抗中性粒细胞胞浆抗体在系统性红斑狼疮中的研究进展

赵凌杰，张群英，蔡　辉

(南京军区南区总医院中西医结合科，江苏 南京　210002)

抗中性粒细胞胞浆抗体在系统性红斑狼疮中的研究进展

赵凌杰，张群英，蔡辉

(南京军区南区总医院中西医结合科，江苏 南京210002)

摘要：抗中性粒细胞胞浆抗体(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies，ANCA)是一种针对单核细胞及中性粒细胞的胞浆中溶酶体酶发生反应的自身抗体。大量临床及实验证据显示ANCA不仅是ANCA相关的系统性血管炎的血清学标志，也在血管及组织损伤中起核心作用。系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是多系统受累的自身免疫性疾病，其最特征性的损害之一是血管损伤。本文主要将近年来有关ANCA在SLE血管炎方面的研究作一详细阐述，以期为后续的临床研究提供理论依据。

关键词：红斑狼疮,系统性;抗体, 抗中性白细胞胞质;抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎;综述

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种多系统受累的自身免疫性疾病，最具特征性的损害之一是血管损伤[1]。其临床表现除了紫癜、面部红斑、结节红斑、狼疮性冻疮、雷诺现象、网状青斑等外周皮肤受累表现外，还常常有呼吸、消化、神经、心血管等全身多个系统的损害。近年来随着人们对免疫系统的深入认识和了解，越来越多的研究发现：SLE的发病与患者血清中含有大量自身抗体有着密不可分的关系，其中，抗中性粒细胞胞浆抗体(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies，ANCA)是一种针对单核细胞及中性粒细胞胞浆中溶酶体酶发生反应的自身抗体，可不同程度的在SLE患者的外周血中检测到[2-3]，并在系统性血管炎(systemic vasculitis，SV)的发病及进展中起着举足轻重的作用。根据2012年“Chapel Hill会议(CHCC)的血管炎修正标准”，将继发于SLE且与其病因相关的血管炎统称为系统性红斑狼疮性血管炎[4]。临床上SLE患者血管病变表现多样，根据累及脏器的部位可分为皮肤血管炎和内脏血管炎，可发生于SLE病程的任何阶段，个别患者以血管病变为首发症状。本文将ANCA在SLE中的作用与最新研究进展作一综述，以期为临床的诊断及治疗作出指导。

1ANCA的成分

ANCA是以中性粒细胞胞浆和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，该抗体是诊断原发性血管炎的标志性抗体[5]。根据间接免疫荧光法检测出的成分在显微镜下荧光分布的不同，可将中性粒细胞噬天青颗粒分为胞浆型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)。目前，已被证实为ANCA靶抗原的中性粒细胞胞浆成分有十余种，其中c-ANCA型靶抗原主要是蛋白酶3(proteinase-3，PR3)，p-ANCA型靶抗原主要是髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、弹性蛋白酶、溶菌酶蛋白等。研究发现，当具有抗原性的原始颗粒即ANCA与溶酶体在中性粒细胞胞浆中反应后引起的细胞因子释放发生在血管内皮细胞表面时，趋化作用使得大量活化的中性粒细胞聚集于血管壁，随后激活血管内皮细胞，参与细胞免疫反应以及干扰体液免疫，进而引起血管损伤，产生各种血管炎症状[6]。

2ANCA与SLE

SLE的血管损害包括不同大小及类型的血管，临床表现与其它一些疾病的血管炎损害相似，包括紫癜(通常在下肢)、瘀点、丘疹、面部红斑、结节红斑、网状青斑、雷诺现象、皮肤坏死、浅表性溃疡或荨麻疹样皮损等。组织学形式主要包括轻微炎症性血栓性血管病、淋巴细胞血栓性血管病、嗜中性血管炎反应、结节性多动脉炎等。

