原发中枢神经系统淋巴瘤的颅脑MRI表现

郑奎宏，马 林，黄敏华，王亚明，夏德雨，王占宇，吴 慧，戚晓昆



原发中枢神经系统淋巴瘤的颅脑MRI表现

郑奎宏，马 林，黄敏华，王亚明，夏德雨，王占宇，吴 慧，戚晓昆

[摘要]目的 全面分析原发性中枢神经系统淋巴瘤颅脑MRI表现，进一步探讨MRI对该病的诊断价值，以期提高影像学对该病的诊断率。方法 回顾性分析经立体定向活检或开颅手术病理证实的150例原发性中枢神经系统淋巴瘤颅脑MRI表现，男性77例、女性73例，男∶女=1.05∶1，平均年龄53.2(28～87)岁，并复习相关临床及文献资料。结果 150例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中，单发病灶56例(37.3%)，多发病灶94例(62.7%)；幕上皮质下及深部脑白质为好发部位，小脑、脑膜、室管膜也可受累。平扫大部分病灶呈稍长T1、稍长T2信号，增强扫描148例病灶可见强化。增强病灶位于脑实质的93例、可见脑室播散病灶的42例、可见硬脑膜强化的5例、累及柔脑膜的7例、累及神经的1例。结论 原发性中枢神经系统淋巴瘤大多为弥漫性大B细胞淋巴瘤，多发于中老年人，多发病灶多见，MRI表现各有特点，增强扫描表现具有一定特点及规律性。全面了解并掌握MRI表现特点对原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断、鉴别诊断有重要价值，对临床诊治具有重要的指导作用，最终确诊仍需依赖于病理诊断。

[关键词]淋巴瘤；中枢神经系统；磁共振成像；病理学

[作者单位]100853北京，解放军总医院放射诊断科(郑奎宏，马 林)；100048北京，海军总医院放射科(郑奎宏，黄敏华，王占宇)，神经外科(王亚明)，神经内科(夏德雨，戚晓昆)，病理科(吴 慧)

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指局限发生于脑、脊髓、眼部或者柔脑膜，未见累及神经系统以外证据的淋巴瘤，病理上大多为弥漫性大B细胞淋巴瘤。PCNSL病理上常多中心起源，往往弥漫性浸润脑组织各个部位，所以其临床及影像学表现常常变化多种多样[1]。近年来，原发性中枢神经系统淋巴瘤的发病率有逐年上升的趋势[2]。原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学上具有一定特点，但因其表现千差万别，非典型病例往往容易误诊，而术前激素的应用增加了病理正确诊断的难度。所以，进一步全面理解、认识其影像学表现，避免术前应用激素，对于临床、病理提高正确诊断率具有特别重要的意义。术前影像学诊断的提示作用对于临床活检及治疗方法的选择具有重要意义，甚至可以避免不必要的手术[3]。作者系统性回顾分析海军总医院150例经病理证实的原发中枢神经系统淋巴瘤患者的临床、病理及影像学资料，以期进一步加深对该病的认识，提高影像学诊断及鉴别诊断能力。

1　资料与方法

1.1临床资料 搜集海军总医院2009年5月—2015年10月间具有完整临床及影像学资料，经过临床及立体定向活检或手术病理证实的原发中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤患者共150例，男性77例、女性73例，男∶女=1.05∶1，平均年龄53.2(28～87)岁，病程在3个月以内的患者占大多数(78%)，临床主要表现为头痛、肢体活动障碍、失语、言语不清、记忆力下降、嗜睡。全部患者免疫功能均正常，且MRI检查前均未做任何相关治疗，检查当天行手术切除或活检病理证实。

1.2检查方法 采用GE Signa 1.5 T或GE EXCITE 3.0 T或采用Siemens 3.0 T超导型MRI系统。患者取仰卧位，头部线圈，常规行T1加权像(T1weighted imaging，T1WI)、T2WI扫描。扫描参数T1WI、自旋回波(spin echo，SE)/反转恢复序列，1.5 T:重复时间(time repeal，TR)2 000ms，间期(time interval，TI)750 ms，测定时间(time estimation，TE)10ms；或3.0 T:TR 3 000 ms，TI 1 050ms，TE 10 ms；T2WI，SE序列:TR 8 000 ms，TE 115 ms；层厚6 mm，层间距2 mm。150例术前均行定位扫描，对比剂采用钆喷酸葡胺，剂量为0.1 mmol/kg，经肘静脉注入后行轴位T1WI扫描，扫描参数T1WI、SE序列:TR 500 ms，TE 20 ms；层厚3 mm，层间距0 mm。

