消化道肿瘤术后恶性肠梗阻姑息性手术27例分析

陆　震，徐阿曼，袁　笑，陈开伟，孙敏智，何俊童，吴　超

(安徽医科大学第四附属医院普外科，安徽 合肥　230022)

消化道肿瘤术后恶性肠梗阻姑息性手术27例分析

陆震，徐阿曼，袁笑，陈开伟，孙敏智，何俊童，吴超

(安徽医科大学第四附属医院普外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨消化道肿瘤术后腹腔转移所致的恶性肠梗阻行姑息性手术的原则。方法回顾性分析27例胃和结直肠癌术后腹腔转移所致恶性肠梗阻行姑息性手术的患者。结果术后获益以进半流饮食至少60 d为手术成功标准，随访60 d，20例进半流饮食或正常饮食，2例只能进流质饮食，2例发生吻合口瘘，3例手术无效，其中1例术后住院17 d死亡。结论精准选择消化道肿瘤术后腹腔转移所致恶性肠梗阻患者，制定个性化手术方案，可以缓解症状，改善患者的生存质量。

关键词：胃肠肿瘤/并发症；肠梗阻；姑息疗法；空肠回肠旁路术；胃旁路术

消化道肿瘤的术后随着疾病的进展，终末期28%的患者会出现恶性肠梗阻(Malignant bowel obstruction，MBO)[1]。临床上对于术后腹腔转移所致的MBO，缺乏有效的治疗手段。保守及对症治疗，由于长期住院和极低的生活质量，加重了患者及患者家属经济及精神负担。姑息性手术治疗是否使患者受益也一直存在着争议。因手术治疗的指征、方法选择等并无定论,临床上缺乏系统的评估体系和标准，手术选择上存在高度的经验性。现将收治的胃和结直肠癌术后腹腔转移所致的MBO行姑息性手术的患者资料进行回顾性分析，初步探讨胃和结直肠癌术后腹腔转移所致的MBO行姑息性手术的原则。

1资料与方法

1.1一般资料安徽医科大学第四附属医院普外科2008年9月至2015年10月收治的胃和结直肠癌术后腹腔转移导致的MBO行姑息性手术的患者27例，排除因局部复发可以完整切除肿瘤的肠梗阻患者，首次手术后出现恶性肠梗阻的时间3～53个月，平均20.1个月；胃癌术后15例，结直肠癌术后12例；男性21例，女性6例，年龄33～80岁，平均53.4岁；其中伴肺转移2例，术前腹腔大量腹水3例，术后出现大量腹水1例；术前特殊检查情况：单行CT检查9例， CT联合消化道碘油造影4例，CT联合肠镜检查4例，CT联合钡灌肠检查2例，CT联合消化道碘油造影和钡灌肠检查1例，PET-CT联合肠镜检查1例，单行消化道碘油造影2例，结肠镜联合消化道碘油造影1例，3例仅行腹部立卧位平片检查。23例术前明确诊断MBO，4例未明确诊断行剖腹探查术；术后10例患者进行了化疗。

1.2手术方式单纯结肠造瘘11例，单纯小肠造瘘5例，回肠乙状结肠侧侧吻合3例，回肠降结肠侧侧吻合1例，部分回结肠切除联合回肠横结肠吻合术2例，部分结肠切除吻合1例，小肠部分切除吻合+回肠乙状结肠侧侧吻合1例，小肠部分切除+升结肠造瘘1例,2例为预防肠梗阻近期复发，1例行结肠造瘘+空肠预防性造口，1例行回肠升结肠侧侧吻合+小肠预防性造瘘，准备二期开放。

2结果

术后获益以进半流食至少60 d为手术成功标准[2]，全部病例随访60 d，20例进半流饮食或正常饮食，2例只能进流质饮食， 2例术后发生严重并发症吻合口瘘，3例术后无效，其中 1例术后住院17 d死亡，2例放弃治疗。

3讨论

MBO是恶性肿瘤术后患者常见的晚期并发症之一,尤其是起源于消化道和妇科的恶性肿瘤。一旦出现MBO，临床上缺乏有效的治愈手段。虽然目前的药物治疗，可以有效缓解部分患者的临床症状。但患者长期住院，毫无生活质量可言。姑息性手术可以使患者恢复饮食，在家中康复，使后续的抗肿瘤治疗成为可能。姑息性手术是否使患者受益尚存争议，最新的系统性评价显示，手术治疗可使45%～75%患者可恢复经口进食；而手术死亡率高达6%～32%，严重并发症发生率为7%～44%，并有6%～47%患者出现再次梗阻，而平均生存时间仅为26～273 d[3]。手术无效以及高死亡率和严重并发症的发生率，导致姑息性手术的决策过程异常的困难。而Tomoko在妇科肿瘤术后出现MBO的研究中发现行姑息性手术治疗的生存期长于保守治疗的患者[2]。因此，对于术后MBO行姑息性手术手术原则的探讨存在着必要性。

3.1本组手术失败原因分析本组MBO行姑息性手术，成功率74%，严重并发症率7%，术后死亡率4%，未使所有手术患者获益。我们对失败的原因进行分析，3例术后未能进食的患者，1例术前碘油造影，发现肠管扩张不明显，肠道通而不畅，1例剖腹探查术中发现肠管不扩张，两例都是粟粒状结节腹膜、小肠及系膜广泛转移，肠系膜挛缩，合并大量腹水；1例胃癌术后3个月术前未明确MBO,剖腹探查术中行小肠部分切除吻合+回肠乙状结肠吻合术，术后出现顽固性低蛋白血症和大量腹水，术后住院17 d死亡；1例术后只能进流质饮食，术前也合并大量腹水。2例严重的并发症吻合口瘘，均行了广泛的肠切除吻合术，1例行了部分回肠+升结肠+部分横结肠切除+回肠横结肠吻合术，1例术前结肠镜发现结肠癌复发，PET-CT检查未发现腹腔转移，术中发现腹腔广泛转移小肠与腹壁癌性黏连，而被迫行小肠切除肠吻合术。有文献报道对于结肠癌腹膜转移所致的MBO,腹水量大于100 mL，可能由于癌负荷大，存在多阶段肠管狭窄，患者不能从姑息性手术中获益[4]。与我们的研究结果相似。我们认为术前MBO诊断不明确、MBO的部位和性质、对肠道动力异常情况不了解、大量腹水、顽固的低蛋白血症、以减瘤为目的的广泛切除术都是导致手术失败的原因。

