癫痫后可逆性脑改变2例并文献分析

刘秀娟，张 巍，袁 云



癫痫后可逆性脑改变2例并文献分析

刘秀娟，张 巍，袁 云

[摘要]目的 报道2例癫痫患者在癫痫发作后出现的可逆性脑改变，探讨其MRI改变规律和可能的发生机制。方法 患者1为28岁男性，约8.5年前(2007年9月15日)曾出现左下肢一过性抽动，次日在左下肢抽动后迅速出现四肢强直伴意识丧失。患者2为20岁女性，约9年前(2007年1月)反复发作四肢抽动伴意识障碍，7.5年前(2008年7月)间断出现精神行为异常。2例经抗癫痫药物治疗后均能有效控制发作，神经系统检查和辅助检查均未发现症状性癫痫的诊断依据。患者1在癫痫发作后第3天(2007年9月18日)、1个月(2007年10月15日)和3个月(2007年12月20日)进行了头颅MRI检查。患者2在首次癫痫发作后1周(2007年1月17日)、1.5年(2008年7月)、约2年(2009年2月)及约3年(2010年2月)时进行了头颅MRI检查。结果 患者1在癫痫发作后第3天(2007年9月18日)头颅MRI出现双侧额叶以及左枕叶皮质、皮质下多发长T1、长T2信号和弥散加权成像高信号；发作后1个月(2007年10月15日)异常信号范围明显缩小，3个月(2007年12月20日)异常信号近乎消失。患者2在首次癫痫发作后1周(2007年1月17日)的头颅MRI未见异常，发作后1.5年(2008年7月)头颅MRI示右侧颞叶皮质长T2信号，发作后约2年(2009年2 月)和约3年(2010年2月)复查头颅MRI均未见异常。结论 癫痫发作可以造成可逆性的单个或多灶性脑损害，病灶出现在额叶、枕叶和颞叶，以皮质受累为主。重复MRI检查有利于诊断和避免对此类病灶的过度治疗。

[关键词]癫痫；可逆性病灶；磁共振成像

[作者单位]100034北京，北京大学第一医院神经内科(刘秀娟，张 巍，袁 云)

癫痫后的可逆性病灶是在癫痫发作后出现的一过性脑改变。这些病灶经常表现为轻微或一过性的神经系统体征而仅仅在影像学检查中被发现，在1次、多次发作或者癫痫持续状态的患者均可以见到可逆性脑改变[1-7]，推测其与癫痫发作造成的一过性血管源性或者细胞毒性脑水肿相关。这些异常的影像学改变经常被误认为是癫痫的病因，或者在症状性癫痫患者成为提示原发病进展的假象[8]而带来临床上的过度检查或治疗。因此，认识此类病灶并及时鉴别对疾病的正确处理非常重要。作者报道2例癫痫患者，均在发作后出现可逆性脑MRI改变，分析其诊断和鉴别诊断规律，并讨论可能的发生机制。

1　资料与方法

1.1病例资料

1.1.1患者1 男性，28岁，约8.5年前(2007年8月末)因牙痛、头痛伴高热间断给予氧氟沙星治疗后好转，此后20 d曾出现左下肢抽动，持续数秒消失；次日凌晨再次出现左下肢抽动，并迅速进展为四肢抽动伴意识丧失、呼吸急促、口吐白沫、双眼向左上方凝视，持续十余秒后四肢抽动渐停止；心电图检查示“频发室性期前收缩”，脑电图“未见异常”；诊断为“癫痫，单纯部分性发作继发全面性发作”，给予卡马西平0.2 g、3/d口服，未再出现癫痫发作。既往患者16年前(1999年)体检曾发现“阵发性室性期前收缩”。患者神志清楚，言语流利，高级皮质功能检查无异常。颅神经检查未见异常；感觉和运动系统检查无异常；双侧腹壁反射未引出，四肢腱反射对称活跃；双上肢Rossolimo征阳性，双侧Mayer反射和Leri前臂征均未引出，双下肢未引出病理征。

辅助检查:血、尿、便常规以及红细胞沉降率、血生化、凝血功能和心肌酶谱正常；血清免疫学指标及肿瘤标志物均未见异常；血管紧张素转换酶水平正常；甲状腺功能及甲状腺抗体均正常；脑脊液压力、细胞数、葡萄糖、蛋白和氯化物水平均在正常范围，脑脊液IgG 24 h鞘内合成率34.9mg/24 h(正常值＜7 mg/24 h)，脑脊液髓鞘碱性蛋白3.68μg/L(正常值＜3.5μg/L)，血髓鞘碱性蛋白11.47μg/L(正常值＜2.5μg/L)，血寡克隆区带阳性，脑脊液寡克隆区带阴性；血和脑脊液细菌、病毒以及原虫检查未见异常；线粒体DNA 3243和DNA 8344位点均未发现突变；乳酸和丙酮酸最小运动量试验正常；肌肉活检病理检查正常。经颅多普勒超声、颈部血管彩色多普勒超声、24 h动态心电图和超声心动检查正常；视觉、听觉和体感诱发电位正常。