1.3图像分析 所有150例MRI资料均由2名放射高级职称医师采用双盲法对病变数目、形态及增强表现分别进行图像判定，按照病变强化类型将其分为脑实质强化、硬膜强化、柔脑膜强化、脑室播散型、神经型及脑实质内病变不强化型，然后对意见不同病例共同分析，并最终取得一致意见。

1.4病理学检查 全部病例经开颅手术切除或立体定向穿刺活检取得的肿瘤组织，所有组织均经苏木素和伊红染色，淋巴瘤病理分型依据2008年世界卫生组织淋巴瘤病理分类标准[4]；全部取得的肿瘤组织样本均经过石蜡包埋，进行免疫组织化学、分子表型分析，判定胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、CD45、CD20、CD138、CD79a以及增殖核细胞核相关抗原Ki67/MIB-1，以细胞膜呈棕黄色为阳性，GFAP以细胞质呈棕黄色为阳性，并最终得出病理综合结论。

2　结果

150例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中单发病灶56例(37.3%)，多发病灶94例(62.7%)；幕上皮质下及深部脑白质为好发部位，小脑、脑膜、室管膜也可受累。150例中术前83例MRI诊断提示淋巴瘤可能；其中，32例手术病理证实为淋巴瘤，118例行立体定向穿刺活检病理证实为淋巴瘤。

2.1MRI 150例中单发病灶最多累及额叶和基底节区；多发病灶个数不等，个别病灶常呈斑片、斑点状改变，常累及两侧大脑半球深部白质区、胼胝体以及室管膜下，小脑、硬膜、软脑膜以及颅神经也可见累及。

病灶T1WI绝大多数呈低或等信号，T2WI病灶多呈稍高信号。150例中，病灶可见短T2出血信号8 例(5.3%)。根据病灶累及部位及强化方式将脑内淋巴瘤分为脑实质内强化型(图1)、硬膜结节型(图2)、柔脑膜型(图3)、脑室播散型(图4)、神经型(图5)及脑实质内病变不强化型(图6)6型。本组2例(1.3%)病灶未见明确强化；148例(98.7%)病灶可见强化，其中增强病灶位于脑实质内的为93例(62.8%)、脑室内可见播散病灶的42例(28.4%)、硬脑膜可见强化病变的5例(3.4%)、累及柔脑膜的7例(4.7%)、累及神经的1例(0.7%)。

图1　男性、34岁，发作性头痛3个月余

图2　女性、57岁，右侧肢体进行性活动障碍2个月余

图3　女性、75岁，头晕伴恶心、呕吐2个月

图4　女性、47岁，间断头痛、视物模糊15 d余

图5　男性、43岁，间断性双下肢麻木8年，加重伴无力1个月

图6　女性、66岁，头痛、头晕6个月余，加重伴左侧肢体无力2个月余

2.2病理 光镜下可见肿瘤细胞聚集成结节、斑块或条索，弥漫浸润脑组织；肿瘤细胞包绕血管，并形成网状血管周围淋巴套。免疫组织化学染色表达CD45、CD20、增殖核细胞核相关抗原Ki67/MIB-1从15% 到90%以上不等，而GFAP、S-100、上皮膜抗原和广谱角蛋白表达均阴性。

3　讨论

PCNSL是指局限发生于中枢神经系统的一组淋巴瘤，其常常侵犯脑实质、脊髓、柔脑膜及硬脑膜、室管膜、颅神经及脊神经、眼球，脑血管内也可见肿瘤性淋巴细胞侵犯；而中枢神经系统内有无内在淋巴组织或淋巴循环却一直存在争议。传统观点认为大脑内没有淋巴回流系统，但近年来研究发现中枢神经系统也存在监视系统，Louveau等[4]通过动物实验确定大脑中存在淋巴管。病理上PCNSL的肿瘤细胞往往聚集于血管周围间隙内呈堆积性生长、呈离心性播散，常常沿血管周围间隙向邻近脑实质浸润，肿瘤细胞周围血管聚集形成所谓的“袖套征”；肿瘤细胞也可以沿着神经纤维束播散，或者沿着脑脊液流动通路种植以及蛛网膜下腔播散至柔脑膜、硬脑膜，或者侵犯至血管内[1]。

