与A组同时间点比较，bP<0.05

2.32组间NI 比较

A组患者 NI平稳，T1 ~ T4各时间点差异无统计学意义(P>0.05，表2)，B 组患者NI 在T2、T3较T1升高，且较A 组升高，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.42组间插管时间及并发症比较

A 组患者气管插管时间较B 组缩短，差异有统计学意义(P<0.05，表3)，术后随访发现A组咽痛较B 组少，差异有统计学意义(P<0.05，表3)，2 组患者牙齿脱落情况及术中知晓情况差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

组 别插管时间/s牙齿脱落/例咽痛/例术中知晓/例A组14.2±7.0020B组33.7±10.6190t值或χ2值8.3541.0165.4540.000P值<0.05>0.05<0.05>0.05

3讨论

Macintosh 喉镜暴露声门气管插管是目前全身麻醉的常规插管技术，然而在整个插管过程中，包括张口、置入喉镜、挑起会厌、暴露声门、气管插管及套囊充气等过程，均会给机体密布感受器的口、咽、喉、气管等器官带来一系列应激反应，从而激活交感-肾上腺髓质系统分泌大量儿茶酚胺[3]。置入喉镜挑起会厌是引起应激反应的重要原因，其反应以喉镜使用30～45 s时最为剧烈，持续3～5 min，气管导管经过声门进入气管是整个气管插管过程中刺激最激烈的部分[4]，如麻醉深度不足，常引起心率和血压的剧烈上升[5]。老年患者即使术前不存在高血压、冠心病等病史，但其循环功能及应激反应的耐受力较年轻人明显下降，因此气管插管给老年患者带来的血流动力学波动会更大，容易诱发心血管事件[6]。本研究中，B 组患者在气管插管即刻、插管后1 min和3 min心率和血压较插管前明显升高，与以上研究相符。

光棒引导气管插管首次报道在1957 年，Macewan 使用光棒气管插管，1978年Raybum正式将其命名为光棒插管[7]。光棒是一根可塑的、由干电池提供光源的导引细杆，可利用颈部软组织透光原理来引导气管插管的工具。人体颈部软组织具有透光性，当用光棒插管时，灯泡发出极亮的光束在颈前环甲膜正中处皮肤形成红色的亮点，在暗环境下尤为明显，此时提示光棒已对准声门或插入气管[8]。本研究中，A 组患者仅在气管插管即刻的心率和血压较前明显上升，1 min后已下降至插管前水平，而与B组比较，A 组血流动力学更加平稳，原因可能是光棒引导气管插管不需要置入喉镜和挑起会厌，从而明显缩短插管时间，避免了喉镜对会厌和咽部肌肉深部感受器反复机械性刺激，麻醉医师只要熟悉上呼吸道解剖，操作轻柔，对患者血流动力学影响较小。另外使用光棒不需要直接着力于患者牙齿及牙龈，减少对老年患者牙齿的损伤。本研究牙齿脱落情况2组比较差异无统计学意义，主要考虑是由于牙齿脱落的发生率低[9]且研究样本量少造成的，光棒引导气管插管对牙齿损伤较小的结论有待大样本临床观察去证实。A 组患者术后咽痛明显少于B 组，原因可能是光棒避免了喉镜反复刺激咽喉部引起的局部充血损伤。

光棒引导气管插管理论上可减轻气管插管的应激反应，血流动力学的改变不如使用喉镜插管明显，然而插管刺激对麻醉深度影响的研究较少。本研究选用Narcotrend 麻醉趋势监测系统监测麻醉深度，其与脑电双频普指数(BIS) 比较，反映麻醉深度具有较好的一致性[10]。夏萍萍等[11]认为，置入喉镜和气管插管引起强烈应激增加中枢神经系统儿茶酚胺浓度，同时诱发大脑皮层兴奋性的传入冲动增强，大脑皮层兴奋性电活动增加，可引起NI 升高，甚至造成术中知晓可能，因此麻醉医师使用不同药物和不同气道工具来减轻气管插管带来的血流动力学波动和麻醉深度的变化，药物包括β受体阻滞剂、阿片类药物、肌肉松弛药等，气道工具包括喉罩、Shikani 喉镜等。曹德权等[12]认为丙泊酚复合艾司洛尔可减少血流动力学的改变，抑制BIS的增加；马珏等[13]认为，舒芬太尼诱导气管插管较瑞芬太尼血流动力学稳定，对NI 影响较小，能更有效地抑制气管插管时引起的应激反应；唐朝辉等[14]认为，吸入麻醉诱导时，使用肌肉松弛药，明显改善了下颌、咽、喉和声带和膈肌的松弛程度，创造了较好的插管条件，从而使插管刺激强度明显减小，引起NI 及BIS 值波动较少；纪方等[15]认为，全麻诱导期使用喉罩置入或Shikani 喉镜气管内插管均可保持患者循环系统稳定，但视可尼气管内插管可使中枢神经兴奋性增高。本研究中，A组患者插管过程中NI 稳定，各时间点无明显差异，而B组患者在插管即刻至插管后1 min，NI 明显上升，推测麻醉镇静深度变化主要与插管操作强度以及时间有关。气管插管应激反应引起血流动力学改变的同时，也引起NI 的变化，但对血流动力学改变持续时间更长，说明生命体征与NI 变化存在相关性，但并不能用生命体征完全反映麻醉深度。所有患者均未发现术中知晓，可能与样本量少、NI 升高时间较短、而且使用咪达唑仑产生顺行性遗忘有关。

