MRI对双侧卵巢病变的诊断价值

丁雅玲，马小敏，曹代荣，张　杰，佘德君

（福建省厦门市妇幼保健院放射科，福建厦门361003）



MRI对双侧卵巢病变的诊断价值

丁雅玲，马小敏，曹代荣，张杰，佘德君

（福建省厦门市妇幼保健院放射科，福建厦门361003）

［摘要］目的：探讨MRI对双侧卵巢病变的诊断价值。方法：以病理结果为金标准，回顾性分析41例双侧卵巢病变患者的MRI及相关临床资料。结果：41例中，浆液性囊腺癌19例，转移瘤2例，畸胎瘤2例，无性细胞瘤1例，子宫内膜样腺癌1例，子宫内膜异位症14例，化脓性炎症2例。MRI的诊断敏感度为100%，诊断准确率为70.7%。所有病灶均表现为双侧附件区占位性病变。浆液性囊腺癌呈囊实性肿块，实性部分呈不均匀明显强化，囊性部分强化不明显；转移瘤呈类圆形囊实性肿块，增强扫描后实性部分明显强化。畸胎瘤信号混杂，内见T1高信号影，T2压脂序列呈低信号，增强扫描后实性病灶可见强化。无性细胞瘤表现为腹腔至盆腔内见一巨大软组织肿块影，T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，DWI呈高信号，增强扫描后呈不均匀明显强化。子宫内膜样癌T1WI及T2WI压脂序列呈等高混杂信号，增强扫描后部分病灶可见轻度强化。子宫内膜异位症呈短T2或短T1信号，增强扫描后未见明显强化。化脓性炎症DWI呈明显高信号，可见多房环形强化。结论：MRI是双侧卵巢病变首选的检查方法。

［关键词］卵巢疾病；磁共振成像

Diagnostic value of MRI in the bilateral ovary diseases

DING Yaling，MA Xiaomin，CAO Dairong，ZHANG Jie，SHE Dejun.Department of Radiology，Maternal and Child Health Hospital of Xiamen，Xiamen，361003，China.

［Abstract］Objective：To investigate the clinical diagnostic value and imaging findings of MRI in diagnosing the bilateral ovary diseases. Methods：With the pathological results as the gold standard，MRI features and clinical data of 41 patients with bilateral ovary lesions were retrospectively analyzed. Results：All the 41 cases included serous cystadenocarcinoma（n＝19），metastatic tumor（n＝2），teratoma（n＝2），dysgerminoma（n＝1），endometrioid adenocarcinoma（n＝1），endometriosis（n＝14），abscess（n＝2）. The sensitivity of MR was 100%，the accuracy rate of MR was 70.7%. All cases were characterized by bilateral ovary lesions.Serous cystadenocarcinoma presented as mixed solid cystic mass，solid portion showed heterogeneous intense enhancement，cystic portion was not. Metastatic tumor showed class circular cystic and solid lump with obvious enhancement in solid portion.Teratoma showed mixed signal with hyperintensity on T1WI，hypointensity on FS T2WI and enhancement in solid part. Dysgerminoma presented as a huge mass in abdominal and pelvic cavity with hypointensity on T1WI，heterogeneous hyperintensity on T2WI and DWI，and heterogeneous intense enhancement. Endometrial carcinoma showed isointensity and hyperintensity on T1WI and T2WI with slightly enhancement in partial lesion. Endometriosis showed hypointensity on T2WI or hyperintensity on T1WI and no obvious enhancement. Abscesses showed markedly hyperintense on DWI and multiloculated or honeycomb enhancement. Conclusion：MRI should be the first choice method to the patients with bilateral ovary diseases.

［Key words］Ovary diseases；Magnetic resonance imaging

双侧卵巢病变较少见，国内外文献以个案报道居多。现回顾性分析41例双侧卵巢病变的MRI及相关临床资料，探讨双侧卵巢病变的MRI表现及诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2012年7月至2015年3月收治的双侧卵巢病变患者41例，年龄26～82岁，平均56.8岁。临床表现无特殊性，以腹胀、腹痛为主。所有患者均经术后病理证实，其中浆液性囊腺癌19例，卵巢转移瘤2例（均为肠道恶性肿瘤转移），畸胎瘤2例，无性细胞瘤1例，子宫内膜样腺癌1例，子宫内膜异位症14例，化脓性炎症2例。