PCNSL中98%以上为弥漫性大B细胞淋巴瘤，其余的为少见的T细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤；本组150例经病理证实均为弥漫性大B细胞淋巴瘤。PCNSL成人患者、中老年多见，本组患者中年龄最小28岁、最大87岁，均为免疫功能正常患者。PCNSL可以单发或多发，多发更常见，本组多发病灶占62.7%。肿瘤往往弥漫性生长，几乎可以侵犯中枢神经系统任何部分，包括脊髓、柔脑膜、神经及血管，但最多发生于深部脑白质侧脑室周围，也可同时累及幕上及幕下，皮质下白质区及灰质也可累及。如果病变临近脑表面或脑室，往往会沿着脑脊液通路播散、种植。本组42例可见脑室播散。病灶往往大小不等，病灶瘤周大多可见水肿，多数病灶存在轻度的占位效应[3，5]。MRI上PCNSL多表现为T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈稍高信号，病灶往往在弥散加权上呈高信号，MRI灌注成像局部脑血流量呈稍低灌注或轻中度升高；MRI波谱成像萘乙酸下降，胆碱峰抬高，出现明显的脂质及乳酸峰[6-7]。本组病灶T1WI绝大多数呈低或等信号，与正常脑组织分界较清；T2WI病灶多呈稍高信号。

本组病例根据病灶发生部位及MRI增强扫描强化方式将脑内淋巴瘤分为脑实质内强化型、硬膜结节型、柔脑膜型、脑室播散型、神经型以及脑实质内病变不强化型6型。患者中脑实质内强化型、脑室播散型为绝大多数，占总数的91.2%。PCNSL侵犯柔脑膜临床罕见，是PCNSL的非典型表现，常常被称为柔脑膜淋巴瘤，此种类型国内鲜见报道，国外仅见个案报道[8]。本组7例MRI增强扫描可见柔脑膜广泛强化。PCNSL侵犯硬脑膜者少见[6]，本组5例累及了硬脑膜，影像学呈脑膜瘤样改变。在临床上还有一类特殊表现的中枢神经系统淋巴瘤类型即大脑淋巴瘤病，影像学表现为斑片状脑白质病变，初期MRI可没有强化，后期往往出现团块信号并呈明显肿块样强化。本组病例中有2例发病时MRI平扫为弥散的多发斑片状稍长T2信号白质病变，MRI增强扫描未见明确强化，穿刺活检病理证实为淋巴瘤，与文献报道相符合[9]。淋巴瘤可直接浸润颅神经及脊神经[10]，本组中尚可见神经淋巴瘤病1例，此病例弥漫性累及多组颅神经，并侵犯马尾神经，影像学可见到颅神经及马尾神经弥漫性增粗、强化。PCNSL中还有一种侵犯只局限发生于脑血管的特殊表现，病理上为恶性淋巴瘤血管内型，称之为血管内淋巴瘤病，肿瘤细胞通常不会向血管外生长。本研究中尚未见此类病例[11]

虽然PCNSL影像学表现大部分病灶有一定的特征性，但部分特殊类型的PCNSL与其他颅内病变在MRI表现上仍有一些重叠，常误诊为脑转移瘤、脑膜瘤、脑胶质瘤、脱髓鞘疾病、脑膜炎症及脑白质病，而发生脑室播散时常与生殖细胞瘤难以鉴别。脑实质内孤立肿块性淋巴瘤往往需要与胶质瘤、转移瘤鉴别；脑实质内多灶性淋巴瘤，往往需要与脑多发转移瘤及多中心性胶质瘤或大脑胶质瘤鉴别。脑转移瘤多有原发肿瘤病史，病灶多位于脑灰白质交界处，病灶边界常较清楚，无融合趋势，MRI信号往往不均匀，常可见出血、坏死，MRI增强扫描多为明显强化，结节状和环形强化均可见，而尖角征、握拳征、缺口征及硬环征极其少见。单灶性胶质瘤和多灶性胶质瘤的病灶内囊变、坏死及出血较淋巴瘤常见，瘤周水肿及占位效应较淋巴瘤重，而同一病例中多个病灶MRI表现特性可相似也可不同，增强扫描强化方式可呈多样，常常可见无强化区，而在淋巴瘤中无此表现。PCNSL侵犯至脑室内沿脑脊液播散时病灶位于脑室内或蛛网膜下腔容易误诊为转移瘤或生殖细胞瘤并脑室系统播散。除MRI检查外，头颅CT也有一定的诊断价值。PCNSL在CT上多呈稍高密度，且球形稍高密度更多见，增强CT扫描可见球形强化[12]。

综上所述，PCNSL MRI增强扫描具有一定的特征性表现。全面了解PCNSL的增强MRI表现有助于作出正确的判断。当病变较难诊断时可根据其好发部位、占位效应、强化程度及强化方式综合评价，与其他颅内多发病变进行鉴别，从而得出相对正确的判断，为临床选择正确的诊断时机、合适的诊治方法提供帮助。避免大剂量激素应用给病理诊断带来困难，避免不必要的开颅手术而造成不可逆的损伤。

【参考文献】

[1]Kan S.Imaging diagnosis of central nervous system malignant lymphoma[J].Brain Nerve，2014，66(8):917-926.