光棒在临床使用中优越性明显，但对光棒操作技术的熟练以及对头颈部及气道解剖结构的熟悉成为插管成败的关键。使用光棒存在以下禁忌证，如上呼吸道存在结构异常，包括异物、创伤、肿瘤、息肉等；有的患者过于肥胖、颈前肥厚或有瘢痕组织会影响光棒的透光度，此类患者如尝试使用光棒，必须准备其他插管方案，保障患者安全[16]。另外由于光棒只能用于引导ID 6.0 mm 以上气管导管，目前仍不能在年龄较小的患者中推广[17]。本研究只针对不存在困难气道的患者进行临床观察，光棒对困难气道气管插管血流动力学及NI 的影响有待进一步研究。

综上所述，光棒引导气管插管是一种安全、有效、快速的插管技术，较传统Macintosh 喉镜暴露声门气管插管对老年全麻患者血流动力学以及NI 的影响小，熟练地使用该插管技术，能更好保证老年全麻患者围术期安全，值得在老年人麻醉中推广。

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Effect of tracheal intubation guided with light wand on hemodynamics and Narcotrend index in the elderly for general anesthesia

HUANG Xi- qiang，CHEN Zhuan- qiao，ZOU Xue- xia，LI Bin- fei

(DepartmentofAnesthesiology，People’sHospitalofZhongshanCity，Zhongshan528403，China)

[Abstract]Objective: To observe the effect of tracheal intubation guided with light wand on hemodynamics and Narcotrend index(NI) in the elderly for general anesthesia. Methods: A total of 60 elderly patients who would undergo general anesthesia were randomly divided into 2 groups. In group A，the tracheal intubation were guided with light wand and in group B were used the Macintosh laryngoscope. The heart rate(HR)，mean arterial pressure(MAP)，the oxygen saturation of blood， NI at specific time， before induction(T0)， before intubation(T1)， intubation(T2)， 1 min after intubation(T3)， 3 min after intubation(T4)， the tracheal intubation time， the condition of loss of teeth by tracheal intubation， pharyngalgia after operation and intraoperative awareness were recorded. Results: The HR and MAP were significant higher just at T2 than T1 in group A(P<0.05). In group B， the HR and MAP were significant higher at T2- T4 than T1 and the same time in group A(P<0.05). The NI in group A was steady and different times after induce were not differed significantly(P>0.05). In group B， the NI was significant higher at T2， T3 than T1 and the same time in group A(P<0.05).The tracheal intubation time in group A was significantly shorter than group B(P<0.05)， and pharyngalgia after operation was found less than group B(P<0.05). The condition of loss of teeth by tracheal intubation and intraoperative awareness were not differed significantly(P>0.05). Conclusion: The effect of tracheal intubation guided with light wand on hemodynamics and NI in the elderly for general anesthesia was smaller than using laryngoscope. Using this intubation technique skillfully could guarantee the safety of the elderly with general anesthesia during perioperative period．

[Key words]light wand; elderly; hemodynamics; depth of anesthesia; intraoperative awareness

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.018

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)01- 0078- 05

[作者简介]黄锡强(1983-)，男，广东中山人，主治医师。E- mail：75303811@qq.com

[收稿日期]2015- 05- 05[修回日期] 2015- 11- 19

[引文格式] 黄锡强，陈转侨，邹雪霞，等.光棒引导气管插管对老年全麻患者血流动力学及Narcotrend 指数的影响[J].东南大学学报:医学版，2016，35(1)：78- 82.

·论著·