SLE患者发现有血管炎表现的病例十分常见，其发病与ANCA可能有密切关系。Galeazzi等[7]在欧洲进行的大样本多中心研究中纳入了566例SLE患者发现，间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence，IIF)检测狼疮患者ANCA阳性表达率为16.4%，ELISA检测乳铁蛋白14.3%，溶菌酶4.6%，髓过氧化物酶9.3%，蛋白酶1.7%，结果虽提示ANCA与浆膜炎、网状青斑、血栓性静脉炎、关节炎相关(P≤0.05)，抗乳铁蛋白抗体与浆膜炎、网状青斑相关(P≤0.05)，但多变量分析显示上述结果与其他自身免疫性抗体如抗心磷脂抗体、抗SSA抗体有更密切的相关性。Molnár等[8]为研究ANCA在SLE患者中的阳性率，纳入41例SLE患者和15例SV患者，同时将12例健康者设为对照组，结果发现SLE患者的ANCA阳性率明显低于SV患者，其中ANCA的阳性率达24.39%；进一步ANCA荧光模型检测中发现，大多数为pANCA，而cANCA检出率较低，非典型ANCA模式更是稀有[9]。

为探索ANCA在新诊断SLE患者中的作用，Pan等[10]纳入60例新确诊为SLE患者，并以28例狼疮肾炎患者作为研究对象，60例健康者为对照组，利用ELISA法检测血清ANCA水平，结果发现：有20例(30%)SLE血清中ANCA呈阳性，明显高于对照组，且有肾脏损害患者的ANCA阳性率明显高于ANCA阴性患者；与ANCA阴性患者比较，ANCA阳性患者神经系统损害、肌炎、肾炎、浆膜炎的发生率更高，血清丙球蛋白、抗ds-DNA抗体和抗Sm抗体的阳性率更高，而免疫球蛋白G、血沉的升高以及补体3、4的下降更明显。表明血清ANCA的检测可作为区分患者是否会出现肾脏损害的依据，且有可能与SLE的活动性可能有一定关系。

牛素平等[11]收集了138例SLE住院病例的临床和实验室资料，IIF法检测ANCA在SLE中的阳性率是15.2%，其中pANCA阳性14.5%，cANCA阳性0.7%；ANCA确证实验中显示MPO阳性者仅占pANCA的45%，PR3阳性仅占cANCA的0.7%，提示不典型ANCA在SLE患者中占重要比例，而血管炎患者中MPO及PR3为主要分型，表明ANCA在SLE与ANCA相关性小血管炎中作用机制不同。进一步研究发现：SLE患者皮肤血管炎病变(包括面部红斑、结节红斑、雷诺现象、网状青斑、紫癜)发生率为78.3%，肺间质病变(包括肺间质纤维化及出血性肺泡炎)发生率约6.5%，肾脏病变(血尿及蛋白尿)发生率64.5%，ANCA阳性及ANCA阴性组SLE患者血管炎表现，包括皮肤血管炎(P=0.442)、肺间质病变(P=1.000)、肾脏病变(P=0.471)差异无统计学意义。另外，对所有SLE患者进行SLEDAI评分，ANCA阳性组及ANCA阴性组SLE活动性差异无统计学意义(P=0.879)。说明采用IIF法检测ANCA的结果与SLE血管炎表现及病情活动无明显相关性。

罗婷等[12]研究认为SLE中ANCA的靶抗原主要是组蛋白酶G和乳铁蛋白，并且活动期组蛋白酶G和乳铁蛋白的阳性率明显高于稳定期，提示抗组蛋白酶G和乳铁蛋白自身抗体可能与SLE的病情活动有关。

3ANCA与系统性红斑狼疮性血管炎的皮肤表现

SLE继发的皮肤血管炎(Cutaneous Vasculitis，CV)临床上症状较轻者可出现皮肤红斑、面部红斑、结节红斑、狼性性冻疮、雷诺现象、网状青斑、紫癜等血管炎表现，症状严重者则可出现肢端坏死，其中荨麻疹在皮肤病中更是常见。而在组织病理上通常表现为真皮全层严重的血管炎，伴血栓形成和梗死——“狼疮性血管炎”，即血管壁上主要由免疫球蛋白和补体沉积，免疫复合物介导的纤维蛋白样变性形成的特征性的白细胞碎裂性血管炎。