[2]Lolli V，Tampieri D，Melançon D，et al.Imaging in primary central nervous system lymphoma[J].Neuroradiol J，2010，23(6):680-689.

[3]胡军，李培岭，胡凯，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的磁共振成像表现[J].实用医学影像杂志，2013，14(6): 428-430.

[4]Louveau A，Smirnov I，Keyes TJ，etal.Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels [J].Nature，2015，523(7560):337-341.

[5]Jordaan MR，Prabhu SP，Silvera VM.Primary leptomeningeal central nervous system lymphoma in an immunocompetent adolescent:an unusual presentation[J].Pediatr Radiol，2010，40 Suppl 1:S141-S144.

[6]Wang S，Kim S，Chawla S，et al.Differentiation between glioblastomas，solitary brain metastases，and primary cerebral lymphomas using diffusion tensor and dynamic susceptibility contrast-enhanced MR imaging[J].AJNR Am J Neuroradiol，2011，32(3):507-514.

[7]Zacharia TT，Law M，Naidich TP，et al.Central nervous system lymphoma characterization by diffusion-weighted imaging and MR spectroscopy[J].JNeuroimaging，2008，18(4):411-417.

[8]韦向亮，庞赤宇，李皿.原发性硬脑膜恶性淋巴瘤1例[J].广西医科大学学报，2007，24(4):656.

[9]王雅杰，朴月善，卢德宏.大脑淋巴瘤病临床及病理学研究进展[J].中国现代神经疾病杂志，2012，12(5): 594-596.

[10]李红霞，李嘉姝，张福安，等.神经淋巴瘤病1例报告[J].中风与神经疾病杂志，2012，29(7):657-658.

[11]袁鲁明，马林，盛复庚，等.中枢神经系统血管内淋巴瘤病一例[J].中华放射学杂志，2004，38(10):1117-1118.

[12]刘建国，戚晓昆，姚生，等.瘤样炎性脱髓鞘病与脑胶质瘤及中枢神经系统淋巴瘤患者头颅CT的对比研究[J].中华神经科杂志，2010，43(1):14-19.

Cranial MRI findings of primary central nervous system lym phoma

ZHENG Kuihong1，2，MA Lin1，HUANGMinhua2，WANG Yaming3，XIADeyu4，WANG Zhanyu2，WU Hui5，QIXiaokun4
(1.Department of Diagnostic Radiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China；
2.Department of Radiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
3.Department of Neurosurgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
4.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
5.Department of Pathology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

[Abstract]Objective To investigate the pathological and radiological characteristics of primary central nervous system lymphoma(PCNSL)and to discuss the MRIdiagnostic value in PCNSL comprehensively for better understanding of this disease.M ethods Clinical，pathological and radiological data of150 cases of PCNSL proved by pathology of stereotactic biopsy or surgery were analyzed retrospectively.There were 77 male and 73 female cases(male∶female=1.05∶1).Patients aged from 28 to 87 years.Results All cases were diffuse large-B cell non-Hodgkin's lymphoma. Fifty-six cases had single lesion and 94 cases had multiple lesions.Lesionsmainly occurred in the supratentorial region and located in the deep whitematter and subcorticalwhitematter.Enhancement lesion was seen in 148 cases，and no enhancementwas seen in other 2 cases.Parenchymal enhancementwas observed in 93 cases，ventricular disseminated enhancement was presented in 42 cases，dural enhancement was seen in 5 cases，leptomeningeal enhancement was found in 7 cases，and nerve enhancementwas observed in 1 case.Conclusion PCNSL often prefers the elderly.Most cases have multiple lesions.The comprehensive understanding of the characteristic features of on PCNSL is very important for diagnosis，especially the contrast-enhanced MRI imaging finding.The specific features of contrastenhanced MR imaging is of great value and might help to improve the accuracy of diagnosis.

[Key words]Central nervous system；Lymphoma；Magnetic resonance imaging(MRI)；Pathology

(收稿日期:2015-12-22 本文编辑:张在文)

[通讯作者]马 林，E-mail:cjr.malin@vip.163.com

[基金项目]首都医学发展科研基金(2009-2054)

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.007

[中图分类号]R739.4

[文献标志码]B

[文章编号]2095-3097(2016)01-0026-05