3.2手术指征的选择精准选择消化道癌症患者术后MBO行姑息性手术，并使其受益，应建立一个相对合理评估体系。结合患者的术前的肿瘤病理分期，常规行腹部平片及肿瘤指标检查，以腹部CT为首选的影像学检查，但由于肿瘤术后复发和腹腔内转移导致的MBO往往既有机械性原因同时伴有肠道动力异常，还可能合并肿瘤及治疗所致的纤维化，以及可能存在多部位的狭窄或多阶段梗阻，而且CT对于小于0.5 cm的腹膜、盆底、小肠系膜和小肠壁转移结节，低于20%的阳性率[5]。我们认为辅以碘油消化道造影是必要的，碘油造影可以动态观察梗阻或狭窄的部位、肠道的动力和扩张肠管的长度，而且碘油对非肿瘤引起的肠梗阻有治疗作用。术前有条件的患者可选择肠镜或钡灌肠检查以全面了解消化道的情况。PET-CT检查不作为常规推荐。术前明确(1)MBO以及梗阻的部位和性质,(2)肠道动力无异常,(3)有足够使用有弹性的小肠≥150 cm,(4)患者及患者家属有强烈的手术意愿,(5)ECOG评分≤3分;排除(1)腹外及腹内重要器官转移影响生命的，(2)大量腹水，(3)顽固性低蛋白血症，(4)恶液质，(5)肠动力异常；(6)基础疾病不能耐受手术，有姑息性手术的指征。

3.3手术的目的和方式的选择姑息性手术的目的是解除梗阻、缓解症状、改善患者的生活质量。以达到减瘤为目的的广泛切除术，患者不仅不能受益，反而会增加严重并发症发生率。手术应以最简单、安全且有效的方法，力求控制损伤，手术方式应根据术中探查结果做个体化选择。结肠或小肠造瘘术：本组病例中对于系膜挛缩或肿瘤广泛黏连，肠管无法提出腹腔的，无需广泛分离，可仅仅行扩张的肠壁部分造瘘术；我们的经验侧侧吻合的旁路手术是相对安全的，本组7例行侧侧吻合术，无一例发生吻合口瘘，旁路手术更能提高患者的生活质量和信心。Lefevre等[6]总结20 年放射性肠炎术后肠梗阻(CRE) 外科治疗经验亦表明侧侧吻合较端侧或端端吻合更为安全，吻合器侧侧吻合为首选。Hisato报道的姑息性手术中最多行了三个旁路手术中，而无并发症的出现[4]。为达到手术目的和预防MBO 近期复发，也可以行简单的手术联合应用。

为减少手术并发症的发生，手术的细节也值得我们重视，如手术切口的选择，我们通常行右侧中腹经腹直肌切口；为防止腹腔和切口的污染，在造瘘肠壁部位用蕈状管造瘘减压，后期拨除蕈状管开放造瘘口或经自然通道肛门进行减压。另外，合理的围手术期处理也会降低术后严重并发症发生率和死亡率。

消化道肿瘤术后腹腔转移所致MBO的患者，应精准选择行姑息性手术治疗，制定个体化手术方案，可以降低严重的并发症发生率和死亡率，能改善患者症状和提高生活质量。但对患者生存期的影响需进一步研究，同时，我们拟建立多参数量化指标，建立恶性肿瘤术后MBO姑息性手术的临床路径和精准评估系统，对于腹腔内外恶性肿瘤术后腹腔转移导致的MBO都可以借鉴。

参考文献

[1]Ripamonti C,Bruera E.Palliative management of bowel obstruction[J].Int J Cynecol Cancer,2002,21(6):135-143.

[2]Tomoko Goto,Masashi Takano,Tadashi Aoyama,et al.Outcomes of palliative bowel surgery for malignant bowel obstruction in patients with gynecological malignancy[J].Oncology Letters,2012,4(5):883-888.

[3]Paul Olson TJ,Pinkerton C,Brasel KJ,et al.Palliative surgery for malignant bowel obstruction from carcinomatosis: a systematic review[J].JAMA Surg,2014,149(4):383-392.

[4]Hisato Higashi,Haruhiko Shida,Kanako Ban,et al.Factors Affecting Successful Palliative Surgery for Malignant Bowel Obstruction due to Peritoneal Dissemination from Colorectal Cancer[J].Jpn J Clin Oncol,2003,33(7):357-359.

[5]de Bree E,Koops W,Kröger R,et al.Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiceal origin: correlation of preoperative CT with intraoperative findings and evaluation of interobserver agreement[J].J Surg Oncol,2004,86(2):64-73.

[6]Lefevre JH,Amiot A,Joly F,et al.Risk of recurrence after surgery for chronic radiation enteritis[J].Br J Surg,2011,98(12):1792-1797.

通信作者：徐阿曼，男，教授，博士生导师，研究方向：胃肠肿瘤，E-amil:xuaman166@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.040

(收稿日期：2016-02-21，修回日期：2016-04-03)