李博等[13]的研究发现278例SLE患者中有103例患者有典型的皮肤血管炎表现，发生率为37%，其中84例(82%)为女性患者，19例(18%)为男性患者。而皮肤血管炎最常见的临床表现为肢端红斑，最常被累及的部位为指端及手掌，其他常被累及部位依次为下肢、上肢、躯干及面部。持续时间从不满1周至数月不等，平均3.7周。与没有皮肤血管炎的SLE患者相比，具有皮肤血管炎的SLE患者SLEDAI评分较高，雷诺现象、血液系统累及、高丙球蛋白血症发生率较高(P<0.05)。

Carlson等[14]通过组织皮肤活检发现：大部分原发性皮肤血管炎活检可见中性粒细胞浸润，直接免疫荧光可见免疫复合物沉积，部分患者间接免疫荧光可见ANCA，而大多数SLE患者出现的皮肤血管炎活检示为淋巴细胞浸润的血管炎。

4ANCA与系统性红斑狼疮性血管炎的脏器表现

SLE相关性血管炎亦可累及各个脏器，如影响到神经系统通常表现为外周神经病变，典型的为多发性单神经炎，偶有中枢神经累及如狼疮性脑病、狼疮性头痛、脑栓塞、脑出血、癫痫等；发生在肺部血管炎可致肺间质病变、肺出血、出血性肺泡炎、肺间质纤维化等并发症；累及肾脏血管炎可致血尿、异型红细胞及红细胞管型，而蛋白尿通常未达到肾病综合征范围，约半数患者可表现为急进性肾炎、肾功能不全、肾间质病变等；涉及到消化道则可能出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、消化道出血等症状；累及眼部则可能出现视网膜出血、渗出，静脉扩张、充盈，视盘水肿等异常表现，严重者甚至会导致失明。

有研究发现，约1/3的患者有胃肠道病变，主要表现为内镜下十二指肠溃疡、肠穿孔或出血。为探索SLE患者消化道症状的临床表现和相关因素，Xu等[15]通过系统性回顾177例住院的SLE患者的临床资料，包括人口统计数据、临床特征、实验室检查、干预方法以及终点事件，结果显示22%(39例)患者出现了SLE相关胃肠道血管炎，其中12例以胃肠道表现为首发症状，25例出现腹痛，22例出现恶心呕吐，12例出现腹泻，3例出现消化道出血。尽管可能会有其它原因，如肠系膜静脉血栓形成、胰腺炎、腹膜炎以及肝功能损害在SLE，但蛋白丢失性肠病以及假性肠梗阻仍是最易识别的SLE胃肠道并发症。运用多变量分析显示：雷诺现象、低补体血症以及ANCA阳性是SLE肠胃道症状发生的独立预测因子。

最近Yu等[16]的研究发现，ANCA与SLE患者的肾脏受损密切相关，且ANCA阳性可提示狼疮血管炎的发生且病情处于活动期。而Tang等[17]的研究表明迟发性(50岁以上发病)狼疮肾炎患者中ANCA、SSA抗体的阳性率明显高于早发患者，且迟发患者病情更严重，提示ANCA阳性可能与狼疮肾炎患者的病情严重程度相关。为探索ANCA与狼疮肾炎其他自身抗体以及与无肾炎的SLE之间的联系，临床表现特点与自身抗体的相关性，Pradhan等[18]的研究纳入41例狼疮肾炎和18例无肾炎的SLE患者，发现在SLE患者中ANCA阳性表达率为37.3%，其中以pANCA为主，与无肾炎的SLE相比，有狼疮肾炎患者的ANCA阳性率更高，进一步ANCA确证实验显示MPO阳性者仅占pANCA的54.5%，而cANCA则未有检出。同时，2例有局灶增生性肾小球肾炎与新月体肾炎患者表现为非典型“X-ANCA”，与无肾炎的SLE相比，有狼疮肾炎的患者ANCA滴度明显升高，这说明ANCA也可作为狼疮性肾炎的标志性抗体。也有研究发现，在微量免疫肾小球肾炎发病率较低的人群(<50%)中，ANCA的阳性率为80%，但假阳性率达16%，提示不能仅凭ANCA的检测来决定临床诊断。尽管研究结果不一，均表明血清学检测、临床表现及病理诊断综合分析的重要意义。

