浅谈电子病历管理的现状与发展

郑晓蓉

摘 要：病历长期以来都是医院管理工作中的一个重要部分，随着时代的发展，电子病历的出现，使得对于医院病历的管理提出了更高要求。本文主要分析的是电子病历管理的现状与发展问题，在具体的论述过程中首先从电子病历概述入手去分析，其次就电子病历管理现状进行了分析，最后对电子病历的管理与发展给出了合理化建议。

关键词：电子病历管理；现状；发展

病历是患者在治疗期间相关资料的记录，病历既可以在发生医患纠纷时作为重要的物证，同时也是临床上某一类疾病的总结，这对某一类疾病的统计同样发挥着重要作用。电子病历的提出改变了原有纸质病历的不足，但同时对管理也提出了更高要求。为进一步总结当前我国电子病历管理现状，笔者通过查阅资料、实地调查等多种方式对电子病历管理现状分析如下：

1 电子病历概述

电子病历又可以称之为基于计算机的病人记录或者计算机化的病案系统，具体指的就是通过电子设备完成对患者相关医疗活动的记录、保存、传输以及管理等。电子病历是相对于早期的纸质病历提出的，电子病历在记录过程中不仅包含了原有纸质病历的所有内容，同时还加入了诊断治疗阶段的相关影像视频资料等，在一定程度上使得病历更加完整[1]。

相对于纸质病历，电子病历具有以下优点：（1）电子病历涉及的内容更广更全面，将纸质病历中无法加入的影像视频等资料加入其中；（2）电子病历不会因为保存时间过长出现发霉、变质影响病历的保存管理；（3）在查找病历资料过程中可快速、方便、准确的定位到需要查找的页面，提高了工作效率，节约了时间；（4）统一化的电子病历促进了病历的标准化发展，在病历中减少了纸张的使用，节约森林资源；（5）电子病历能更方便地进行相关的数据统计工作，有利于进一步的数据分析与数据挖掘工作。虽然电子病历拥有众多优点，但是同样的也会存在缺点，比如电子病历在使用过程中的安全性方面需要更加的重视，在计算机中毒、系统瘫痪等条件下可能造成电子病历资料的丢失。

2 电子病历管理现状分析

在2011年10月，国家卫生部颁布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》在此之后，国家卫生部对采用电子病历试行的医院进行了应用水平分级，在这次电子病历应用水平分级评价过程中涉及到全国29个省，178家医疗服务结构，其中除了165家应用电子病历的医院之外，还有12家医院是没有采用电子病历的，对这些具有代表性的电子病历应用评价后，评定为6级的只有1家医院，评定为5级的也只有1所医院，评定为4级标准的有12所医院，除此之外，其他医院均还未形成统一的数据管理，在这些医院中评定为4级及4级以上的只有14所，所占比例为7.8%，也就是说当前还有部分医院没有采用电子病历，而采用电子病历的单位其实际的电子病历系统功能应用水平较低，缺乏有效地数据管理。管理水平不能达到有关要求[2]。

当前我国大部分医院已经开始了电子病历的应用，但是在电子病历的管理方面，缺乏专业的电子病历管理手段，大部分医院对于电子病历的记录还停留在基础性的WORD、EXCEl等应用水平，对于临床数据仓库CDR、文档扫描、护理系统、电子给药系统、合理用药检测、医生医嘱录入、病历全结构化等尚未完全建立，这既限制了电子病历的应用管理，同时也表现出了当前电子病历应用存在的一定的问题。

3 电子病历的管理及其发展对策

1、电子病历的管理

基于病历的重要性，电子病历在管理过程中应该：（1）设置专业的人员进行管理，这些管理人员主要负责电子病历的审查和修改工作，对于每次的修改需要做好记录工作，这样便于后期出现问题时有据可循，通过专业人士的管理，可保证电子病历的真实性、有效性以及完整性；（2）建立严格的单子病历管理制度，其中重要的就是做好电子病历的保密管理，电子病历在管理过程中需要重点加强签收、归档、复制、更改等方面的规定，根据医院的实际情况，设定不同管理人员以及相关医生对电子病历的使用权限，以此降低电子病历出现的安全问题；（3）需要调阅、复印以及打印电子病历的需要详细的做好电子病历使用记录。对于复印以及打印的份数同样的需要做好记录。进一步提高电子病历的安全性；（4）重视电子病历的备份工作，电子病历优点众多，但同时可能会因为一些意外事件造成数据的丢失，因此在电子病历管理中应重视数据备份工作。在现阶段网络高度发达的情况下，每次记录的数据可通过云盘等做好数据备份，同时进行异地存储备份，保障数据的安全性[3]。

2、电子病历的发展

计算机管理、网络技术、信息存储等技术手段的进一步发展促进了电子病历的快速发展，在电子病历概述中对电子病历相对于纸质病历的优点进行了分析，这些优点正是早期纸质病历所缺少的，因此，未来电子病历在所有医疗服务机构的使用将是大势所趋，同时在信息交流上也会逐渐的实现资源共享，通过对共享病历的统计分析掌握某一疾病在近年来的发展趋势，从而采取措施做好预防干预，保证人民的身体健康。未来的电子病历将会向全面、智能、安全的方向去发展。

3、电子病历管理与发展对策

电子病历管理和发展过程中一方面需要加强对电子病历管理人员的技能培训，通过培训，提高这些电子病历管理人员对病历信息的保护、管理以及使用水平。在培训中既要重视管理人员的技术水平，同时也要重视管理人员的综合素质。另一方面需要加强电子病历使用阶段的监督管理，电子病历可通过复制在短时间内获得较多的信息，因此在管理中需要建立有效地监督管理机构，从而保证电子病历在管理过程中的动态监督，提高电子病历的安全性。最后就是要定期的对电子病历的管理情况进行总结，在电子病历系统功能达到一定要求后可提高电子病历的等级，提升电子病历应用水平。

4 结束语

电子病历的应用解决了纸质病历中无法解决的难题，进一步完善了病历信息，在实际的医疗机构中具有重要的应用价值，但是我们应该清醒的认识到当前我国电子病历的应用处于起始阶段，应用水平也有待提高，因此在今后较长时间内应不断的完善电子病历统一数据管理，提高电子病历的应用能力等级。

参考文献

[1]张淑贞，罗永伟，王颖，等.电子病历的优势及其管理对策[J].中国煤炭工业医学杂志，2013（07）.

[2]杨瑞仙，陈雨，李皓语.电子病历建设现状调研与发展对策分析——以河南省为例[J].电脑与电信，2015（05）.

[3]王雯，洪坤明，曹倩.电子病历管理系统的研究与实现[J].数字技术与应用，2015（10）.