1.2仪器与方法应用GE 1.5 T超导型MRI仪及腹部线圈。常规MRI序列包括轴位T1WI（TR/TE 620 ms/9.32 ms）、轴位压脂T2WI（TR/TE 5 300 ms/ 116 ms）、轴位DWI（TR/TE 4 200 ms/66.4 ms）（部分患者未行DWI检查）。扫描层厚5 mm，FOV 360 mm ×360 mm，矩阵512×512。患者均行增强扫描，经肘前静脉注射，非离子型对比剂Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg体质量。

1.3图像分析由2位从事影像诊断工作10年以上的高级职称医师（均对患者临床病史不知情）单独阅片，后综合出一致意见。观察内容包括：①双侧卵巢病变的形态、大小、边缘、信号、有无出血、坏死、囊变或钙化及其强化方式；②是否侵及周围组织。

2　结果

41例双侧卵巢病变MRI术前均能发现病灶，诊断敏感度为100%（41/41）；12例术前未能准确定性，诊断准确率为70.7%（29/41）。

41例双侧卵巢病变的MRI表现：19例双侧浆液性囊腺癌，其中8例术前未能准确定性为囊腺癌，无法将转移瘤完全除外，术前诊断准确率仅为57.9% （11/19）。双侧附件区见团块状囊实性占位性病变，大小不一，实性部分呈等或稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号，囊性部分呈长T1长T2信号，增强扫描后实性部分呈明显不均匀强化，囊性部分强化不明显（图1）。其中，7例可见大量腹水，7例盆腔或腹股沟区可见肿大淋巴结，6例可见腹膜转移，3例累及直肠或乙状结肠，1例肝脏及右心膈角可见结节灶，1例骶骨右侧可见稍长T1长T2异常信号，增强扫描明显强化。

2例转移瘤，均以发现盆腔包块就诊，未发现其他肿瘤病史，其中1例术前误诊为囊腺癌，另1例术前诊断准确。2例均表现为双侧附件区各见一类圆形囊实性肿块，实性部分呈稍长T2长T1信号，增强扫描实性部分明显强化（图2）。

2例畸胎瘤，术前诊断均准确。MRI表现为双侧附件区类圆形占位性病变，信号混杂，内可见长T2短T1信号影，T2压脂序列呈低信号，增强扫描后部分病灶可见强化（图3）。

1例无性细胞瘤，术前诊断不明确，仅定性为恶性肿瘤。MRI表现为腹腔至盆腔内一巨大软组织信号肿块影，呈长T2长T1信号，DWI呈高信号，增强扫描后呈不均匀明显强化，内见片状低信号影及血管流空影，其左侧可见一包裹性囊样信号影，界清（图4）。

1例子宫内膜样癌，术前误诊为卵巢囊腺癌。MRI表现为双侧附件区类圆形占位性病变，边界尚光滑，与周围组织分界清楚，T1WI呈等高混杂信号，压脂T2WI呈等高信号，增强扫描部分病灶轻度强化（图5）。

14例子宫内膜异位症，术前诊断准确率为92.9% （13/14），1例术前误诊为囊肿并出血。双侧附件区可见类圆形占位性病变，呈短T2或短T1信号，DWI呈高信号，增强扫描后未见明显强化（图6）。

2例化脓性炎症，术前诊断均准确。MRI表现为双侧附件区类圆形占位性病变，呈长T1长T2信号，DWI呈明显高信号，增强扫描后可见多房环形强化，壁光整（图7）。

3　讨论

3.1MRI诊断双侧卵巢病变的优势MRI与CT、超声相比，其软组织分辨力高，有助于病变的发现，本研究中MRI的敏感度为100%；其次一些特殊扫描序列的应用，如脂肪抑制、SWI等序列可用于鉴别病灶内脂肪、出血、钙化等成分，从而有助于病灶的定性及鉴别诊断；另外，MRI的多方位成像能更好地显示病灶。但由于双侧卵巢病变的影像学表现较为复杂，本研究中MRI的诊断准确率仅为70.7%，故实际应用中除掌握双侧卵巢各疾病的MRI表现外，仍需结合临床资料及其他检查，以提高诊断准确率。

3.2双侧卵巢病变的MRI表现

3.2.1浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌是卵巢癌最常见的类型，50%的恶性浆液性肿瘤可累及双侧［1-2］。在双侧卵巢病变中并不少见。因此，双侧发病可作为提示浆液性囊腺癌的一个征象。此外，病变的体积较大（直径＞5 cm）、囊内可见乳头状突起、增强扫描囊壁及分隔的强化、不规则沙砾样钙化、其他脏器的转移、腹水均可提示浆液性囊腺癌的可能。本组41例中，双侧卵巢浆液性囊腺癌19例（占46.3%）。