心、肺是ANCA相关性血管炎常累及的两个重要脏器，临床上一旦出现症状，都预示着预后不良。Mavrogeni等[19]通过心血管核磁共振通过发现：SLE患者心脏受累的主要表现为心包炎、弥漫性心内膜下血管炎、心肌梗死，而与ANCA阳性的嗜酸性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrome，CSS)患者比较，ANCA阴性患者更易出现心脏损害。研究发现，大约10%的患者会出现大量肺出血，其死亡率是50%。弥漫性肺泡出血(Diffuse alveolar hemorrhage，DAH)是SLE患者一种罕见而严重的并发症，Isono等[20]报道了一例74岁以DAH为首发症状的女性SLE患者，发现该SLE患者继发的弥漫性肺泡出血、肺出血与MPO-ANCA密切相关。而弥漫性肺泡出血、肺出血一旦发生，除了血浆置换外，糖皮质激素、免疫抑制剂特别是环磷酰胺就成为主要治疗药物[21]。眼部病变是SLE器官受累的表现之一，主要包括眼睑皮肤受累、干燥性角结膜炎、视网膜血管病变和视神经病变等。虽然眼部病变未纳入美国风湿病学会推荐的2000年SLE分类诊断标准，但视网膜病变近年来越来越受到国内外学者的重视。有研究发现，SLE会影响眼球的各个部位，且早期SLE患者视网膜血管病变程度是否与疾病活动密切相关，观点报道不一[22-24]。而有关其发病机制，多数学者[25-26]认为SLE患者中抗磷脂抗体阳性者视网膜血管病变的发生率显著高于阴性者，并指出视网膜血管闭塞性病变的发生率增加4倍。最近Baglio[27]发现SLE脉络膜病变可作为狼疮性肾炎的间接指标。Schmidt[28]认为ANCA相关性血管炎(Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides，AAV)可单独出现眼部疾病，而积极针对ANCA的局部和系统用药，可显著减轻AAV患者器官损害和提高整体寿命。由此可见，ANCA与SLE眼部病变之间可能有某种尚未探明的紧密联系。

5小结与展望

系统性红斑狼疮继发血管炎的临床报道和研究较多，伴发ANCA阳性的报告不一。目前国内针对系统性红斑狼疮继发血管炎大型的、多中心的、前瞻性的、具有临床指导意义的相关研究仍较少，究其原因可能与不同靶抗原的ANCA在SLE中阳性率不同，针对不同靶抗原的ANCA在SLE中作用也很可能大不相同。而由于IIF法检测ANCA时，ANA阳性的SLE患者会产生干扰实验结果的判断，为了证实ANA/ANCA，ELISA检测PR3、MPO以及不同靶抗原是必不可少的。

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Research progress of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in systemic lupus erythematosus

ZHAO Ling-jie，ZHANG Qun-yan,CAI Hui

(DepartmentofIntegratedTraditionalChineseandWestemmedicine,NaijingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,nanjing21002,China)

Abstract:Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) are autoantibodies which react to lysosomal enzymes in monocytic and neutrophil kytoplasm. Clinical and experimental evidence suggests that ANCA not only are serological markers for ANCA associated systemic vasculitides, but also play a central role in blood vessel and tissue damage. Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease involving multiple systems, one of whose most characteristic damages is vascular injury. This paper summarizes recent studies on ANCA in SLE vasculitides to provide the theoretical basis for subsequent clinical researches.

Key words:Lupus Erythematosus,Systemic;Antibodies, Antineutrophil Cytoplasmic;Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis;Review

作者简介：赵凌杰,女，副主任医师，硕士生导师，研究方向：中西医结合基础与临床

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.002

(收稿日期：2015-11-11，修回日期：2016-01-15)