1.1.2患者2 女性，20岁，约9年前(2007年1月10日)无明显诱因出现双上肢屈曲抽动，持续十余秒自行缓解；次日患者睡眠中突然尖叫，四肢屈曲抽动，意识不清，双眼上吊，口吐白沫，舌咬伤，约1 min自行缓解；发作1周后(2007年1月17日)查头颅MRI。7.5年前(2008年7月)患者睡眠中再次出现类似的发作性四肢抽动伴意识不清，进一步查头颅MRI。此后，患者渐出现发作性胡言乱语、不认亲人、视物变形和幻听，并有打人及自伤行为，每次持续20 min至2 h；给予卡马西平0.2 g、2/d口服治疗后，发作频率明显减少、程度明显改善，仅遗留视物变形和幻听，近记忆力减退明显。约6年前(2009年2月)患者视物变形和幻听基本消失，仍有近记忆力减退，查头颅MRI后自行减量停药。约5年前(2010年2月)患者出现数次面色苍白，双眼发直，数秒后缓解，无四肢抽动，复查头颅MRI；15 d后患者劳累后再次出现四肢抽动伴意识不清，给予丙戊酸钠0.5 g、2/d治疗至今，未再出现发作。患者神志清楚，欣快情绪，对自身疾病有自知力，定向力完整；计算力、记忆力正常；能听懂别人问话，有找词困难，能完整解释成语含义；无其他高级皮质功能受累表现；颅神经检查无异常；感觉和运动系统无异常；双侧腹壁反射未引出，左侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射和左侧膝腱反射均高于右侧，双侧跟腱反射均未引出；病理征未引出。

辅助检查:患者约9年前(2007年1月)脑电图检查正常；7.5年前(2008年7月)查乳酸和丙酮酸最小运动量试验及前臂半缺血运动试验正常；脑电图监测中多次临床发作，表现为右枕、后颞起源快波递增节律，随之棘波节律，最后呈尖波及慢波节律持续1～3 min；脑脊液压力及常规、血生化均未见异常；肌电图正常，肌肉活检病理检查未见异常。

1.2方法 患者1分别在首次癫痫发作后第3天(2007年9月18日)、1个月(2007年10月15日) 和3个月(2007年12月20日)行头颅MRI检查。患者2在首次癫痫发作后1周(2007年1月17 日)、1.5年(2008年7月)、约2年(2009年2月)和约3年(2010年2月)进行头颅MRI检查。

2　结果

患者1在癫痫发作后第3天(2007年9月18 日)头颅MRI示双侧额叶(图1A)及左枕叶皮质、皮质下多发长T1、长T2信号，在弥散加权成像上为高信号；发作后1个月(2007年10月15日)的MRI示双侧额叶皮质下和左枕叶异常信号范围明显缩小，弥散加权成像上未见异常信号；发作后3个月(2007 年12月20日)的MRI示双侧额叶皮质下长T1，长T2信号消失(图1B)，仅左枕叶皮质下可见残存小片状长T1、长T2信号，弥散加权成像上未见异常信号改变。

患者2在首次癫痫发作后1周(2007年1月17 日)的头颅MRI检查无异常；发作后1.5年(2008 年7月)右侧颞叶皮质可见局限性长T2信号，局部脑组织轻度肿胀(图2A)；发作后约2年(2009年2月，图2B)和约3年(2010年2月)复查头颅MRI均未见异常信号改变。

2例在院外随访中均未再出现癫痫发作。

图1　患者1

图2　患者2

3　讨论

本组2例表现为不同的癫痫发作形式。患者1为单纯运动性发作继发全面发作，提示发作起源于额叶；患者2主要表现为全面性发作和复杂部分性发作，病程中出现视物变形、幻听和记忆力减退，提示存在颞叶新皮质和枕叶受累。2例均在癫痫发作后发现MRI长T2信号，并随时间推移逐渐减少和消失，提示病灶具有可逆性。研究显示，癫痫发作时和发作后均可出现可逆性脑改变[1-7，9]，其发生时间从3 d到3个月不等[10]。和其他报道一样[1]，本组2例也表现为皮质和皮质下白质单发或多灶性长T2信号和弥散加权成像高信号，脑组织结构无破坏，没有明显的占位效应[1-7，9]。个别患者也可以出现邻近软脑膜的强化[2]，在癫痫发作后表观弥散系数也有相应下降[11]；除了报道的额叶、枕叶和颞叶受累外[3，9，12]，基底节、小脑、丘脑、胼胝体、顶叶受累也有报道[4-6，13]。本组2例的发作情况表明，不同类型的癫痫发作均可造成可逆性脑损害，强直阵挛发作、惊厥和非惊厥癫痫持续状态、部分癫痫持续状态以及单纯和复杂部分发作等[1，3，9，11-12，14-15]均有报道，以全面强直阵挛发作和惊厥持续状态多见。