3.2.2转移瘤卵巢转移瘤的发生率虽不及肺部、肝脏、骨骼等脏器，但并不少见。本研究仅2例，可能是因为我院为保健性医院，除妇科外的其他肿瘤患者不会选择来我院就诊。肿瘤转移至卵巢主要通过血行或淋巴通道转移，而不是直接侵犯，因此，Richard等［3］认为原发肿瘤转移至同侧、对侧及双侧卵巢的概率相同，但实际上卵巢转移瘤以双侧多见［4］，转移至卵巢的原发恶性肿瘤以胃癌最多见。而在Wen等［5］的研究中，以结肠癌居多，其次为阑尾、胃癌和乳腺癌。笔者认为差异可能与地域有关。由于卵巢转移瘤与原发卵巢癌的表现类似，本研究中术前诊断准确率均不高，前者为50%，后者为57.9%，故两者鉴别存在一定难度。但有研究［2］认为，保持卵巢形态或呈卵圆形结构的病变、T2WI示肿块内有低信号，可提示转移瘤，而多房性肿块更倾向于原发卵巢肿瘤的诊断。

3.2.3畸胎瘤卵巢畸胎瘤可发生于任何年龄，但以年轻女性多见，若发生于老年则恶变多见。在Kim等［6］收集的580例畸胎瘤中，单侧发病占大多数，双侧发病仅占15.1%。多数畸胎瘤患者无症状，有症状者多表现为不明原因的腹痛，若发生突发性腹痛应考虑肿瘤蒂扭转的可能。卵巢畸胎瘤影像学表现较具特征性，本研究中2例术前均能诊断明确，其典型征象为瘤内可见脂肪或脂质信号以及钙化或骨质信号，前者表现为T1WI、T2WI均呈高信号，压脂序列呈低信号，后者表现为T1WI、T2WI均呈低信号，故诊断不难。

3.2.4卵巢子宫内膜样癌有学者［2］认为卵巢子宫内膜样癌起源于卵巢上皮包涵体，是种少见的上皮性卵巢肿瘤，仅占卵巢上皮癌的20%。目前对卵巢子宫内膜样癌的MRI表现报道不一，有学者认为多表现为实性肿块，有别于同为卵巢上皮来源的浆液性或黏液性囊腺瘤（癌）；有学者则报道以囊实性病灶居多，与笔者搜集的病例相似，但术前仍未能准确定性，可见卵巢子宫内膜癌的MRI表现并无特征性，与其他来源的肿瘤鉴别存在一定难度。若患者同时并存子宫内膜异位症和子宫内膜增生（子宫内膜癌），可提示诊断［2］。Tsili等［7］认为，卵巢的子宫内膜样癌是子宫内膜异位症恶变最常见的组织学形式。但卵巢子宫内膜样癌与子宫内膜癌并存，并不意味着后者是由前者转移所致。多数情况下，两者独立发生，只有在子宫内膜癌原发灶大于2 cm，且存在深层浸润时，才可判断肿瘤是由子宫内膜癌转移至卵巢。另外，李文华等［8］认为，MRS显示肿瘤Cho峰升高与肿瘤的恶性程度呈正相关，在一定程度上可帮助医师术前诊断。

3.2.5无性细胞瘤无性细胞瘤是一种少见的低-中度恶性生殖源性肿瘤，约占所有恶性卵巢肿瘤的3%［9］。发病年龄较轻，多发生于10～30岁，可合并原发性闭经、月经失调、生殖系统畸形。实验室检查可见人体绒毛膜促性腺激素、胎盘样碱性磷酸酶、血清乳酸脱氢酶、甲胎蛋白升高［10］。以单侧多见，双侧仅占10%～20%［9］，多为类圆形或分叶状，通常瘤体较大，长径可达10 cm以上。病理上分为单纯型和混合型。前者以实性部分为主，T2WI呈等或略高信号，T1WI呈等或略低信号，病灶内可见多发纤维血管分隔及增粗血管影，实性部分及分隔可明显强化。后者可合并内胚窦瘤、绒毛膜癌或不成熟畸胎瘤等肿瘤［9］，多表现为囊实性肿块，囊壁及分隔厚薄不均，常见腹水和淋巴结转移。本组1例MRI表现与文献部分类似，但由于诊断医师认识不足，故术前未能准确定性。

3.2.6子宫内膜异位症子宫内膜异位症最常累及卵巢［11］。临床表现为长期而广泛的盆腔疼痛、痛经、排尿困难、不孕等症状。目前，对子宫内膜异位症最好的影像学检查手段为超声和MRI。但MRI能更好地显示盆腔深部的解剖结构、病变的形态、位置和累及范围［11］。MRI常表现为由亚急性出血的正铁血红蛋白或蛋白凝聚效应引起的短T1信号，而T2WI上信号低于正常囊液，故诊断不难，本研究中该病的诊断准确率达92.9%。

3.2.7卵巢炎性病变盆腔炎性病变多发生在年轻女性，少数发生于绝经后女性［12］。大部分卵巢炎性病变起自厌氧菌和需氧菌混合的上行性感染［13-14］。Rakheja等［14］认为只有50%的患者表现为发热、畏冷，约1/4的患者血象正常，因此不能忽视那些临床表现不典型的卵巢脓肿患者。国外有学者报道［15］，双侧卵巢脓肿的发病率仅占27%，本研究中双侧脓肿2例（4.87%），可见该病并不多见。MRI多表现为多房厚壁囊性或囊实性肿块，前者囊壁及分隔厚度均匀，可明显强化；后者实性部分可明显强化，囊性部分不强化，并可见管状或腊肠状扩张的输卵管。囊内可见气体影为脓肿的典型表现，但此征象并不多见。同时，炎症也可向周边发展引起子宫骶骨韧带增厚、骶前脂肪间隙及邻近肠管间隙的模糊及水肿、肾盂积水等继发改变。本研究中2例均表现为多房囊性肿块，囊壁明显强化，故诊断明确。

总之，双侧卵巢病变较单侧少见，术前诊断有一定的难度，但掌握其MRI信号改变、强化特点及累及范围等特征，并结合患者年龄、临床表现及其他辅助检查，有助于提高术前诊断准确率。MRI还能更清楚地显示病变范围，客观评估盆腔炎症患者对抗生素治疗是否有效，以及恶性肿瘤患者的术后疗效。因此，MRI是双侧卵巢病变的首选检查方法。

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图1　女，42岁，双侧卵巢高级别浆液性囊腺癌，伴坏死　图1a，1b分别为压脂T2WI、冠状T1WI增强扫描。双侧附件区各见一团块状囊实性病灶，T2WI上实性部分呈稍高信号，囊性部分呈高信号（白箭），增强扫描后实性部分呈不均匀强化，内见斑片状低信号影，囊性部分强化不明显（白箭）　图2　女，53岁，双侧卵巢恶性上皮性肿瘤，结合免疫组化染色结果，考虑为转移性腺癌，肠源性可能。冠状位T1WI增强扫描示双侧附件区各见一类圆形囊实性肿块，实性部分明显强化（白箭）图3　女，45岁，双侧畸胎瘤　图3　a，3b分别为T1WI、压脂T2WI。双侧附件区各见一类圆形肿块影，大部分呈短T1信号，压脂T2WI呈明显低信号（白箭），左侧病灶内见少许短T2长T1信号　图4　女，21岁，无性细胞瘤　图4　a，4b分别为压脂T2WI、冠状T1WI增强扫描。腹腔至盆腔内可见一巨大软组织信号肿块影，呈长T2信号，呈不均匀明显强化，内见片状低信号影及血管流空影，其左侧可见一包裹性囊样信号影，界清（白箭）图5　女，34岁，双侧卵巢中分化子宫内膜样腺癌伴广泛鳞状上皮分化，并多灶性坏死　图5　a，5b分别为轴位压脂T2WI及冠状T1WI增强扫描。双侧附件区各见一类圆形囊实性病灶，囊性部分呈长T2信号，实性部分呈稍长T2信号（白箭），增强扫描实性部分病灶可见轻度强化（白箭）图6　女，37岁，子宫内膜异位症（白箭）。T1WI示双侧附件区各见团块状异常信号影，内见短T1信号　图7　女，40岁，双侧附件脓肿。T1WI增强扫描示双侧附件区分别见一环形、多房强化团块状影，内壁光整（白箭）

收稿日期（2015-06-23）

［通信作者］马小敏，E-mail：mxmzhy@126.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.007