尽管2例临床检查中没有发现症状性癫痫的诊断依据，但是这一可逆性脑改变不仅可以出现在特发性癫痫，也可以出现在肿瘤[8]、感染、血管畸形[16]、偏头痛[17]以及静脉血栓形成所造成的症状性癫痫的患者。因此，任何癫痫患者在发作后出现的皮质、皮质下白质损害，除了考虑癫痫发作后的可逆性脑改变而需要复查头颅MRI外，也应注意上述疾病的鉴别诊断以明确癫痫的病因。此外，明确该诊断还需要除外其他出现类似临床和MRI改变的疾病，包括低血糖昏迷[18]、脑炎、可逆性后部脑病综合征[19-21]、卒中样发作综合征[22]、桥本脑病，以及抗癫痫药物尤其是卡马西平快速减量导致的一过性脑改变，后者病灶多位于胼胝体压部[23]。

患者1发作后没有明显的局灶体征，而患者2则在发作后出现轻度持续性症状。多数出现可逆性病灶的癫痫患者缺乏与病灶相应的临床表现，个别患者可表现为短暂性岛盖综合征而出现一过性吞咽、咀嚼和语言障碍[15]。本组2例资料进一步显示，癫痫的预后与脑损害严重程度无相关性[12]。多数患者预后良好，甚至反复出现可逆性病灶；但少数患者在病灶消失之后出现相应部位的局限性脑萎缩，造成这种现象的原因可能与癫痫发作控制不佳造成的持续脑缺氧有关[11，14]。

尽管对癫痫后的可逆性脑改变已经有了诸多报道，但是其发病机制尚不明确，仍不能肯定这一改变是癫痫发作造成的结果，还是在1次癫痫发作前致痫灶反复过度放电所导致的异常MRI信号[13]。这种可逆性改变在病理上显示为脑组织水肿[24]，而病理生理学的异常包括血管性、细胞毒性水肿及高灌注状态[10]。白质病灶主要缘于局部高灌注和血管通透性升高所致的血管源性水肿，而皮质病灶则是由于局灶缺血和代谢异常引发的细胞毒性水肿[1-3]。因此，积极控制癫痫仍是缩短病灶持续时间以及避免不可逆性损害的重要措施。尽管这些病灶的出现并不被认为是诊断症状性癫痫的依据，但是研究这些病灶的分布规律有可能为癫痫的发生机制以及癫痫的术前定位提供更多的信息。

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Reversible cranial lesions after epilepsy--report of 2 cases and literature review

LIU Xiujuan，ZHANGWei，YUAN Yun
(Deptartment of Neurology，the First Hospital，Peking University，Beijing 100034，China)

[Abstract]Objective To report the reversible postictal cranial MRI changes in two epileptic patients and to discuss the pathogenesis of the lesions.M ethods The first28 years old male patient suffered from a generalized seizure secondary to the partialized attack after fever and headache 8.5 year ago.The second female patient，20 years old，complained about episodes of generalized seizure for 9 years，psychomotor seizure for 7.5 years.The seizures stopped after antiepileptic drug treatment in both patients and the diagnosis of secondary epilepsy was ruled out based on the thorough physical examinations and laboratory tests.We evaluated the first patient'sMRIon the third day，1st and 3rd month after seizure.We also reviewed the second patient's MRIwhich was performed 1 week，1.5 years，2 and 3 years respectively after the first attack.Results The first patientwas revealed multiple，long T1，long T2 signals in the cortical and subcortical areas of bilateral frontal lobes and right occipital lobe on 3rd day after the attack.The MRI lesionswere found to elapse both in size and number in the following threemonths.In the second patient，cranialMRIshowed long T2 signal in the right temporal lobe 1.5 years after the firstattack.The further MRI inspectionswere unrevealing.Conclusion The reversible intracranial lesions could appear in epileptic patients after once ormore attacks.These lesions，whether single ormultiple，tend to locate in the area of frontal，occipital and temporal lobe.The dynamic MRI inspection can help to diagnose and avoid unnecessary examinations.

[Key words]Epilepsy；Reversible lesions；Magnetic resonance imaging(MRI)

(收稿日期:2015-12-22 本文编辑:徐海琴)

[通讯作者]张 巍，E-mail:neurozw@163.com

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.009

[中图分类号]R742.1；R445.2

[文献标志码]B

[文章编号]2095-3097(2016)01-0034-04